第二十章病案的管理與護理文件的書寫目錄1護理相關文件的管理2護理相關文件的書寫2熟悉：護理記錄單、病室報告書寫要求及要點，溫習體溫表繪制了解：記錄的意義、記錄的原則和管理要求。31學習目標掌握：醫囑種類，處理重點第一節護理相關文件的管理A病案：概念、重要性、作用B記錄：意義、原則C保管要求、病歷的排序一、病案管理醫院、病人的重要檔案資料教學、科研、管理、法律上的重要資料由護士負責部分記錄原始性、正確性和完整性

1.提供病人的信息資料

2.

教學與科研資料

3.

法律依據

4.

評價依據二、記錄的意義1.客觀2.真實3.準確4.及時5.完整6.規范三、記錄的原則（六大）

放摸四、管理要求整處存特

（一）住院

（二）出院

五、病歷排列順序護理病案G會診記錄H住院證及門診病案I體溫單A醫囑單B入院病歷和記入院病歷和記錄C病史及體格檢查D病程記錄E各種檢驗檢查報告單F住院病案首頁H住院護理記錄單G會診記錄H

體溫單I住院病案首頁A出院或者死亡記錄B入院病歷和記入院病歷和記錄C病史及體格檢查D病程記錄E各種檢驗檢查報告單F治療記錄單H出院**門診病歷交還病人或家屬保管考點導入1、下列關于醫療文件的重要性的說法，錯誤的是

A、提供法律依據

B、臨床工作的原始記錄

C、提供醫學統計的原始資料

D、反應醫院的醫療護理質量

E、反應病人的流動情況考點導入2、關于醫療文件的書寫要求，下列說法錯誤的是

A、可進行主觀判斷

B、記錄及時準確

C、內容簡明扼要

D、醫學術語確切

E、記錄者簽全名*略講：標識并繪制1、口溫：藍實圈:“”；腋溫：藍叉“x”;肛溫：藍空圈“○”

2、脈搏：紅實圈“●”；心率：紅空圈“○”考點導入3、護士在體溫單上繪制肛溫的符號是

A、藍色⊙

B、藍色○

C、紅色●

D、藍色X

E、藍色●醫囑單的概念、作用、內容、種類、處理特別護理記錄單的內容、記錄方法病室報告書寫要求、順序、交班內容第二節護理相關文件的書寫第二節護理相關文件的書寫

醫囑單——書面、電子概念：指醫生根據患者病情的需要擬定的治療計劃、檢查、護理措施的書面囑咐作用：

1、是醫護人員共同實施治療和護理的重要依據；2、是護士執行醫囑、完成治療的核查依據。（一）醫囑的內容1、日期2、時間3、床號4、姓名5、護理常規、隔離種類、護理級別6、飲食、體位7、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等8、各種檢查、治療、術前準備和醫生、護士簽名等。怎么樣？怎么樣？備用長期（prn）24h以上，從開寫至停止臨時（sos）12h內，必要時使用，一次性臨時24h以內，短期內執行1次st--立即執行，15分鐘內執行二、種類重點重點喲!!三、處理原則先急后緩A先臨時后長期B臨時醫囑先執行后抄寫C四、處理的方法

長期醫囑：醫生開單→簽名→護士轉抄或打印→雙人核對并簽名→護士執行→簽名臨時醫囑：醫生開單→簽名→護士執行→填時間并簽名特：需立即執行→應在15分鐘內執行；限定→轉抄至臨時治療本并寫到交班本。這是常考點哦！備用醫囑的處理

長期:醫生寫在長期醫囑單上→需要時，護士執行后→在臨時醫囑上簽名記時（供下一個班參考）

臨時：醫生寫在臨時醫囑上→12h內有效→護士執行后→簽名記時特：過期未執行自動失效→護士在該醫囑后用紅筆注明“未用”兩字這是常考點哦！醫囑的處理停止醫囑:醫生→長期醫囑單→寫停止日期、時間并簽名→護士→各種相關治療單/卡注銷該醫囑→記時并簽名。重整醫囑：當長期醫囑調整項目較多時，超過3頁，以及病人轉科、手術、分娩時需重整醫囑。醫囑的處理

注意事項:認真、細致、準確、及時、字跡清晰，不得涂改；醫囑必須經醫生簽名才有效，一般情況下不執行口頭醫囑，特殊（如手術或搶救）可執行，但是護士必須復誦一遍，雙方確定無誤后方可執行，搶救或手術結束6小時內由醫生補寫醫囑并簽名。嚴格執行查對制度，如有疑問詢問醫生，核實無誤后才執行，醫囑需每班、每日、每周查對。對需下一班執行的臨時醫囑和長期備用醫囑要口頭交班，并在交班記錄上注明。考點！知識拓展---臨床常用醫囑縮寫

qd每日一次am上午bid每日兩次pm下午tid每日三次ac飯前pc飯后qh每小時一次St立即q2h每兩小時一次DC停止、取消

qn每晚一次prn必要時(長期)qod隔日一次sos必要時(限用一次，12小時內有效)biw每周兩次hs臨睡前op口服12n中午12點gtt靜滴12mn午夜12點IV靜脈注射ID皮內注射H皮下注射IM肌肉注射

常用！考點導入4、患者女性擬行子宮肌瘤手術，術前1日8:00am醫生開醫囑安定5mgposos,該醫囑是什么醫囑，何時失效？

A、臨時備用醫囑，當日6:00pm

B、臨時醫囑，次日8:00am

C、臨時備用醫囑，當日8:00pm

D、臨時醫囑，次日10:00am

E、臨時備用醫囑,至醫生注明停止時考點導入5、術后患者需藥物止痛，護士對醫囑“哌替啶5mgimst”有疑問，此時護士應怎么做？A、憑經驗執行

B、與另一位護士核對后執行

C、詢問醫生，核實無誤后執行

D、征詢護士長意見后執行

E、自行執行，及時詢問患者藥效護理記錄單一般病人：記錄內容、書寫要求特別病人：哪些人、目的、記錄內容、方法

概念：指病人住院期間，護士對病人實施整體護理全過程的真實記錄。護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。

（一）一般病人護理記錄

1．記錄內容

病人的姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

2．書寫要求（1）一般病人入院、轉入、轉出、分娩當日應有記錄。（2）擇期手術前一日及其他手術當日應有記錄。（3）二、三級護理的病人每周定期記錄。（4）病情變化及護理措施和效果應隨時記錄。護理記錄單特別護理記錄單

哪些人：凡危重、大手術后或特殊治療需嚴密觀察病情的病人，

目的：以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

特別護理記錄單

1．記錄內容病人的生命體征、神志、瞳孔、出入液量、用藥、病情動態、各種檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。

2．書寫要求

（1）眉欄各項用藍筆填寫。

（2）白藍，夜紅。

（3）首次書寫特別護理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術者應記錄何種麻醉、手術名稱、術中概況、術后病情、傷口、引流等情況。病室報告概念書寫要求書寫順序交班內容概念

病室報告（交班記錄）是由值班護士書寫的書面交班報告。內容包括護士值班期間病室情況及病人病情動態、治療和護理情況等（一）書寫要求

1.了解病情

2.內容要全面、正確、重點突出、簡明扼要，有連續性，書寫字跡清楚，不得隨意涂改。

3.白藍，夜紅，簽全名。

4.對新入院、轉入、手術、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”，危重病人應作出特殊紅色標記“※”，或用紅筆注明“危”以示醒目。（二）書寫順序

1．用藍筆填寫眉欄各項，如病室、日期、時間、病人總數和入院、出院、轉出、轉入、手術、分娩、病危及死亡病人數等。2．先出后入：即出院、轉出、死亡者、新入院或轉入。

3．最后病室內重點護理病人：即手術、分娩、危重及有異常情況的病人。

考點！！

1．出說明離去時間，轉出病人注明轉往何院、何科，死亡病人注明搶救過程及死亡時間。2．入應報告入科時間和狀態，病人主訴和主要癥狀、體征，給予的治療、護理措施和效果，需要重點觀察項目及注意事項等。

三、交班內容三、交班內容

3．危重

應報告病人的生命體征、瞳孔、神志、病情動態、特殊的搶救治療、護理措施和效果以及注意事項等，對危重病人的病情變化要詳細記錄。

4．手術

應報告實施何種麻醉、何種手術、手術經過、清醒時間、回病室的情況，如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿，各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮痛藥的應用，需要重點觀察的項目及注意事項等。三、交班內容

5．準備手術、檢查和行特殊治療的病人

應報告將要進行的治療或檢查項目，術前用藥和準備情況及應注意事項等。

6．產

產前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產后應報告產式、產程、分娩時間、嬰兒情況、出血量、會陰切口、有無排尿和惡露情況等。

三、交班內容

7．老、小、難應報告生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。8．特：病情突然有變化的病人應詳細報告病情變化情況，采取的治療和護理措施，需要連續觀察和處理的事項。考點導入6、書寫病室交班報告時應先書寫A、危重病人

B、轉入病人

C、手術病人

D、出院病人

E、新入院病人

1相關護理文件記錄的意義和原則是？2口溫、肛溫、腋溫、脈搏的標識是？3長期、臨時、備用醫囑如何區分？特殊醫囑的處理注意事項4特別護理記錄單的書寫要求、病室報告書寫順序交班內容小結課后作業病歷討論

患者劉某，女，20歲，患者于兩天前淋雨受涼后高熱，最高達40℃，服用退燒藥后出汗多，體溫下降，但不久后又發燒，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳嗽時伴胸痛，急診收入院。查體：體溫39.5℃，脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg，兩肺底可聞及濕羅音。醫囑：吸氧3L/minst,急查血常規，胸部X片，青霉素皮試，青霉素400萬單位靜脈點滴bid。上述醫囑哪些是長期醫囑，哪些是臨時醫囑？有效期分別是多久？請根據病歷繪制該病人的體溫單。

下課咯！！每日名言

護士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心

南丁格爾

ThankYou!課外常考點1、患者，男性，52歲，肺癌晚期，訴胸部疼痛，醫囑為哌替啶50mgimprn，該醫囑為？A、長期醫囑B、臨時醫囑

C、長期備用醫囑D、臨時備用醫囑

E、口頭醫囑2、屬于長期醫囑的是？

A、地塞米松5mgivqdB、奎尼丁0.2gpoq2hx5C、B超D、安定5mgposos

E、速尿5mgimst課外常考點3、患者，女性，32歲，肺癌晚期，今早主訴昨晚夜間夢多易醒，下午醫生開出醫囑：地西泮posos。當晚患者睡眠良好，該患者醫囑未執行。值班護士應當在次日上午在該醫囑上填寫？A、用紅筆寫上“失效”

B、用藍筆寫上“失效”

C、用紅筆寫上“未用”

D、用藍筆寫上“未用”

E、用紅筆寫上“作廢”4、醫囑內容不包括？A、醫囑日期B、飲食

C、住院天數D、護理級別

E、測量生命體征的方法課外常考點5、護士在書寫日間交班報告時，首先應先寫的內容是A、5床，王三，于上午10點入院B、6床，李霞，于下午3點轉科

C、12床，張娜，于上午11點手術

D、18床，陳進，于下午4點出院

E、22床，林偉，告病重6、患者住院期間，其醫療護理文件應該保管于？出院后呢？

A、病房、病案室B、住院處、出院處C、醫務處、病案室D、護理部、出院處課外常考點7、關于特別護理記錄單的記錄方法，正確的是？A、眉欄用紅筆填寫B、日間用紅筆寫C、夜間用藍筆寫D、護理記錄單不列入病案E、總結24h出入量后記錄與體溫單上

8、護士執行醫囑時，應先執行？

A、新開的長期醫囑B、長期備用醫囑C、按時執行的臨時醫囑D、臨時醫囑

E、停止醫囑課外常考點9、急性胰腺炎伴意識模糊患者入住ICU，其特別護理記錄單的內容不包括？A、護理措施B、生命體征

C、出入液量D、神志、瞳孔

E、患者社會關系10、病室交班報告一般由誰來寫？

A、由護士長書寫B、由主班護士書寫C、由高年資護士書寫D、由年輕護士書寫

E、由實習護士書寫表21-9出院護理評估單科別內科床號15

姓名張亮性別男年齡

53歲疾病診斷急性廣泛前壁心肌梗死住院號62583人院日期

2016.11.25

出院日期

2016.12.7

住院天數

12天出院小結(護理過程與效果評價)：病人張亮，男，53歲以“急性廣泛前壁心肌梗死”于2016年11月25日2pm入院，神志清，心前區持續疼痛2小時，表情痛苦，經過入院評估，護理診斷：疼痛(胸痛)：主要是與心肌缺血、缺氧、壞死有關；潛在并發癥：心律失常；恐懼：與預感生命受到威脅有關；自理缺陷：與絕對臥床休息有關；知識缺乏：與缺乏冠心病心絞痛的預防、治療、飲食、運動等知識有關。措施：遵醫囑給予哌替啶或嗎啡鎮痛，持續心電監護，持續吸氧2～4L／min，急性期絕對臥床休息，入院2天后疼痛緩解，未發生潛在并發癥。向病人講解心肌梗死病人入院及時治療的預后情況及積極配合醫生治療的意義，告知

病人常用藥的名稱、劑量、用法及藥物的保存方法及大量吸煙、飲酒、大量脂肪餐對病情的影響。囑病人排便困難時勿用力，教會病人放松術，制定活動及恢復計劃，使病人在緩解期活動量由輕微逐漸過渡到能夠自理。