血脂異常的藥物治療與用藥指導案例：患者，男，45歲，無冠心病和外周血管病的癥狀。每日吸煙20支，未服用藥物，低脂、低膽固醇飲食，規律鍛煉。父親體健，母親47歲時心梗，57歲因心梗猝死。祖父52歲因心梗猝死。體檢：BMI25kg/m2；血壓：142/82mmHg，脈搏：66次/分，頸動脈搏動兩側對稱，無雜音；無頸部腫物；無腹部雜音；無跟腱黃色瘤。空腹血糖、肝腎功能、TSH正常，血脂相關篩查如下：項目名稱縮寫結果參考區間單位甘油三酯TG1.940.45~2.29mmol/L總膽固醇TC5.33.9~5.72mmol/L高密度膽固醇HDL-C0.80.9~1.9mmol/L低密度膽固醇LDL-C5.22.07~3.1mmol/L01血脂與血脂異常02血脂異常的臨床表現及分類03血脂異常的藥物治療04用藥注意事項和患者教育01血脂與血脂異常一、血脂與血脂異常血脂異常和脂蛋白代謝紊亂與動脈粥樣硬化密切相關，增加心、腦血管病的發病率和死亡率。血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等的總稱由于脂質難溶于水，在血漿中必須與蛋白質結合以脂蛋白的形式存在血漿脂蛋白分為：乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）中間密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白(a)（Lp(a)）02血脂異常的臨床表現和分類二、血脂異常的臨床表現和分類（一）臨床表現多數血脂異常患者臨床表現無任何癥狀和異常體征，而于常規血液生化檢查時被發現，或者由于發生心腦血管疾病等就醫時發現。01皮膚、角膜、眼底改變因膽固醇沉淀而形成的黃色瘤(xanthomas)經常會局部性分布于手肘、膝部以及手指間關節與阿基里斯腱等位置。二、血脂異常的臨床表現和分類（一）臨床表現多數血脂異常患者臨床表現無任何癥狀和異常體征，而于常規血液生化檢查時被發現，或者由于發生心腦血管疾病等就醫時發現。02動脈粥樣硬化。脂質在血管內皮沉積引起動脈粥樣硬化，引起早發性和進展迅速的心腦血管和周圍血管病變。二、血脂異常的臨床表現和分類（二）血脂異常的分類分型TC（總膽固醇）TG（甘油三酯）HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）WHO表型高膽固醇血癥增高Ⅱa高甘油三酯血癥增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、V低高密度脂蛋白血癥

降低

03血脂異常的藥物治療三、血脂異常的藥物治療（一）治療原則血脂異常治療主要目的是為了降低動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患病率和死亡率，所以應根據是否已有動脈粥樣硬化以及有無心血管危險因素，結合血脂水平進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平。三、血脂異常的藥物治療（二）治療目標01.血脂異常的危險分層極高危：已經診斷為ASCVD患者，可直接列為高危或極高危人群高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年齡≥40歲三、血脂異常的藥物治療（二）治療目標01.血脂異常的危險分層三、血脂異常的藥物治療（二）治療目標01.血脂異常的危險分層非TG嚴重升高(≥5.6mmol/L)，應將降低LDL-C作為首要目標。理想的血清水平是：TG1.70mmol/L(150mg/dI),HDL-C為≥1.04mmo/L(40mg/d1)。對于特殊的血脂異常類型，如輕、中度TG升高(2.26~5.63mmol/L[200~500mg/dl])，LDL-C達標仍為主要目標，非HDL-C達標為次要目標，即非HDL-C=TC-HDL-C，其目標值為LDL-C目標值+0.78mmol/L(30mg/d1)；而重度高甘油三酯血癥(≥5.65mmol/L[500mg/dl])，為防止急性胰腺炎的發生，首先應積極降低TG。亦稱本氧芳酸類。適用于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高血脂高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥。貝特類藥物常見不良反應為少數患者出現一過性肝轉氨酶和肌酸激酶升高。貝特類藥物的絕對禁忌癥為嚴重腎病和嚴重肝病，禁用于兒童，孕婦和哺乳期婦女。三、血脂異常的藥物治療（三）常用藥物01.貝特類非諾貝特三、血脂異常的藥物治療（三）常用藥物02.他汀類辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀即3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，具有競爭性抑制細胞內膽固醇合成過程中限速酶的活性，從而阻斷膽固醇的生成。是當前應用最廣的降脂藥，是防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。他汀類的不良反應較輕且短暫，大多數人對他汀類藥物的耐受性良好，副作用包括頭痛，失眠，抑郁以及消化不良。三、血脂異常的藥物治療（三）常用藥物03.煙酸類阿昔莫司煙酸屬B族維生素，其用量超過作為維生素作用的劑量時可有明顯的降脂作用，作用機制尚不明確。適用于高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。煙酸的常見不良反應有顏面潮紅，高血糖，高尿酸，上消化道不適等。主要的副作用為腸胃不適，便秘。三、血脂異常的藥物治療（三）常用藥物04.膽酸螯合劑考來烯胺、考來替泊膽酸螯合劑以考來烯胺，考來替泊為代表。主要用于高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥。三、血脂異常的藥物治療（三）常用藥物05.膽固醇吸收抑制劑依折麥布膽固醇吸收抑制劑主要是依折麥布。適應癥為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥。依折麥布常用劑量安全性和耐受性良好，常見副作用為頭痛，惡心。三、血脂異常的藥物治療（三）常用藥物06.其他類普羅布考、n-3脂肪酸制劑04用藥注意事項與患者教育四、用藥注意事項與患者教育（一）用藥注意事項01.用法非諾貝特、他汀類藥物、依折麥布、煙酸緩釋片一般一日一次，苯扎貝特、阿昔莫司、膽酸螯合劑和其它類降脂藥一般一日多次服用。貝特類藥物與餐同服辛伐他汀、煙酸緩釋劑最好睡前服用長效他汀每天任意時間服用阿昔莫司應在餐后服用。膽酸螯合劑服用前1～4小時或4小時后服其他藥物，必要時補充維生素A、D、K。四、用藥注意事項與患者教育（一）用藥注意事項02.劑型選擇微粒化的非諾貝特半乳糖制劑，禁用于患有先天性半乳糖癥，葡萄糖或半乳糖吸收障礙綜合征，或乳糖酶缺乏癥患者。輔料腎功能不全患者發生蓄積氟伐他汀片睡前服用氟伐他汀緩釋片每天任意時間四、用藥注意事項與患者教育（二）患者健康教育01飲食控制低膽固醇飲食(<200mg/d)，低飽和脂肪酸飲食(<10%的總熱量)，低反式脂肪酸飲食(<1%的總熱量)，增加蔬菜、水果、粗纖維食物、不飽和脂肪酸攝人，限鹽，限酒。02增加體力運動每日30~60min的中等強度有氧運動，每周至少5天。03維持理想體質量身體質量指數(體重指數，bodymassindex,BMI)維持在25kg/m2以下，超重或肥胖者減重的初步目標為BMI較基線降低10%。04控制其他危險因素，戒煙。課