急性硬膜下血腫個案護理光

曼病史35床袁朝陽男40歲已婚于2013.1.25入院入院前2小時從高處墜落致傷頭部及全身，來時中度昏迷，雙瞳孔直徑約5mm，對光反射均消失，首次BP140/89mmhg,P98次/分，R22次/分，T36.6,四肢肌張力高，刺痛左上肢屈曲，余肢無反應，GCS評分為5分，頭顱CT示：右側大腦半球硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血、急性腦腫脹、中線結構明顯左移，環池消失。勁椎、胸腹盆部CT示：左側肋骨骨折、左側腰椎橫突骨折。入院后立即完善相關檢查及術前準備，擬急診在氣管內麻醉下行右側擴大翼點入路硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術。病史第一次術畢患者雙瞳孔不等大，左側直徑5mm，右側直徑3.5mm，對光反射均消失，復查頭顱CT示：右側大腦半球急性硬膜下血腫清除徹底，左顳頂遲發性硬膜外血腫，立即予在氣管內麻醉下行左顳頂硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術，術后淺昏迷，雙瞳孔縮小，直徑2.5mm，光反遲鈍，帶回硬膜外、硬膜下引流管各一根均在位暢，帶回氣管插管，予吸氧，左上肢刺激定位，右上肢刺激過伸，GCS評分為7分，術后醫囑予止血、抗感染、脫水、補液、營養神經、護胃、支持等對癥治療。于1.26拔氣管插管，呼吸平穩，1.28雙瞳孔光反改變呈雙瞳孔光反均敏，醫師予拔除頭部兩根引流管，1.29予插鼻飼管予鼻飼流質，患者煩躁醫囑予鎮靜等對癥治療，1.30醫師于行氣管切開，經氣切處吸出中等量黃白色粘痰，氣道濕化持續，呼吸平穩,癢飽和度為98%左右。發熱，予控溫毯控溫。現生命體征平穩，病情穩定。概述硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發損害，發生率約為5%，占顱內血腫的40%左右。當顱腦損傷導致腦皮質動靜脈破裂或橋靜脈破裂出血，使血液集聚在硬腦膜與腦皮質之間或硬腦膜與蛛網膜之間即形成了硬膜下血腫。硬膜下血腫根據出現癥狀的時間不同分為：急性、亞急性與慢性硬膜下血腫。急性硬膜下血腫：癥狀出現在傷后3天以內，CT成像示新月形高密度區。亞急性硬膜下血腫：癥狀出現在傷后3天至3周內，CT成像示新月形高密度區。慢性硬膜下血腫：癥狀出現在傷后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）區。病因

大部分是腦外傷引起，屬復合型硬膜下血腫。小部分是原發損傷引起，屬單純性硬膜下血腫。臨床表現急性、亞急性硬膜下血腫顱內壓增高癥狀：急性者主要表現為意識障礙加深，生命體征變化突出（血壓升高、脈壓增大、體溫升高、心率及呼吸緩慢），較早出現小腦幕切跡疝征象；亞急性者往往表現為頭痛、嘔吐加劇、躁動不安及意識進行性惡化。局灶體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區，出現相應體征，如偏癱、失語、癲癇等。也可在觀察過程中出現新的體征，或原有體征加重，表明有繼發出血。術前觀察和護理要點嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔變化，警惕腦疝的發生。①生命體征：定時測量脈搏、呼吸、血壓，并注意三者變化關系，如果發現“二慢一高”現象即患者進行性血壓升高，脈搏和呼吸減慢，常提示有顱內壓增高，腦干受壓，應加以注意。低血壓者提示有復合傷，體溫高者應進行物理降溫，以減少腦耗氧量。術前觀察和護理要點②瞳孔:觀察瞳孔變化對了解顱腦損傷的病情變化有重要的臨床意義，傷后早期常因眼瞼水腫，觀察瞳孔時每使瞼結合膜外翻引起傷員反感，且影響觀察。防止辦法是用拇指尖輕壓上瞼緣再向上推送注意定時觀察瞳孔的形狀、大小及對光反應，掌握瞳孔的動態變化。如果發現瞳孔不等大，或雙側均擴大，或忽大忽小，或形狀不規則，對光反應遲鈍或消失，說明病情變化，應立即給以脫水劑，并報告醫生。但后顱凹硬膜外血腫瞳孔變化較晚，且多為雙側同時改變，此點與幕上病變不同，因此，須結合其它表現如意識變化，不能過分依賴于觀察瞳孔，此點必須注意。

術前觀察和護理要點

③意識：GCS評分(語言、睜眼、運動)是目前公認的評估意識狀態的指標，臨床易于操作，實用性強。通過動態評估GCS評分，可及時發現意識惡化。④保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢既可以保證有效的肺通氣，防止腦缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快腦血流的回流，減少腦靜脈引流的阻力，縮減顱內容物體積，達到降低顱內壓的目的。方法：徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、血液；經口、鼻腔深入吸痰，動作易輕柔，頭偏向一側；舌后墜者托起下頜，必要時應行氣管插管或氣管切開。⑤吸氧：充足的給氧可以升高血氧分壓，彌補因呼吸頻率改變造成的肺泡通氣量降低，使腦血管床的總體積減少。并做好相關護理。

術前觀察和護理要點⑥降低顱內壓的處理：抬高頭部15°-30°，利靜脈回流，建立靜脈通道，快速靜滴20％甘露醇(低血壓及活動性顱內出血者慎用)1-2劑，經利尿清除腦水腫；避免顱內壓增高的誘發因素。如有尿潴留者應立即留置導尿；躁動者應鎮靜，注意防止墜床。⑦及時行術前各項準備，爭取手術時機。常見護理問題1.舒適的改變：頭痛；2.清理呼吸道無效；3.有皮膚完整性受損的危險；4.肢體活動障礙；5.便秘；6.有感染的危險；7.營養失調；8.意識障礙；9.有受傷的危險；10.潛在并發癥--腦疝、顱內壓增高常見護理問題1.舒適的改變：頭痛；2.清理呼吸道無效；3.有皮膚完整性受損的危險；4.肢體活動障礙；5.便秘；6.有感染的危險；7.營養失調；8.意識障礙；9.有受傷的危險；10.潛在并發癥--腦疝、顱內壓增高護理措施一.舒適的改變：頭痛1囑病人絕對臥床休息，安慰病人，使其消除緊張心理，保持安靜；2耐心向病人解釋頭痛的原因，疾病的發生、發展及轉歸過程，取得病人配合；3提供安靜、舒適、光線柔和的環境，各項護理操作動作應輕柔，以免加重病人疼痛；4密切監測生命體征的動態變化，必要時記錄出入水量，發現出血或休克表現，及時通知醫師，并配合搶救；5遵醫囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑；6保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的衣物，關心病人，滿足病人的基本生活需要，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心；7認真觀察病人頭痛的性質、持續時間、發作次數、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄。護理措施二.清理呼吸道無效:與氣管分泌物增多有關病人應取側臥位，將頭偏向一側。防止嘔吐物反流造成誤吸,嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時吸出，經常翻身拍背，合并呼吸節律或深度改變時，使呼吸道內分泌物及時吸出，并及時經口鼻腔吸出痰液以確保呼吸道通暢，密切觀察病人的呼吸及血氧飽和度，必要時建立人工氣道。

護理措施三.有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關

1.定期檢查口腔粘膜有無水腫，充血，潰瘍，定時給與口腔護理；

2.定時檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發紅，有無濕疹，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保護局部皮膚，如皮膚長期受壓，更易引起受壓部組織缺血缺氧，導致壞死，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，無大小便污染。呼吸無規律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發生，如氣墊床、水墊等。護理措施四.肢體活動障礙1.保持肢體功能位，防止畸形。注意癱瘓部位的保暖,評估病人患肢的活動能力并制定護理計劃。2、將患肢置于功能位，每天進行肢體功能鍛煉，防止足下垂、爪形手等后遺癥。3、指導病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予鼓勵4、及時協助和督促病人進行功能鍛煉，根據病情在床上被動運動→床上主動活動→床邊活動→下床活動的次序進行，做到強度適中，循序漸進，持之以恒。被動運動的幅度由小到大，由大關節到小關節；按摩應以輕柔緩慢的手法進行。5、教會病人家屬協助進行鍛煉的方法。6、活動時需有人陪護，防止受傷。7、配合針灸、理療等，促進肢體功能恢復。8、鼓勵病人進行生活自理活動，以適應回歸家庭和社會的需要。護理措施五.便秘：與長期臥床.腸蠕動減慢.排便反射障礙.飲食種類或成分改變有關

1、多食粗纖維膳食，增強腸蠕動以促進排便；2、用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘；3、必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高，誘發腦疝。護理措施五.便秘：與長期臥床.腸蠕動減慢.排便反射障礙.飲食種類或成分改變有關

1、多食粗纖維膳食，增強腸蠕動以促進排便；2、用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘；3、必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高，誘發腦疝。護理措施六.有感染的危險1.保持病室空氣新穎，每日透風2次，每次15—20min;2.保持口腔清潔，口腔護理bid;3.勤換衣褲，保持患者的清潔;4.操作時嚴格執行無菌操作，避免交叉感染;5.給予高蛋白，高維生素的飲食，加強機體抵抗能力;6.給患者翻身、拍背q2h;7.對留置導尿管患者，要按期更換尿管、尿袋，尿道口消毒bid，并保持尿管外整個清潔及尿管暢通。護理措施七.營養失調：低于機體需要量，與腦損傷后進食障礙及高代謝狀態等有關1、評估患者營養情況，包括毛發眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。2、飲食護理：以高維生素、高蛋白質、高纖維素、易消化的飲食為佳，少量多餐。3、保持大便通暢，防止便秘。4、在接受營養治療后，定期進行動態營養評價方法來評價病人營養狀況是否得到改善。護理措施八、意識障礙與腦損傷、顱內壓增高有關1、按時觀察患者神志、瞳孔，發現異常及時匯報醫生。密切觀察意識，肢體反應，觀察時采用相同程度的語言和痛刺激，對病人的反應作動態的分析，判斷意識狀態的變化。2、遵醫囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應。3、每小時按時測量血壓。4、躁動時適當約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。5、鼓勵家屬多與病人交流，安慰病人，保持情緒穩定。護理措施九、有受傷的危險：與病人躁動不安、癲癇發作有關1.對昏迷躁動的病人應安裝防護欄，應用約束帶，防墜床跌倒，加強看護。2、遵醫囑正確給藥，如丙戊酸鈉，苯巴比妥。3、對患者進行安慰和鼓勵，有精神癥狀者防止自傷或傷人。護理措施十、潛在并發癥--腦疝、顱內壓增高1.嚴密監測生命體征，瞳孔和意識狀態的變化，每1∽2小時/次，或遵醫囑監測并記錄；2.掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發現異常情況，及時通知醫師處理；3.急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止；4.發現腦疝前驅癥狀，及時遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達到脫水、降顱壓的作用；5.在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，必要時給予負壓抽吸痰液；6.將頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成誤吸。7.呼吸無規律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等備用工具&資料護理措施九、有受傷的危險：與病人躁動不安、癲癇發作有關1.對昏迷躁動的病人應安裝防護欄，應用約束帶，防墜床跌倒，加強看護。2、遵醫囑正確給藥，如丙戊酸鈉，苯巴比妥。3、對患者進行安慰和鼓勵，有精神癥狀者防止自傷或傷人。護理措施七.營養失調：低于機體需要量，與腦損傷后進食障礙及高代謝狀態等有關1、評估患者營養情況，包括毛發眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。2、飲食護理：以高維生素、高蛋白質、高纖維素、易消化的飲食為佳，少量多餐。3、保持大便通暢，防止便秘。4、在接受營養治療后，定期進行動態營養評價方法來評價病人營養狀況是否得到改善。病史第一次術畢患者雙瞳孔不等大，左側直徑5mm，右側直徑3.5mm，對光反射均消失，復查頭顱CT示：右側大腦半球急性硬膜下血腫清除徹底，左顳頂遲發性硬膜外血腫，立即予在氣管內麻醉下行左顳頂硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術，術后淺昏迷，雙瞳孔縮小，直徑2.5mm，光反遲鈍，帶回硬膜外、硬膜下引流管各一根均在位暢，帶回氣管插管，予吸氧，左上肢刺激定位，右上肢刺激過伸，GCS評分為7分，術后醫囑予止血、抗感染、脫水、補液、營養神經、護胃、支持等對癥治療。于1.26拔氣管插管，呼吸平穩，1.28雙瞳孔光反改變呈雙瞳孔光反均敏，醫師予拔除頭部兩根引流管，1.29予插鼻飼管予鼻飼流質，患者煩躁醫囑予鎮靜等對癥治療，1.30醫師于行氣管切開，經氣切處吸出中等量黃白色粘痰，氣道濕化持續，呼吸平穩,癢飽和度為98%左右。發熱，予控溫毯控溫。現生命體征平穩，病情穩定。病因

大部分是腦外傷引起，屬復合型硬膜下血腫。小部分是原發損傷引起，屬單純性硬膜下血腫。術前觀察和護理要點嚴密觀察生命體征、意識、