藥學查房學習目標：知識目標：

1、熟悉臨床藥學的概念，臨床藥師的職責與必備條件。

2、了解藥學查房的方法與技巧。

3、了解藥歷書寫的內容。能力目標：

1、具備參與藥學查房的能力。

2、具備藥歷書寫能力。

3、具備管理患者的能力。素質目標：

1、具備辨證論治的臨床治療思維。

2、具備為人民服務的精神，大醫精誠的職業素養。0102目錄藥學查房03臨床藥師藥歷書寫

藥歷（medicationhistory）是臨床藥師在為患者提供藥學服務過程中，以合理用藥為目的，采集臨床資料，通過綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整的技術檔案資料，是為患者進行個體化藥物治療的重要依據。一、藥歷的基本類型1、藥物治療藥歷：臨床藥師以藥物治療結果為線索，對患者接受藥物治療的全過程進行分析、整理、記錄形成的藥歷。2、藥師用藥干預藥歷：主要記錄用藥方案、用法用量、服藥時間和發藥數量、用藥指導、應對患者觀察的項目及藥師用藥教育和患者用藥依從性等情況。臨床藥師根據這些信息可以進行藥物治療安全性、合理性考察，評估藥物與藥物之間及藥物與疾病之間的相互聯系，對患者的用藥狀況進行綜合性評判。3、以患者主訴和相關檢查線索的藥歷：根據患者的病癥，記錄患者的主訴和相關檢查結果，作出判斷，提出建議。這個方式較為直接、省時，是當時社區藥房藥師為患者服務時可采取的藥歷記錄方式。

4、記錄藥物不良反應藥歷：這種藥歷主要對易發生不良反應的藥物進行跟蹤觀察記錄，發現患者出現不良反應后及時通報給床位醫師，并作出相應調整用藥建議。

5、藥物濃度監測藥歷：臨床藥師依據藥物監測的結果為主線對患者的用藥及調整情況進行記錄，這種藥歷內容片面，只適合實驗室專門從事治療藥物監測的藥師使用。

6、SOAP模式藥歷：

7、PH-MD-ROME模式藥歷二、藥歷的作用

1、利用藥歷了解病情和藥物療效：藥師應建立藥歷，及時掌握患者的用藥情況，觀察患者用藥反應、藥效、藥物相互作用和不良反應，提出自己的見解，發現問題并及時協助醫師解決，實現合理用藥。

2、利用藥歷進行用藥分析做好藥物咨詢工作：通過將藥歷書寫，廣查文獻，開展藥師討論會等形式，對藥歷進行藥效學、藥動學、藥物相互作用、配伍禁忌等方面的綜合分析并給予答復醫師用藥問題。另外，可將發現的疑為未見報道的不良反應情況及時記入藥歷，以便提醒醫師及時處理并進行跟蹤和上報。

3、歸檔整理了解全院用藥情況：將每年書寫的藥歷作為資料保存，作為患者治療可供查詢的依據，還可用于對全院臨床用藥情況進行回顧分析和總結，以便今后更好地指導臨床用藥。三、藥歷的內容1、藥歷首頁：包括①建立藥歷的日期、建立人及科別；②一般項目，患者姓名、年齡、性別、住院號、入院時間、出院時間；③工作單位、地址、電話等聯系方式；④身高、體重、血型、血壓、體表面積；⑤不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）。其中，年齡、身高、體重尤為關鍵，是藥師和醫師為實施個體化給藥的重要依據。2、入院記錄：指病史摘要部分，主要包括主訴、現病史、既往史、既往用藥史、家族史、伴發疾病與用藥情況、過敏史、藥物不良反應及處置史、入院診斷和出院診斷等部分。3、病程記錄，包括①初始治療方案及其分析和評價、相應的藥學監護。②藥物治療日志：治療方案修改及分析、相應的藥學監護、監護計劃的執行情況與結果等。4、出院記錄：包括完整的治療總結及經驗教訓；臨床藥師參與藥物治療工作的總結；出院帶藥及用藥指導；隨訪計劃和自行檢測的指標。三、藥歷的內容1、患者的一般情況：患者的一般情況主要包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、身高、體重、籍貫、職業、工作單位、家庭住址、聯系方式、門診號、住院號、科別、床位號、入院時間和出院時間等。三、藥歷的內容2、患者的既往史及家族史：關注患者既往病史、藥品不良反應史（特別是過敏史）、煙酒嗜好、特殊生活習慣、特殊職業工作環境等。3、現病史及用藥史：現病史及用藥史包括患者現在所患疾病的最初癥狀至就診時為止的整個發展過程，即起病原因、日期、起病狀況、癥狀、病情演變、診治經過等。其中，藥物治療經過是必不可少的，在選用藥物時應先詳細了解其入院前所用藥物的品種、劑量、療程及療效等。

5、疾病的診斷：疾病的診斷包括入院時的初步診斷、入院后結合各項相關檢查和（或）經過藥物治療后對病情進行分析所給予的修正診斷。要注意疾病名稱的完整性，分級或分期。如高血壓病Ⅱ級、支氣管哮喘急性發作期2級、慢性單純性支氣管炎（緩解期）等。

4、患者客觀癥狀：隨著病情的發展變化，應按時間順序記錄一些具體指標或結果，包括生命體征、生化指標、血藥濃度、影像學診斷等相關檢查，特別是細菌培養及藥敏試驗結果，這將為分析患者的病情、制訂和調整用藥方案，以及為合理應用抗菌藥物提供依據。

6、治療經過：治療經過內容包括用藥起止時間、藥品名稱、劑型、用法用量、給藥時間間隔、療程。臨時醫囑和長期醫囑無需分開，依照用藥順序記錄，可簡單、直觀地分析病情的變化或分析藥品發生不良反應的可能性，亦可避免遺漏藥品不良反應的收集。若長期治療方案發生變更，記錄中應給予簡單說明，如“見某月某日診斷”或發生不良反應或患者因經濟或其他原因拒絕使用等，這也是評價用藥合理性的內容之一。

7、治療藥物監測：對重點患者實施治療藥物監測，內容包括監測藥物名稱、監測結果及處理意見。如呼吸科使用氨茶堿的老年患者或使用氨茶堿合并應用某些抗生素（如克林霉素、林可霉素、部分大環內酯類、喹諾酮類）的患者，前者血漿清除率降低，后者因所用抗生素可降低氨茶堿在肝臟的清除率，可能導致潛在的藥物毒性增強，所以需要監測氨茶堿血藥濃度以及時調整用量，避免不良反應發生。

8、綜合評價：根據細菌培養、藥敏試驗及相關檢查結果、臨床治療效果，參考臨床藥物治療學、藥品說明書，從是否發生不良反應、治療情況、有無選用藥物的指征、療程、給藥劑量、藥物配伍等方面，綜合評價用藥的安全性、有效性及合理性。藥學查房學習目標：知識目標：

1、熟悉臨床藥學的概念，臨床藥師的職責與必備條件。

2、了解藥學查房的方法與技巧。

3、了解藥歷書寫的內容。能力目標：

1、具備參與藥學查房的能力。

2、具備藥歷書寫能力。

3、具備管理患者的能力。素質目標：

1、具備辨證論治的臨床治療思維。

2、具備為人民服務的精神，大醫精誠的職業素養。0102目錄藥學查房03臨床藥師藥歷書寫一、臨床藥師查房技巧選定?？疲驖u進臨床查房從細節做起藥師下臨床要關注藥物注重團隊精神利用藥學資源，及時提供藥學信息服務建立藥歷，開展臨床藥學實踐123456二、臨床藥師查房的流程準備醫療查房藥學查房查房后藥歷書寫（一）準備

1.人員準備

（1）熟悉相關業務知識：熟悉查房科室常用的藥物，掌握藥物的藥理作用、藥物相互作用、不良反應及藥代動力學等信息；熟悉醫學輔助檢查、實驗室化驗項目等各項指標的意義。

（2）查房前準備：熟悉患者的基本情況，尤其是重點監護患者如病危、病重、病情復雜及新入院患者，內容包括：現病史、既往史、用藥史、過敏史、家族史、入院診斷、實驗室檢查結果、治療方案等，尤其是患者的用藥情況。對于療效不理想或存在質疑的病例，做好記錄，待查房過程中再和臨床醫師溝通協商。

（3）著裝整潔，佩戴胸牌。2.物品準備裝有醫院信息系統（HIS）的電腦；筆記本；筆。（二）醫療查房

1、醫療交班：在每日的醫療交班中，記錄新入院患者的基本情況，記錄病情變化患者的癥狀、體征、實驗室指標等，從而掌握患者最新的病情變化資料。

2、醫療查房

①認真傾聽醫師的問診及患者主訴，仔細觀察患者查體情況。

②對于特殊人群，如肝腎功能不全、老年、兒童、孕產婦等，注意用藥品種選擇及劑量調整。

③根據查房情況，對治療方案進行綜合評估，如發現潛在的用藥安全問題及時與醫師溝通，并做好記錄。

④對于不良反應發生率高或不良反應后果嚴重的藥品，注意監護患者癥狀、體征及實驗室指標的變化，及時提醒醫師復查相關指標。

⑤對醫師或患者提出的用藥問題，及時回答，若不能準確回答，做好記錄，查閱資料后及時反饋。

⑥記錄查房過程中有病情變化或用藥醫囑變化的患者，以備藥學查房使用。（三）藥學查房

1、初次查房時應先進行自我介紹，表明自己臨床藥師的身份，并說明藥學服務的目的和意義，以便患者及其家屬了解臨床藥師工作性質和內容，獲得其配合和支持，以后查房時可不必再介紹。

2、詳細詢問患者用藥情況，結合醫療查房內容，患者的癥狀、體征、實驗室檢查指標等，評估藥物的治療效果。

3、采用通俗易懂的語言，向患者講述基本的用藥知識，回答患者疑問，減少因不清楚用藥原因而自動停藥情況的發生，以提高藥物治療效果和患者的依從性。

4、對患者進行藥品使用方面的用藥教育，包括口服液的用法用量、特殊制劑的使用方法（如吸入劑、胰島素等），藥品貯存條件等。

5、對于不良反應發生率較高或不良反應后果嚴重的藥品，告知患者使用過程中，應注意可自我觀察到的癥狀、體征，了解常規檢驗指標變化等。

6、對患者提出的用藥問題，應耐心給予解答，若不能準確回答，做好記錄，查閱資料后及時反饋。（四）查房后

1、每日及時審核醫囑，包括新醫囑以及患者病情變化時的醫囑調整。

2、記錄醫囑中藥品使用情況，并附查房所觀察到的用藥問題和建議。若有需反饋給醫師的問題，應及時與醫師溝通，并提出合理的用藥建議。

3、對于查房中不能準確回答的問題，及時查閱相關資料，并予以反饋。

4、對于查房中發現的藥物不良反應和用藥錯誤等涉及用藥安全的事件，應按相關的規定制度上報。

5、建立詳細的藥學查房記錄，查房過程，藥品咨詢內容和建議等，可采用記錄表或記錄冊等方式進行記載。

6、所有信息應建立完整的文件數據庫檔案。（五）藥歷書寫

1、對重點藥學監護患者書寫藥歷，包括特殊人群用藥、可能存在用藥問題的患者或其他需要重點藥學監護的患者。

2、藥歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。

3、藥歷書寫應使用中文和醫藥學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥品應當使用藥品通用名稱。

4、首次藥歷指患者入院后的第一次藥物治療記錄，應當在患者入院后48h內完成。

5、日常藥物治療記錄應是經常性、連續性記錄。病情有變化、藥物品種及劑量有調整時均要進行記錄。

6、手術患者要進行手術前、后的藥物治療記錄，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、術前、術后使用藥物情況[預防性使用抗菌藥物時要記錄藥品名稱（通用名稱）、劑量、溶媒、給藥時間、給藥速度、手術出血量等]、用藥應當特別注意觀察的事項等。藥學查房臨床藥師查房案例

患者趙某，男，62歲，左肺高分化鱗癌術后3個月余。患者2013年4月2日行“左上肺葉切除術”手術。2013年5月3日行TP方案(多西紫杉醇+順鉑)化療，出現呃逆、心慌、胸悶，對癥處理好轉。2013年5月26日行第二周期TP方案(順鉑分3天)化療，出現胸悶、心慌、心前區疼痛，停用d2、d3化療，冠脈CT示多支冠脈狹窄，給予擴張冠脈等處理后好轉。2013年7月6日試行多西紫杉醇單藥(減量至80％)化療，再次出現心前區疼痛。心電圖（ECG）示：心肌顯著缺血。對癥處理后緩解，為求進一步治療入院。既往史：慢性支氣管炎(1980年)，冠心病(2013年5月)。家族史：否認家族遺傳病史和傳染病史。入院診斷：①左上肺高分化鱗癌術后PT2N1M0；②冠心病、不穩定型心絞痛；③慢性支氣管炎。治療經過如下：1．化療及其輔助用藥

多西紫杉醇注射液75mg/ml，靜脈滴注，按80％量給予，第l天；托烷司瓊注射液5mg，靜脈滴注，化療前30分鐘給予；地塞米松8mg，口服，一天2次，化療前一天口服，持續3天；右丙亞胺880mg，化療前3分鐘靜脈滴注。螺內酯片2