小

兒

腹

瀉

病貴州省人民醫院兒科周娟小兒腹瀉病腹瀉病（diarrhea），是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的消化道綜合征。是我國嬰幼兒最常見的疾病之一，是造成兒童營養不良、生長發育障礙甚至死亡的主要原因之一。小兒腹瀉病腹瀉分類

（一）病程分類：1.急性腹瀉病：病程在2周以內；2.遷延性腹瀉病：病程2周~2月；3.慢性腹瀉病：病程2月以上。（二）病情分類：1.輕型：無脫水，無中毒癥狀；2.中型：輕度至中度脫水或有中毒癥狀；3.重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀。（三）按病因分為：1.感染性：如輪狀病毒性腸炎、痢疾、霍亂、其他感染性腹瀉等；2.非感染性：包括食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉、其他腹瀉等。小兒腹瀉病診斷依據（一）臨床表現1.消化道癥狀（1）大便性狀改變：呈稀便、水樣便、粘液便或膿血便；（2）大便次數比平時增多；（3）惡心、嘔吐是常見的伴發癥狀，其他有腹痛、腹脹、食欲不振，嚴重者拒食等。2.全身癥狀病情嚴重者全身癥狀明顯，如發熱、嗜睡、驚厥、昏迷、神經系統、心、肝、腎等多系統功能失調。小兒腹瀉病3.水電解質及酸堿平衡紊亂（1）脫水：一般表現為體重減輕、口渴不安、皮膚彈性差、前囟和眼眶凹陷、黏膜干燥、眼淚減少、尿量減少，嚴重者可導致循環障礙。按脫水程度分為輕、中、重度。小兒腹瀉病癥狀和體征輕度脫水中度脫水重度脫水一般情況橈動脈搏動收縮壓呼吸皮膚彈性口唇前囟眼眶眼淚尿量體重損失液體丟失（ml/kg）口渴、不安、清醒正常正常正常正常濕潤正常正常有正常5%50口渴、煩躁、昏睡、易激惹慢而弱正常或稍低深、可增快稍差干凹陷凹陷有或無少尿5%-10%50-100嗜睡、萎靡不振、昏迷、四肢厥冷細數，有時觸不到低于80mmHg或測不出深而快極差，提起后展平>2秒非常干非常凹陷深凹陷無無尿或嚴重少尿>10%100-120小兒腹瀉病小兒腹瀉病小兒腹瀉病（2）代謝性酸中毒：主要表現為精神萎靡、嗜睡、呼吸深長呈嘆息狀，口唇櫻紅，嚴重者意識不清。（3）低鉀血癥：臨床表現為精神萎靡、肌張力減低、腹脹、腸蠕動減弱或消失、心音低鈍、腱反射減弱或消失等。小兒腹瀉病（4）低鈣血癥和低鎂血癥：在脫水和酸中毒糾正后可出現低鈣血癥。表現為煩躁、手足搐愵或驚厥，原有營養不良、佝僂病更易出現。少數患兒可出現低鎂血癥，表現為手足震顫、舞蹈病樣不隨意運動，易受刺激，煩躁不安，嚴重者可發生驚厥。小兒腹瀉病（二）實驗室檢查1大便常規：注意有無膿細胞、白細胞、紅細胞與吞噬細胞，還應注意有無蟲卵、寄生蟲、真菌孢子和菌絲。有時需反復幾次才有意義，有助于腹瀉的病因和病原學診斷。2大便培養：對確定腹瀉病原有重要意義。一次大便培養陽性率較低，需多次培養，新鮮標本立即培養可提高陽性檢出率。小兒腹瀉病3血生化檢查：對腹瀉較重的患兒，應及時檢查血pH、二氧化碳結合力、血鈉、血鉀、血氯等，對于診斷及治療均有重要意義。4其他檢查：血常規、腹部B超、腹部平片等。小兒腹瀉病治療（一）飲食：應繼續進食，有嚴重嘔吐者可暫時禁食4-6小時（不禁水），好轉后繼續喂食，由少到多，由稀到稠。腹瀉停止后逐漸恢復營養豐富的飲食。小兒腹瀉病（二）脫水的防治：1.預防脫水：口服補液鹽（ORS），用于預防脫水時加等量或半量水稀釋以降低張力。每次腹瀉后，2歲以下服50-100ml，2-10歲服100-200ml，大于10歲的可不限量口服。也可按40-60ml/kg，腹瀉開始即服用。小兒腹瀉病2糾正脫水（1）口服補液：適用于輕度、中度脫水者。有嚴重腹脹、休克、心腎功能不全及其他較重的并發癥以及新生兒均不宜口服補液。口服補液分兩個階段，即糾正脫水階段和維持治療階段。糾正脫水應用ORS，輕度脫水約50-80ml/kg，中度約80-100ml/kg，于8-12小時內將累積損失量補足。脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋補充繼續丟失量，隨丟隨補。小兒腹瀉病（2）靜脈補液：適用于中度以上脫水及不宜口服補液者。靜脈補液原則為：三定，即定液量、定種類、定速度，并積極糾正電解質紊亂；三先：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖，并見尿補鉀。輸用溶液的成分、量及滴注持續時間必須根據不同的脫水程度和性質決定，同時要注意個體化，結合年齡、營養狀況、自身調節功能等靈活調節。小兒腹瀉病1）定量：第一天補液量可參考下表

腹瀉脫水第1日輸液量（每日ml/kg）液體量輕度脫水中度脫水重度脫水累積損失量繼續損失量生理需要量輸液量5010-3060-8090-12060-10010-3060-80120-150100-12010-3060-80150-180小兒腹瀉病定種類：溶液中電解質溶液與非電解質溶液的比例應根據脫水性質分別選用，各型脫水的特點及補液可參考下表：若臨床判斷脫水性質有困難時，可先按等滲性脫水處理。補充繼續損失量及生理需要量可用1/5-1/4張溶液。小兒腹瀉病各型脫水的特點及補液

脫水類型血鈉（mmol/L）受影響部位主要癥狀補液張力等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水130-150>150<130細胞內外均等細胞內細胞外重者可有循環障礙神經癥狀循環障礙1/2張1/3張2/3張小兒腹瀉病臨床常用液體液體2:1等張含鈉液4:3:2液（2/3張）3:2:1液（1/2張）0.3%GNS（1/3）5%或10%葡萄糖10%氯化鈉5%碳酸氫鈉100ml6ml10ml100ml4ml6ml100ml3ml5ml100ml3ml小兒腹瀉病3）定速度：主要取決于脫水程度和繼續損失的量和速度，對嚴重脫水有明顯周圍循環障礙者應先快速擴容，以2:1等張含鈉液20ml/kg，于30-60分鐘內快速輸入。在擴容后繼續予補充累積損失量（需扣除擴容液量），一般在8-12小時內補完，約每小時8-10ml/kg。脫水糾正后，補充繼續損失量和生理需要量時速度宜減慢。于12-16小時內補完，約每小時5ml/kg。小兒腹瀉病3.糾正酸堿失衡及電解質紊亂（1）糾正酸中毒：當血氣分析pH<7.3時用堿性藥物。一般使用1.4%碳酸氫鈉糾酸。在無實驗室檢查條件時，可按5%碳酸氫鈉1ml/kg可提高CO2結合力1mmol/L。若有條件行血氣分析，按以下公式計算：5%碳酸氫鈉（ml）=（-BE）×0.5×體重（kg）。堿性藥物先用計算量的1/2，根據復查血氣結果調整。小兒腹瀉病（2）糾正低鉀血癥：血鉀低于3.5mmol/L時稱為低鉀血癥。對有尿或來院前6小時內有尿即應及時補鉀。低鉀的糾正一般按氯化鉀3-4mmol/(kg.d)或10%氯化鉀3ml/(kg.d)補充，濃度不應超過0.3%，補鉀速度不宜過快，一般補鉀4-6天，嚴重缺鉀者適當延長補鉀時間，能口服時可改為口服補充。小兒腹瀉病（3）糾正低鈣、低鎂：一般患兒無須常規服用鈣劑，對合并營養不良或佝僂病的患兒應早期給鈣。若輸液中出現抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣5-10ml，靜脈緩注，必要時重復使用。個別抽搐患兒使用鈣劑無效，應考慮低鎂血癥的可能，經血鎂測定為低鎂時，可給25%硫酸鎂，每次給0.1~0.2ml/kg，深部肌注，每天2-3次，癥狀消失后停藥。小兒腹瀉病（三）藥物治療1.控制感染（1）水樣便患者多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素，如伴有明顯全身癥狀，不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和免疫功能低下患兒應選用抗生素。小兒腹瀉病（2）黏液、膿血便患者多為侵襲性細菌感染，應根據臨床特點針對病原經驗性選用抗菌藥物，再根據大便細菌培養和藥敏試驗結果進行調整。1）呋喃唑酮（痢特靈）：每日5-7mg/kg，分3-4次口服。2）第三代頭孢菌素：該藥臨床效果好，副作用少，常用有頭孢噻肟鈉、頭孢唑肟、頭孢曲松等。3）其他抗生素：紅霉素是治療空腸彎曲菌的首選藥；隱孢子蟲腸炎口服大蒜素片；真菌性腸炎采用制霉菌素、氟康唑；偽膜性腸炎停用原來抗生素，選用甲硝唑、萬古霉素、利福平口服。小兒腹瀉病2.腸黏膜保護劑：如蒙脫石。3.微生態調節：常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞菌等。4.中醫治療：如腹部理療、穴位注射等。5.補充微量元素和維生素：如鋅、鐵、葉酸等，有助于腸黏膜的修復。小兒腹瀉病練習6月嬰兒，腹瀉20天，每日解稀水樣便10余次，精神萎靡，皮膚彈性極差，