第一章護理核心制度

一、查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施，因此護士

在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執行“三查七對"，才能保證病人的安全

和護理工作的正常進行。

（1）醫囑查對制度

1.處理長期醫囑或臨時醫囑者要簽全名并記錄處理時間，執行者簽全名，若有

疑問，問清后方可執行。

2.每日查對醫囑后方可打印長期醫囑執行單。

3.醫生調整醫囑后，值班護士與時查對各種治療單，無誤后方可執行。

4.搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，

方可執行，并暫時保留用過的空安祇，經二人核對后再棄去。

5.臨時醫囑必須經2人核對方可執行，長期醫囑必須每日查對，辦公室護士

每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須

指定護士進行查對并簽名。

（二）服藥、注射、處置查對制度

1.服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查八對一注意”，有效確認患者身份后

實施操作。

三查：服藥、注射、處置前查；擺藥后查；服藥、注射、處置后查。

八對：對床號、、藥名、劑量、濃度、時間和用法、藥物有效期。

一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效與副作用，做好記錄。

2.備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標

簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。

3.擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

4.對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，

用前須反復核對，用后保留安瓶：靜脈給藥要注意藥液有無變質、沉淀、瓶

口有無松動、裂縫，袋裝液體要檢查有無滲液；用多種藥物時，要注意有無

配伍禁忌。

5.發藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應與時查清后方可執行。

6.觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能與時用藥者應與時報告醫生，根據

醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

（三）輸血查對制度

1.根據醫囑，輸血與血液制品的申請單，必須經兩人核對患者、病案號、血型、

肝功，并與患者核實后發那顧客抽血配型。

2.醫護人員到輸血科取血時與發血者雙方必須共同做好“三查八對”。

“三查”：血制品的有效期、血制品的質量以與榆血裝置是否完好。

“八對”：對病人、床號、病案號、血袋（瓶）號、血型、交叉配血試臉結

果、血制品的種類和劑量。

3.輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確

定無誤后進行輸血，并兩人簽名。

4.輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血

袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統一處理。

（四）手術病人查對制度

1.核對病人：應根據手術通知單和病歷核對病人床號、、性別、年齡、診斷、

手術名稱與部位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試臉結果與配血報告，查

對腕條、床號、住院號。把好“四關”：

1）接病人之前，與病房護士查對。

2）進入手術間之前，與巡回護士查對。

3）進入手術間之后，與麻醉醫生查對。

4）麻醉之前，與手術醫生查對。

2.查對無菌包外3M指示帶、包滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械

是否齊全、適用。

3.手術物品查對：

1）體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真■點清數目。

2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合

后，清點數目相符。

3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主為醫生。四清點時，洗手巡回護

士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。

4.手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單檢驗。同時與

時登記，查對科別、、部位、標本名稱。

5.用藥與輸血應按臨床科室的要求進行查對。

（五）供應室查對制度

1.包裝器械包時，查對物品是否完全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要

求。

2.器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。

3.發放器械與各類無菌包時，查對名稱、數量與失效期。

4,收器械與各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以與器械的質量與清潔

處理情況。

（六）飲食查對制度

1.每日查對醫囑后，以醫囑單為依據，核對病人床號、與飲食的種類。

2.治療飲食、腸營養查對品名、劑量、方法。

二、分級護理制度

醫師應根據病情決定護理等級并下達醫囑，護理人員按醫囑執行護理級別，

并在病人一覽表與病人床頭牌上作相應標記。

（一）分級護理要點

護士應當遵守臨床護理技術規和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫

師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2.正確實施治療、給藥與護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3.根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4.根據護理相關的健康指導。

（二）各級護理對象與要點

1.特級護理

適用對象：

1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2）重癥監護患者；

3）各種復雜或者大手術后的患者；

4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6）實施連續性腎臟代替治療（CRRT）,并需要嚴密監護生命體征的患者；

7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命休征的患者。

護理要點：

1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3）根據醫囑，準確測量出入量：

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理與管道護理等，實施安全措施；

5）保持患者的舒適和功能體位；

6）實施床旁交接班。

2.一級護理

適用對象：

1）病情趨向穩定的重癥患者；

2）手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者；

3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者：

4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

護理要點：

1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據患者病情，測量生命體征；

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理與管路護理等，實施安全措施；

5）提供護理相關的健康指導。

3.二級護理

適用對象：

1）病情穩定，仍需臥床的患者；

2）生活部分自理的患者。

護理要點：

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據患者病情，測量生命體征；

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5）提供護理相關的健康指導。

4.三級護理

適用對象：

1）生活完全自理且病情穩定的患者；

2）生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要點：

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據患者病情，測量生命體征：

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4）提供護理相關的健康指導。

5.護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當與時與醫師

溝通。

附：分級護理標識

為了加強分級護理管理，特制定統一標識（彩色圓形膠貼），并在一覽牌與

床頭牌醒目標識：紅色一級護理，黃包二級護理；綠色三級護理；藍武特

級護理。主班護士每日根據醫囑查對分級護理標識。

三、交接班制度

（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、與時地進行。

（二）值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告與護理記錄，整

理好各類用物和病室環境，為下一班做好必要準備工作。遇有特殊情況，應

詳細交待。接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫囑本、危重

病人護理記錄單，在接班者未清楚之前，交班者不得離開崗位。

（三）接班者如發現病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班

時發現的問題由交班者負責；交班后發現問題，則由接班者負責。

（四）各種交接班均應進行床旁、口頭與書面接班。

（五）交班種類。

1.集體交接班：

1）早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區病人情況，重點

病人交接容描述清蘢。

2）護士長布置本周、本日重點并講評上周工作，時間一般不超過15分鐘。

2.各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。

（六）交接班容

（一）交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死亡人數與病室管

理中應注意的問題。

（二）重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理完成情況；有無床瘡、各種

導管固定和引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新人、特殊檢查、治

療、輸血與情緒異常的病人重點交接并記錄。

（三）醫囑執行情況，各種檢查標本采集與各種治療處理完成情況，對尚未完

成的工作，應向接班者交代清楚。

（四）急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。

（五）交接班者共同巡查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

（七）轉科病人交接班制度

1.交班護士應告知患兒與家長，做好解釋工作，同時通知接收科室根據患兒

病情做好接收準備。

2.完善各種執行單、護理記錄，歸整病歷轉至接收科室。

3.交班科室的醫生和護士應選擇合適轉運工具共同將患兒護送至接收科室，

轉科途中加強觀察和保護。

4.如實填寫轉科交接班記錄單，交接雙方根據記錄單容，在床旁為患兒與家

長介紹接收護士，共同評估、查對患兒：

1）、診斷、住院號、轉出科室、轉入科室、轉科時間；

2）確認導管、皮膚粘膜、藥物、病人狀態等情況；

3）輸液通道：如當時未輸液，與接收護士一起檢查是否通暢。交接完畢，

雙方在轉科交接班記錄單簽字，以利責任分明。

5.交班護士協助接收科室護士安置好患兒與家長后，收拾用物可離開科室。

附一：床頭交接班流程

（一）交班與接班者按時共同到病房交接班。

（二）新入院與一般病人交接班流程：

1.交接入院時間、病人主訴、夜間病情變化與睡眠情況；

2.飲食、睡眠等一般情況；

3.專科病情交待與特殊檢查前準備工作。

（三）臥床病人交接流程：

1.飲食、睡眠等一般情況；

2.專科病情與注意問題；

3.基礎護理：

1）肺部聽診：接班者聽診肺部呼吸音、體療。

2）皮膚護理交接。

3）六潔、四無。

4）留置針情況。

5）交接完畢用快速手消液消毒雙手。

（四）當日手術患者交接流程：

交班者交待患者回病房的時間、手術概的情況、意識與生命體征、體位要求、

手術傷口輔料情況與引流情況，患者是否排尿，皮膚完整性等。

（五）次日手術患者交接流程：

術前準備是否完善，下一步需要做的工作。

（六）危重患者交接流程：

1.患者的生命體征、血氧飽和度；

2.本班病情變化與特殊治療；

3.各種管道如胃管、尿管、鼻導管是否通暢與更換時間；負壓引流是否有

負壓；引流液的量、顏色、性質、是否傾倒。

4.刀口敷料有無滲出，是否更換與疼痛情況；

5.吸氧流量與吸痰頻率，痰液性質，接班者肺部聽診體療；

6.患者的口腔是否清潔與皮膚是否完整：

7.床單位是否平整，臥位是否舒適等；

8.輸液是否通暢，輸注何種藥物，注射部位有無外滲，穿刺時間。

附二：危重病人轉科護理交接流程

（-）轉出科室工作流程

轉出通知：危重患者轉出時，護士應提前通知相關科室做好接診準備，告知

病人、年齡、診斷、病情、特殊要求與轉出時間等。

轉出前準備：

1.病情評估并記錄：意識狀態、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、

引流量等；

2.根據病情建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措施；

3.根據病情準備特出用氧氣袋、簡易呼吸器、心電監護儀等；

4.通知電梯等候；

5.將病人私人物品交其家屬，貴重物品清點簽字。

轉運：

1.將病人移至平車，不易搬動者直接用病床轉運；

2.由主管醫生與理士共同護送病人至轉入科室；

3.轉運途中密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢與氧氣供給，途中根據醫

囑靜脈用藥并呆持通路通暢。

（二）轉入科室工作流程

1.值班護士或護士長接時問清病人的、年齡、目前病情、診斷、特殊護理

與護理物品準備，如心電監護、氣管插管、呼吸機、除顫儀、微量泵等。

2.按需求做好接收病人的各項準備工作，呈備用狀態。

（三）共同交接流程——要求交接雙方共同完成，責任共擔

1.平穩搬運病人至病床上，如病情變化不易搬動者應在原轉運床上共同參

與搶救；

2.根據病情安置病人體位，需要約束時與病人家屬溝通。

3.連接心電監護儀、血氧飽和度、測量生命體征，共同觀察交接；

4.根據病情與時進行各種搶救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、應用呼

吸機等；

5.交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導尿管、鼻飼管等；

6.交接病人基礎護理容：肺部聽診、各種治療、藥品、靜脈留置針、皮膚

完整性、衛生處置、飲食狀況等；

7.交接病人、年齡、病情、診斷、手術名稱、治療與搶救經過、護理措施

與主要陽性檢查結果等；

8.填寫護理交接汜錄單，交接雙方認可后簽字；

9.交接病歷與特殊檢查資料等，清點整理物品，交接完畢。

無菌操作制度

（一）在執行無菌操作時，必須明確操作環境中的無菌區和非無菌區。

（二）執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環

境清潔。

（三）夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

（四）進行無菌操作時，凡未經消毒的手、臂，均不可直接接觸無菌物品或越

過無菌區取物。

（五）無菌物品必須呆存在無菌包或滅菌容器，不可暴露在空氣中過久，無菌

物品與非無菌物品應分別放置，無菌包一經打開即不能視為絕對無菌，應盡

早使用。凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器。

（六）無菌包應按消毒日期順序放置，并經常檢查包或容器是否過期，其中用

物是否適量。

（七）盛放消毒液的容器每周消毒2次。高壓滅菌后干保存的無菌持物鉗，一

經打開要注明日期時間，使用放置不超過4小時，無菌紗布筒打開使用后，

放置24小時后更換。

五、消毒隔離制度

（一）嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《醫院消毒技術規》與《傳染病管理

法》等法規，并達到以下要求：

1.凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。

2.凡接觸皮膚、黏膜的醫療器械的器具和物品必須達到消毒水平。

3.各種用于注射、穿刺、采血等有創性操作的醫療器具必須“一人一用一

滅菌”。

4.一次性使用的醫療器械和器具應符合國家有關規定。一次性使用的醫療

器械和器具不得重復使用，用后的一次性物品按《醫療廢物管理條例》

處理。

（二）加強醫院感染重點部門的管理.包括口腔科、手術室、供應室、重癥監

護室、新生兒病房、鏡室、血液透析室、層流室、腸道門診、發熱門診等，

并達到以下要求：

1.按照《醫院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫院感染管理有相應的

措施。

2.各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

3.護理人員能正確掌握控制醫院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方

法。

（三）護理人員嚴格執行無菌操作規程、消毒隔離制度、手衛生規，并達到以

下要求：

1.制定有無菌技術操作規程，護理人員嚴格按照規程進行。

2.消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。

3.有手衛生規并對護理人員進行培訓。凡接觸病人與操作前后均要進吁衛

生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

（四）按照規定可重復使用的醫療器材消毒或滅菌，達到以下要求：

1.建立有可重復使用的醫療器材消毒或滅菌制度、操作常規與合格的標識

目錄和可使用圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒瓶、酒精瓶、氧氣濕化

瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統一處理。

2.有醫院感染管理部門對可重復使用的醫療器械消毒或滅菌效果的定期與

不定期監測的原始資料與記錄。

3.醫療器械的消毒滅菌合格率達100%。包有化學指示卡，包外貼3M指示

帶。無菌物品專室，專桁存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經打

開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小

時。

4.對監測不合格的醫療器械有處理程序和記錄。

（五）協助醫院感染管理科進行各項監測，對監測中發現的問題與時分析、整

改、并有記錄。

（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌

操作時戴口罩、帽子；遵循“標準預防”原則，當接觸血液、體液或損傷之

皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。

（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集

中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要的各類污染物品和排泄

物，嚴格按先消毒后排放的原則進行處理。

（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病

人出院、轉科或死亡后進行終末處理。

（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區域每日濕式清掃，拖布專用，標識明

確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十）醫療廢棄物分類收集處理，感染性醫療廢棄物置黃色塑料袋，損傷性廢

棄物置硬性容器，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染

性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。M活垃圾置黑色塑料袋。

六、醫囑執行制度

（一）基本要求

1.醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循與時、準確、認真、完整的原則，

嚴格執行查對制度。

2.醫囑必須經過執業醫師簽名后才有效。一般情況下醫師不得下達口頭醫

囑，因搶救危重病人需要口頭醫囑時，執行護4必須復誦一遍，雙方確

認無誤后，方可執行，并保留安祇以便再次確認。搶救結束后，醫呼應

在6小時據實補記醫囑。

3.對有疑問的醫囑，護士須核實無誤后方可執行。

4.凡需要下一班執行的臨時醫囑要做好交接，交接清楚。

（二）長期醫囑

1.長期醫囑由執吁護士在長期醫囑執行單上填寫執行時間并簽名。

2.長期備用醫囑（PRN）:每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑容,

護士執行后在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽名，有效時間在24小時以

上。

（三）臨時醫囑

1.有效時間在24小時以，護士應在限定時間執行.對限定執行時間的臨時醫

囑，應在限定的時間執行。即刻醫囑（ST）應在醫囑開出后立即執行。護士

執行臨時醫囑后，必須在執行時間標記欄注明執行的準確時間并簽全名。

2.臨時備用醫囑（SOS）:12小時有效，護士執行后，必須填寫執行時間并簽

全名，若未執行則有當班護士，用紅筆在此項醫囑欄標注“未用”，并簽名。

藥物敏試臉結果記錄：陽性以紅筆作“+”標記，陰性以藍筆作“一”標記,

并簽名。

附：緊急情況下口頭醫囑執行流程

搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由有臨床經驗和技術水平的醫師和護士承擔，各科室

的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫務處、

護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉與法律糾紛要報告有

關部門。

（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“五固定二與時”（定物、定量、定位、

定專人保管、定時檢查）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二與

時”（與時檢查維修、與時請領報銷）。搶救物品一般不外借，以保證應急

使用。

（三）各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的

性能與使用方法。

（四）參加搶救人員應全力以赴，分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行

各項規章制度，與時、準確執行醫囑，用藥、處置正確無誤。

（五）若遇病人病情發生變化，在通知醫生的同時，護理人員應根據病情與時

測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、

配血、止血等措施。

（六）對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察

病情變化，根據病情實施特別護理，與時評價護理計劃的完成情況。

（七）對病情變化、滄救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時必

須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應與時據實補寫醫囑。藥品空

安祇須經二人核對后方可棄去。

（八）對病情變化、給救經過、各種用藥等記錄應準確、與時、完整，因給救

病人未能與時書寫記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時據實補記,

并加以注明。

（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應

與時與病人家屬聯系或通知有關部門。

（十）搶救完畢，與時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。

附：重大搶救報告程序

一、醫療機構部的報告程序

院前搶救醫務人員門急診搶救醫務人員住院患者的搶救

醫務科總值班門診部總值班醫務科總值班

緊急情況下

主管院長或帶班領導上級部門辦公室

再補報

院長

搶救報告圍:

凡涉與到災害事故、突發事件致死3人與以上或同時傷之6人與以上的搶救；知名人士

的搶救：保健對象的搶救：外箝、境外人員與其他特殊人士的搶救；大型活動的醫療救護以

與其他特殊情況的搶救。

二、醫療機構向上級部門報告程序

市衛生局辦公室

城近郊區醫療機構

區域內衛生局辦公室

三、衛生行政部門之間的報告和通報程序

遠郊縣衛生局接到報告市衛生局辦公室近郊區縣衛生局通報

四、衛生行政部門部報告程序

I-辦公室---------主管局長、有關部門

I一'—值班室---------帶班局長、主管局長

I------------緊急情況---------任何一位局領導

醫政處（科）在主管局長領導下組織協調醫療救治與時主管局長匯報情況根據情況局長匯報

注：報告時限：1.部門的報告------A接到下級報告10分鐘向上級報告

2.部門之間的報告----?接到有關報告后30分鐘向上級部門報告

3.需要書面報告的時限為6小時

八、護理文件書寫與醫療文件管理制度

（一）護理文件書寫嚴格按照衛生部＜＜病歷書寫基本規（試行）＞＞、＜＜省護理文

件書寫規（試行）》等規定執行。

（二）護理文件書寫必須有具備獨立執業資格的護理人員完成，實習、進修、

試用期護士書寫后應有帶教老師簽字。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋，促進書

寫質量持續改進。

（四）體溫單、醫囑單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單，手術護理記錄

單、健康教育記錄單歸病歷保存。

（五）病房護士長負賁醫療文件的管理，護士長不在時，由辦公護士或總帶核負

責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執行。

（六）住院期間的運，亍病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處.白天由辦

公室護士管理，中班，夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。

（七）病歷中各種表珞均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、

真頭。

（八）除涉與對患者實施醫療活動的醫務人員與醫療服務質量監控人員外，其

他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（九）患者轉科、會診或到其他科檢查治療時，由病房工作人員遞送病歷，不

得交患者或家屬攜帶。

（十）患者或公安、司法機關需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應在接到

醫務科通知后予以協助。住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病房

時，應當由病房指定專門人員負責攜帶和保管，到病案室復印。

（十一）當發生醫療事故爭議封存病歷時，病房應報告醫務科。派專人負責保管

和攜帶病歷，與患者或其他代理人一起到醫務科封存。封存的病歷由醫務科

保管。

（十二）病人出院（或死亡）后，醫護人員應按規定在24小時完善病歷，由值班

護士按規定排列順序整理病歷。病人出院時按規定對病歷中的護理容進行質

量檢查，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字。

（十三）病房應在患者出陵（或死亡）后1周將住除病歷送病案室。各病房建立

出院病歷登記本，嚴格執行院病歷交接制度，雙方查收后簽字。

（十四）任何人員不得將病歷資料提供給他人；不得擅自從病房直接復印病歷；

不準扣留病歷資料；未經許可不得將病歷帶離醫院。

（十五）嚴格執行有關的法律、法規，恪守規定，保護病人隱私。

九、護理新業務、新技術準入制度

（一）護理新業務新技術：凡是近期在國外醫學領域具有發展趨勢、在院尚未開

展和未使用的臨床護理新手段。

（二）護理新業務新技術分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將

項目分為：國家、省、市、縣、院等級。

（三）建立護理新業務新技術準入小組，根據國度法律法規和各項規章制度，制

定管理制度。

（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，護士長與科主任簽意見后報護理部，

護理部組織護理新業務新技術準入小組成員對該項目的先進性、可行性、

科學性以與實施的安全性、有效性、效益性進行科學論證，對項目做出評

估與準入決定，再報院領導小組批準。

（五）批準后的新業務新技術必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規程，告知

病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。

（六）護理新業務新技術準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段

性總結；驗收后的項目總結和論文交護理部存檔，建立新的護理常規和操

作規程。

（七）新業務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。

十、護士注冊、執業管理制度

（一）嚴格按照《護士條例》執行護士注冊執業管理。

（二）護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得從事護理工作。

（三）嚴格遵守護士執業注冊圍，嚴禁超圍執業。

（四）未取得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理：

1.護士首次注冊每年一次：

1）臨床試用期護士、普通高校應屆畢業護理本科生。

2）參加全國護士執業考試成績合格者.

3）工作，1年，工作表現好，年度考核合格者。

2.護士再注冊每五年一次：

1）從事護理工作的注冊護理人員。

2）自覺遵守《護士條例》有關規定。

3）年度考核與繼續教育學分合格者。

（六）護理部或護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執業和書

寫護理記錄

第二章護理管理工作制度

十一、護理質量管理制度

（一）有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、

監督和協調職責。

（二）制定護理質量標準、考核辦法和持續改進方案。

（三）制定年度護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以與信息反

饋、整改措施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與

科室績效掛鉤。

（四）每年定期對全,兜護理人員進行質量和安全教育。

（五）檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：

1.實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率290%。

2.實施專科護理質量標準，落實專科護理常規，對危重、大手術和疑唯病

人作為重點管理，專科護理到位。

3.危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規，危重病人護理合格率2

90%o

4.護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。

5.按照衛生部《病歷書寫基本規（試行）》和《省護理文件書寫規（試行）》，

每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率290%。

6,堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三

嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度）培訓與考核，人人達標，有考

核記錄。

7.有重點護理環節的管理、應急頸案與處理程序。

8.完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

（六）關鍵環節、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、

重癥監護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。

（七）建立與規護理塊陷管理制度，包括差錯事故與報告制度、投訴管理制度

等。

（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。

（九）建立質量可追朔機制，有年，季、月質量分析，信息反饋，整改措施、效

果評價。每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續

改進的過程中。

十二、護理安全管理制度

（一）建立健全安全管理制度、重點環節的應急預案和病人的告知制度，實施

監督、檢查、評價和整改。

（二）將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確

保病人安全.

（三）嚴格執行各項規章制度和操作規程，按時巡查病房，嚴密觀察病情變化，

杜絕差錯事故。

（四）對危害、昏迷、癱瘓、精神異常與小兒等特殊病人應加強護理，預防墜

床、跌傷發生。

（五）制定護理人員職業安全防護措施，完善防護設施，監督落實，定期總結。

（六）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。

（七）嚴格執行各項護理操作規程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院

感染的發生。

（八）嚴格執行藥品管理制度，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做

好登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“五因定二與時“。

（十）定期檢查非醫療護理不安全因素，采取相應措施。

（十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。

十三、護理缺陷管理制度

護理差錯事故登記報告制度

（一）各科室應嚴格裳記差錯事故。責任者要與時登記差錯事故的經過、原因、

后果，并寫出書面檢查。護士長定期組織分析討論會，提高認識，吸取教訓，

以利改進工作。

（二）發生差錯事故時，責任者要立即向護士長報告，護士長在24小時口頭或

報告護理部，重大差錯事故要立即報告護理部主任和科主任，其責任者應在

三天提交書面檢查材料。

（三）發生差錯事故時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由差錯事故造成

的不良后果八

（四）發生差錯事故的有關記錄、化驗與藥品、器械等應妥善保管，不得擅自

涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定研究之用。

（五）發生差錯事故的單位和個人，如不按規定報告，有意隱瞞，發現后視情

節輕重從嚴處理。

（六）為弄清事實真相，應注意聽取當事人的意見，討論時吸收本人參加，允

許本人發表意見。決定處分時，領導應做好思想工作，以達幫助教育之目的。

（七）護理部定期組織護士長分析討論差錯事故發生的原因，并提出相應的防

措施。

附一：護理差錯事故定性標準

差錯事故是影響醫療質量的重要因素，是關系到病人疾苦和生命安危的大

事，因此，護理人員必須加強責任心，認真執行各項規章制度，嚴防差錯事故的

發生。并要加強學習，與時總結經驗教訓，以保注醫療護理質量。

（一）差錯、事故的分類與評定標準根據差錯、事故發生的原因分為兩類：

由于工作責任心不強而造成的為責任差錯、事故；由于設備條件或技術水平所限

而造成的為技術差錯、事故。差錯和事故的區分主要根據其性質、后果的輕重不

同而確定。

1、事故：凡在護理工作中，由于不負責任，不遵守規章制度和技術操作規

程，作風粗暴或業務不熟悉而給病人帶來嚴重痛苦，造成殘廢或死亡等不良后果

者。

（1）事故等級分類：

一級事故：由于護理人員的過失，直接造成病人死亡者。

二級事故：促使病人死亡或造成殘廢者。

三級事故：造成輕度殘廢或嚴重痛苦者

（2）責任事故圍：

1）護理人員工作不負責任。交接班不認真，觀察病情不細致，病情變化

發現不與時，以致失去搶救機會，造成嚴重不良后果者。

2）不認真執行查對制度而打錯針，發錯藥，輸錯血液：護理不周到，

發生嚴重燙傷或|||度褥瘡，昏迷躁動病人或無陪伴的小兒墜床，造成嚴重不良后

果者.

3）對疑難問題，不請示匯報、主觀臆斷，擅自盲目處理，造成嚴重不良后

果者.

4)延誤供應搶救物資、藥品，供應未滅菌的器械、敷料、藥品，或因無菌

操作不嚴而發生感染，造成嚴重不良后果者.

5)不掌握醫療原則，濫用麻醉藥品，造成嚴重不良后果者.

6)手術室護士點錯紗布、器械，因而遺留在體腔或傷口，造成嚴重不良后

果者.

(3)技術事故圍:

凡確因設備條件所限或技術水平低或經驗不足而導致上述不良后果者。

2、差錯：凡在護理工作中因責任心不強，粗心大意，不按規章制度辦事或技

術水平低而發生差錯，對病人產生直接或間接影響，但未造成嚴重不良后果者，稱

為差錯.如：

(1)錯抄、漏抄醫囑，而影響病人治療者。

(2)錯服、多服、漏服藥(包括未服藥到口)，按給藥時間拖后或提前超過2小

時者。

(3)漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未與時觀察結果，又重做者。錯做或

漏做滴眼藥、滴鼻藥，冷、熱敷等臨床處置者。

(4)發生II度褥瘡、II度燙傷，經短期治療痊愈，未造成不良后果者。

(5)誤發或漏發各種治療飲食，對病情有一定影響者；手術病人應禁食而

未禁食，以致拖延手術時間者。

(6)各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃破多處，而影響手術與檢查

者。

(7)搶救時執行醫囑不與時，以致影響治療而未造成不良后果者。

(8)損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本或未按要求留取、與時送

驗，以致影響檢查結果者。

(9)由于手術器械、敷料等準備不全，以致延誤手術時間，但未造成不良

后果者。手術標本丟失或未與時送驗，增加病人痛苦，影響診斷者。

(10)供應室發錯器械包或包遺漏主要器械，影響檢查、治療者；發放滅菌

已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底，培養有細菌生長，但未造成嚴重后果者。

附二：護理差錯事故上報處理程序

為了認真貫徹落實《患者安全目標》建立良好的護理安全文化氛圍，深入查

找護理安全隱患，提高護理安全意識，保證護理服務質量與患者安全，要求各級

護理人員共同關注病人安全，視安全為第一要素，重視各流程、細節中的安全管

理措施實施，鼓勵護理人員積極報告威脅病人安全的不良事件，把防和控制擺在

首位。特制定主動報告護理不良事件制度。

（一）護士長有風險意識。定期檢查與隨機查找患者不安全因素，采取相應對

策以減少風險。

（二）護理人員在工作中發現的，出現的護理不良事件要與時上報護士長，以

降低風險危害。

（三）科室發生的所有與護理有關的不良事件都要如實上報。如發現隱瞞，扣

護士長的管理系數（與獎金掛鉤）。

（四）對積極、主動、與時報告的護理不良事件經積極采取補救措施后，避免

了對患者造成人身損害的，可以免除對當事人的處罰，并給予加分鼓勵。

（五）對不按規定報告，故意隱瞞，事后發現時，將按情節輕重給予加倍外罰。

（六）護理部每月忌結反饋，與時給整個系統以警示作用，讓每個成員與時分

享到典型案例的經驗教訓。

（七）護理部每月總結反饋工作中護士發現的各類風險事件，包括護理風險、

醫技、藥劑、檢驗、后勤等系統造成的風險事件等，與時與相關部門溝通改

進，避免和減少其他部門給護理工作增加的風險系數。

（八）每年開展1-2次全院性的安全護理管理先進集體和先進個人評比活動，

以保證護理服務質量和患者安全。

附：護理不良事件上報圍、容與程序

（-）不良事件上報國、容

1.護士職業安全事件：包括護士在臨床工作中出現的所有職業傷害，如針刺

傷、扭傷、摔傷、傳染病感染等。

2.病人安全事件：包括病人住院期間發生的安全事件，如墜床、跌倒、各種

導管的脫落、壓瘡；護理操作導致的病人損傷，如靜脈穿刺、靜脈輸液、

吸痰等過程中發生的病人身體的損傷；

3.醫療器械不良事件：包括一次性物品如留置針、注射器、輸液（血）器在

使用前、中期出現的所有質量問題。

4.操作程序不良事件：包括用藥過程中出現的錯、漏用藥、醫囑處理與執行

過程中的錯、漏執行醫囑等。