兒童重癥流感的臨床救治eA■

年齡≥65歲的老年人伴有以下疾病或狀況者■

慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病(高血壓除外)、

腎病、肝病、血液系統疾病

、神經系統及神經肌肉

疾病、代謝及丙分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括

應用免疫抑制劑或HIV

感染等致免疫功能低下)■

肥胖者[體重指數(body

mass

index,BMI)大

于妊娠期婦女重癥病例的高危人群年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發生嚴重并發

癥)30,BMI=

體重(kg)/

身高(m)2]■

包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓

炎、吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barresyndrome)

等■

心臟損傷■

肌炎和橫紋肌溶解■

膿毒性休克■肺炎■

神經系統損傷并發癥■

呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺■

神志改變■

反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等■

嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現■

合并肺炎■

原有基礎疾病明顯加重■出現以上情況之一者重癥病例持續高熱>3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、

血痰，或胸痛■

急性壞死性腦病■

膿毒性休克■

多臟器功能不全■

出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情

況■出現以上情況之一者危重病例■

呼吸衰竭

兒科的特殊病理改變■

喘息性支氣管炎、肺炎■

流感相關性壞死性腦病重癥病例的治療19■

積極治療原發病

防治并發癥■

進行有效的器官功能支持治療原則抗流感病毒治療1歲及以上年齡的兒童應根據體重給藥■

體重不足15kg者，予30mg

每日2次■

體重15～23kg者，予45mg

每日2次■

體重23～40kg者，予60mg

每日2次■

體重大于40kg者，予75mg

每日2次■

對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他

韋顆粒劑1.流行性感冒診療方案(2018年版)2.COMMITTEE

ON

INFECTIOUS

DISEASES.Recommendations

for

Prevention

and

Control

of

Influenza

inChildren,2018-2019.Pediatrics.2018;142(4).doi:10.1542/peds.2018-2367.奧司他韋(1)■Infants

ages

9-11

mo3.5mg/kg

perdosetwice

daily■

Term

infants

ages

0-8

mo■3

mg/kg

perdosetwicedailyApproved

by

the

FDA

for

children

as

young

as

2

wk

of

age.Given

preliminarypharmacokinetic

data

and

limited

safety

data,oseltamivir

can

be

used

to

treat

influenzain

both

term

and

preterm

infants

from

birth

because

benefits

oftherapy

are

likely

tooutweigh

possible

risks

of

treatment.COMMITTEE

ON

INFECTIOUS

DISEASES.Recommendationsfor

Prevention

and

Control

of

Influenza

inChildren,2018-2019.Pediatrics.2018;142(4).doi:10.1542/peds.2018-2367.奧司他韋(2)ECMOECCO?-RHFOProne

PositionNoninvasive

Ventilation

Neuromuscular

BlockadeHigher

PEEPLow-Moderate

PEEPLowTidalVolumeVentilationIncreasing

Severity

of

InjuryMild

ARDS

Moderate

ARDS

Severe

ARDS低氧血癥或呼吸衰竭，及時給予相應的治療措施ARDS

的治療IncreasingIntensityof

Intervention30025020015010050PaO?/FiO?個年齡除外圍生期相關性肺疾病患兒。發病時間病因明確的損害發生在7d以內。肺水腫原因胸部影像學無法完全用心衰或者液體超負荷來解釋的呼吸衰竭。胸部影像學發現與肺實質疾病一致的新發浸潤影。OI=FiO?

×Paw×100/PaO?特殊疾病紫紺型心臟病慢性肺疾病左心功能障礙符合以上關于年齡、發病時間、肺水腫原因、以及胸部影像學的標準，且急性氧合障礙不能用自身的心臟疾病來解釋。符合以上關于年齡、發病時間、肺水腫原因、胸部影像學表現為新發浸潤影，且氧合水平從患者自身基線水平有明顯下降，符合以上氧合障礙標準。符合以上關于年齡、發病時間、肺水腫原因、胸部影像學表現為新發浸潤影，氧合障礙符合以上標準且不能用左心

功能障礙來解釋。注

：PARDS:

小兒急性呼吸窘迫綜合征；P/F:

動脈血氧分壓/吸入氧濃度；S/F:

脈氧飽和度/吸入氧濃度；OI:

氧合指數；OSI:

氧飽和度指數

；CPAP:

持續氣道正壓。PediatrCritCareMed.2015;16(5):428-39.doi:10.1097/PCC.0000000000000350.PARDS

的診斷標準pARDS(無嚴重程度分級)輕度中度重度全面罩雙水平正壓通氣或

CPAP>5cmH?O,P/F比值≤300,S/F比值≤264無創機械通氣

有創機械通氣8≤OI<16,7.5≤OSI<12.34≤OI8,5≤OSI<7.5OI≥16,OSI≥12.3氧合■在控制通氣模式下，根據肺的病理狀態

和呼吸系統順應性設置■控制V-在患兒生理V-范圍之內或以下

V=5～8ml/kg

(PBW)■呼吸系統順應性差者，V=3～6ml/kg■肺順應性保持較好者，V=5～8ml/kgPediatric

AcuteLungInjuryConsensusConferenceGroup.Pediatricacute

respiratory

distress

yendi

rm

r:cito

s

sedre2c0o1m5m;1e6n(d5a)t:4io2n

-

r9o

o

it:h1e0.

i7a/t

i

CAc0u

0

u0n0g00I

j0u

y03C5o0nsensus

Conference.潮氣量làgr用高頻振蕩通氣(HFOV)■

HFOV中重度pARDS■

低氧性呼吸衰竭，沒有胸壁順應性降低、

Pplat>28

cmH?O■

連續監測氧合、CO?水平及血流動力學

變化，逐步調節氣道平均壓力ECMO

喘息性支氣管炎、肺炎的治療■

喘息、呼吸窘迫、低氧和CO?

潴留Resistance(Rradius)

↑16x個3xCross-

sectionalarea↓75%144%Edema1

mmInfantNormalAdult分泌物呈支氣管塑型2

3

4

5

67E

8

91

11121311mmX-ray男-006Y004240252019-01-0613:05:56APCXDI116218

Srs:1

Img:1MAS

2.56

MA:+320KV:+56.0L:2047W:4095支氣管鏡檢查強;手川庸喻FluidVSComplicationsOptimalExcess

FluidVolumeVolumeoverloadOrgan

failureIncreased

ventilator

days合理的液體復蘇■

Insufficient

FluidVolumeTissue

HypoxiaOrganfailure■

Increased

mortalityComplicationsFluidMechanical

ventilation

Mechanical

ventilationEEOtest

EEOtestPLRtest

PLRtest“Minifluid”challenge

"Minifluid”challengeCardiac

preloadPreloadreserveNosignificantchangeSignificantchange關注容量和容量反應性的評估Normalventricular|systolicfunctionPoorventricularsystolicfunctionNo

preloadreserveStrokevolumevolume流感相關性壞死性腦病■

多見于小兒，但成人也可見。既無典型的臨床癥狀，也無特異的神經系統體征，

與一般腦炎或腦病癥狀相似■

多數學者認為繼發于病毒感染。最常見

的有流感病毒甲型、乙型急性壞死性腦病acute

necrotizing

encephalopathy,ANE一種罕見的感染后急性腦病，多繼發于

病毒感染■不是十分清楚■

最流行的假說是高細胞因子血癥，即細

胞因子風暴(cytokine

storm)■

可能與宿主感染病毒后產生過度免疫反

應有關，類似于SIRSKansagra

SM,Gallentine

WB.Cytokine

storm

of

acute

necrotizing

encephalopathy.Pediatr

Neurol,2011,45(6):400-

402.DOI:10.1016/j.pediatrneurol.2011.09.007.發病機制■

局灶性血管損傷→血腦屏障破壞、血漿

滲出→

腦水腫、點狀出血、神經元及膠

質細胞壞死■

部分合并噬血細胞綜合征(hemophagocyticsyndrome,HPS)■

病理■

對稱的腦組織軟化、伴部分組織溶解，主要

見于丘腦、腦干被蓋及大、小腦深部白質FujimotoY,Shibata

M,Tsuyuki

M,etal.Influenzaavirusencephalopathywithsymmetricalthalamic

lesions.

Eur

J

Pediatr,2000,159(5):319-321.病理生理■

全身感染中毒癥狀神經系統表現：在前驅感染期的1～3d

出現腦病癥狀■驚

厥■

意識障礙■

顱內壓增高

病情發展迅速臨床表現■

前驅癥狀■

具有診斷意義■

對稱性多灶腦損害是ANE

的特征表現，

主要分布在丘腦、上腦干被蓋、側腦室

周圍白質和小腦髓質，其中丘腦病變最

重要YoshidaT,TamuraT,NagaiY,etal.MRIGadoliniumenhancementprecedes

neuroradiologicalfindings

in

acutenecrotizingencephalopathy.BrainDev,2013,35(10):921-924.DOI:10.1016/j.braindev.2012.11.011.影像學GZ

womendchildren's

M.C

Achieva0005863079Srs.602Img272TP:54.011

cmET.79TR:3000.0TE:628FOV:23*23SENSE-NV-16HEAD+NECK+CReg-DW

HR

ESENSEGZwomenachildren'sM.C

Achieva0005863079Srs:301TP:54.0ET:15TR:3720.6TE:1000FOV:23×19SENSE-NV-16L111W194TR:3000.0TE628FOV:23×23SENSE-NV-16L:44

HEAD+NECK+CW78

Req-DW

HR

ESENSESENSE-NV-16

HEAD+NECK+CTZW

TSE

DRIVE006013032019-01-02

15:15:32ST:5.0006013032019-01-02

15:14:01ST:5.0L91

HEAD+NECK+CW158TZWTSE

DRIVEGZ

women&children'sMCAchieva

006013030005863079|2019-01-02GZ

womendchildren's

MCSrs.60215:15:32Img268|ST:5.0Srs:50115:10:41Img:12|ST:5.0Achieva|0060130300058630792019-01-02TE:100.0FOV:23×19ET:15TR:4134.0wImg10TP:54.0TP:60.511

cmET.79·■Mizuguchi診斷標準■

病毒感染后出現驚厥、意識障礙等癥狀■

腦脊液檢查蛋白水平個，無細胞數個■

影像學檢查■

多部位對稱性病灶，包括雙側丘腦、腦干被蓋上

部、側腦室周圍白質、小腦髓質、內囊、殼核，

而不涉及中樞神經的其他區域■

血清轉氨酶不同程度個，無高血氨癥■

排除相似疾病Mizuguchi

M,Abe

J,Mikkaichi

K,et

al.Acute

necrotising

encephalopathy

of

childhood:a

new

syndromepresenting

with

multifocal,symmetric

brain

lesions.J

Neurol

Neurosurg

Psychiatry,1995,58(5):555-561.診

斷(1)Neilson等對Mizuguchi

等的診斷標準作

出補充，增加了3條，可與上述5條并列■

家族中有相似的神經系統感染癥狀者■

復發性腦病伴發熱者MRI

病灶也可累及下列部位：顳葉內側病變、島葉、屏狀核、外囊、杏仁核、海馬、乳狀

體、脊髓Neilson

DE.The

interplay

of

infection

and

genetics

in

acute

necrotizing

encephalopathy.Curr

OpinPediatr,2010,22(6):751-757.DOI:10.1097/MOP.0b013e3283402bfe.診斷(2)■

無特殊治療方法——對癥處理■

有學者用甲潑尼龍[30

mg/(kg

·d)]沖擊治

療■

或用糖皮質激素：甲潑尼龍/地塞米松+

免疫球蛋白/用血漿置換治療■低溫(深部體溫35℃)治療*文獻質量不高，時間較久遠!1.OkumuraA,Mizuguchi