數字化病歷管理制度第一章總則第一條目的和依據1.1本制度的訂立目的是規范我院數字化病歷管理工作，保護患者的隱私和醫院的信息安全。1.2本制度依據有關法律法規和醫院相關規定，適用于本院全部臨床科室、輔佑襄助科室和醫務人員。第二條術語定義2.1數字化病歷：指將患者病歷紙質文檔轉換為電子文件形式，并通過信息系統進行存儲和管理的病歷形式。2.2病歷信息系統：指本院使用的用于存儲、管理和傳輸病歷信息的計算機系統。第二章病歷創建和記錄第三條病歷創建3.1臨床科室在患者首次就診時應當依照規定流程創建數字化病歷，并錄入患者個人基本信息。3.2病區醫務人員在患者轉入病區后，應當及時將其病歷信息錄入病區信息系統。第四條病歷記錄4.1醫務人員在臨床工作過程中應當依照規定要求完成相關的病歷記錄。4.2病歷記錄內容應當真實、準確、完整，并遵從規定的術語和格式。第五條病歷修改和追加5.1醫務人員如需修改病歷記錄，應當依照規定的權限和流程進行操作，修改記錄應當附帶修改的原因和時間。5.2病歷的修改和追加應當及時，并在病歷中標注修改或追加的原因和時間。第三章病歷存儲和查閱第六條病歷存儲6.1病歷信息系統應當具備充分的存儲空間和可靠的備份機制，確保病歷數據的安全性和完整性。6.2病歷信息系統應當采用合理的安全掌控措施，防止未經授權的訪問和竄改。第七條病歷查閱7.1醫務人員在進行臨床工作時可通過病歷信息系統查閱患者的數字化病歷。7.2醫務人員應當依照權限和需要查閱病歷，查閱記錄會被系統記錄并留存。7.3未經患者本人或患者法定監護人同意，嚴禁醫務人員查閱其他患者的病歷。第八條病歷傳輸和共享8.1病歷信息系統可通過安全的網絡傳輸，實現各科室之間的病歷共享和溝通。8.2病歷信息傳輸過程中要采取加密技術和合法的授權機制，確保傳輸的安全性和合法性。8.3未經患者本人或患者法定監護人同意，嚴禁向未授權的醫療機構或個人傳輸患者的病歷信息。第四章病歷管理與安全保障第九條系統管理與維護9.1醫院應當確保病歷信息系統的正常運行，并定期進行系統備份和維護。9.2病歷信息系統的操作日志應當詳實記錄，并定期進行審計。第十條病歷安全保障10.1醫院應當訂立相應的病歷信息安全管理制度，并配備特地的信息安全人員負責監督和管理。10.2病歷信息系統應當采用安全可靠的登錄和認證機制，確保只有授權人員能夠訪問和操作系統。10.3醫務人員應當妥當保管個人登錄賬號和密碼，嚴禁將賬號和密碼泄露給他人。10.4醫務人員在離開工作崗位時應及時注銷登錄賬號，防止他人冒用賬號訪問病歷信息系統。第十一條違規和懲罰11.1任何醫務人員違反本制度的規定，屬于細小違規的，將受到口頭警告或書面警告等紀律處分。11.2對于嚴重違規行為，包含泄露患者隱私、竄改病歷、違規查閱等，將追究刑事責任或予以嚴厲紀律處分。第五章附則第十二條審查和修改12.1本制度由醫院內設的病歷管理辦公室負責審查和修改，并及時向全院醫務人員公布和解釋。12.2本制度經批準后執行，并隨時依據實際情況進行修訂和完善，修訂后的制度同樣需經批準后執行。第十三條生效日期13.1本制度自批準之日起生效。本制度是為了規范數字化病歷管理工作，確保患者隱私和醫院信息安全。各部門和醫務人員應嚴格遵守制度要求，確保數字化病歷的創建、記錄、存儲、查閱和共享等各個環節的安全和合規。任何違反制度的行為都將受