第16章、泌尿系統疾病的藥物治療腎臟泌尿系統輸尿管膀胱尿道排除代謝廢物及毒物腎臟的功能調節水電解質酸堿平衡內分泌功能：腎素、EPO等

腎小球

腎單位腎小管腎組織結構

腎間質

系膜細胞：收縮、吞噬功能，產生腎小球系膜基質和介質。基質毛細血管結構影響濾過因素濾過物分子大小及電荷濾過膜的生物化學組成及電荷慢性腎功能衰竭基本概念病因、發病機制及病理生理臨床表現診斷治療概念慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF），簡稱慢性腎衰為各種慢性腎臟疾病進行性進展所引起的腎單位和腎功能不可逆的喪失導致代謝產物和毒物潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂、內分泌失調常進展為終末期腎衰竭具有全身各系統癥狀我國發病率每百萬人口約為100-130男性高于女性，分別占60%和40%我國，高發年齡在40~50歲西方國家，高發年齡在60~70歲病因——各種慢性腎臟疾病原發性腎臟病：腎小球腎炎(我國)，慢性腎盂腎炎，小管間質性腎病，遺傳性腎病，多囊腎病繼發于全身病變的腎臟病：糖尿病腎病，高血壓腎小動脈硬化癥（國外），系統性紅斑狼瘡性腎病，血管炎腎病，多發性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病，藥物、重金屬尿路梗阻性腎病：尿路結石，前列腺肥大，神經性膀胱，尿道狹窄發病機制健存腎單位學說矯枉失衡學說腎小球高壓和代償性肥大學說腎小管高代謝學說脂質代謝紊亂多肽生長因子和細胞因子的作用蛋白尿病理生理各種尿毒癥毒素：影響細胞的基本功能，引起組織器官功能異常小分子物質（<300D）：尿素、肌酐中分子物質（300~12000D）：甲狀旁腺激素(PTH)、β2-微球蛋白高分子物質（>12000D）：糖基化終末產物、瘦素水、電解質及酸堿平衡失調內分泌激素合成及代謝紊亂促紅細胞生成素和1,25（OH）2D3產生減少多肽類激素滅活減少分期腎功能不全代償期：肌酐清除率（CCr）＞50%,血肌酐（SCr）＜133μmol/L，一般無臨床癥狀腎功能不全失代償期：氮質血癥期，CCr＜50%,SCr133~221μmol/L，臨床癥狀較輕腎衰竭期（尿毒癥早期）：CCr10~25%，SCr221~442μmol/L，臨床癥狀明顯腎衰竭終末期（尿毒癥晚期）：CCr＜10%，SCr>442μmol/L，臨床癥狀嚴重臨床表現代謝紊亂各系統臨床癥狀1、代謝紊亂水、電解質和酸堿平衡紊亂水平衡失調①脫水②水潴留鈉平衡失調①低鈉②鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒低鈣血癥高磷血癥高鎂血癥1、代謝紊亂糖代謝紊亂胰島素抵抗脂肪代謝紊亂高脂血癥蛋白質和氨基酸代謝紊亂營養不良影響發育易感染2、各器官系統癥狀胃腸道癥狀最早、最常見的癥狀與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質、酸堿失衡等有關表現為納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴重者可有消化道出血2、各系統癥狀血液系統癥狀：貧血正常細胞、正常色素性貧血主要原因：腎臟促紅細胞生成素產生減少，骨髓紅細胞生成減少其它原因：感染、腫瘤、慢性炎癥狀態、鋁中毒、繼發于重度甲旁亢的骨髓纖維化、胃腸道失血以及血液透析對紅細胞的機械損傷等出血傾向凝血功能異常血小板功能減退2、各系統癥狀內分泌系統紊亂促紅細胞生成素減少1，25（OH）2-D3減少腎素可正常或升高繼發性甲旁亢下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常，性腺功能降低，甲狀腺功能異常一些激素的代謝清除下降，如胰島素2、各系統癥狀心血管系統癥狀：高血壓

心力衰竭心包炎

動脈粥樣硬化2、各系統癥狀腎性骨病：尿毒癥時的骨骼改變原因：鈣磷代謝異常、繼發性甲旁亢、1,25（OH）2D3缺乏加重因素：酸中毒、鐵負荷過重、營養不良、貧血等表現：關節周圍炎和關節炎、骨痛、骨折、肌無力、原發性肌腱斷裂、骨骼變形、生長遲緩、骨質疏松、轉移性鈣化等2、各系統癥狀精神神經系統癥狀：外周神經病對稱性、緩慢進展早期有肢體麻木，后可出現不安腿綜合征燒灼足綜合征，較少見后期出現運動神經異常，下肢遠端多見，特征有深腱反射消失、肢體無力、步態不穩植物神經病變

常見有胃輕癱、體位性低血壓、汗腺分泌減少2、各系統癥狀尿毒癥腦病常見于老年患者隨病程進展，出現情緒、性格改變早期表現：淡漠、疲乏、神志昏亂、注意力下降、記憶減退、嗜睡、晝夜節律改變等后期表現：判斷力喪失、易激惹、行為改變、幻覺、妄想、焦慮、昏睡、昏迷等2、各系統癥狀肺部癥狀肺水腫，胸膜炎、胸腔積液肺部感染肺內轉移性鈣化2、各系統癥狀皮膚癥狀瘙癢常見面色萎黃尿素隨汗排出，在皮膚表面形成一層尿素霜2、各系統癥狀免疫功能失調體液和細胞免疫功能都可受影響易于并發感染診斷確定診斷

血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降伴貧血、鈣磷代謝失調、水、電解質及酸堿平衡失調B超顯示雙腎萎縮診斷尋找促使腎功能惡化的危險因素原發病膜增殖性腎炎、急進性腎炎、狼瘡性腎炎糖尿病腎病、骨髓瘤腎病等進展較快慢性間質性腎炎（進展相對較慢）加重慢性腎衰病情的可逆因素血容量不足嚴重感染腎毒性藥物尿路梗阻心血管病變嚴重的水、電解質和酸堿平衡失調急性應激狀態飲食未控制治療原則積極治療原發病和加重因素（包括各種并發癥）飲食療法：是治療基礎適時開始透析治療最后王牌：腎移植▲藥物治療原則：嚴格控制血壓最重要治療措施要求：平穩降壓避免使用腎毒性藥物如氨基糖甙類、磺胺類等抗生素慎用解熱鎮痛藥1、積極治療原發病和加重因素治療原發病是治療的關鍵積極尋找并糾正加重病情的可逆因素：水、電解質及酸堿失衡，感染，使用腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰、心律失常，高血壓等并發癥附：腎衰并發癥的治療水、電解質及酸堿失衡鈣磷代謝失調

少食含磷高的食物：如動物內臟等增加飲食中鈣的攝入活性維生素D3治療治療并發癥水鈉平衡失調

限制水鹽攝入，鈉鹽攝入在1.0~3.0g/天使用利尿劑SCr<200μmol/L，可選用雙氫克尿噻25~50mg，口服，每日2~3次當SCr>200μmol/L需選用速尿40~80mg靜脈注射或口服，每日2~3次在腎功能重度減退而血容量過多造成心衰等嚴重癥狀時，應緊急行透析治療治療并發癥高鉀血癥去除引起高鉀的原因，如高鉀食物（黃豆、慈菇金針菜、冬菇、香蕉、花生等）的攝入增加，使用含鉀及易致高鉀的藥物如保鉀利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，嚴重酸中毒，輸血，組織分解，發熱等對于輕度高鉀血癥者，給予口服降鉀樹脂血鉀>6.5mmol/L，出現心電圖改變、肌無力等癥狀時，須緊急處理：10%葡萄糖酸鈣靜注或5%碳酸氫鈉靜推，或靜注25%~50%葡萄糖，同時皮下注射胰島素經上述處理無效者，即行緊急透析治療并發癥代謝性酸中毒輕、中度：口服碳酸氫鈉1.0~2.0g，每日三次嚴重：患者出現意識障礙，深長呼吸時，應靜脈補充5%碳酸氫鈉溶液藥物不能糾正時，應緊急血液透析治療并發癥心血管并發癥高脂血癥低脂飲食運動藥物治療：常用辛伐他汀25mg，口服，每日一次或普伐他汀10mg，口服，每日一次；甘油三脂顯著升高者，常用吉非貝齊600mg/d治療并發癥高血壓目標值，一般在140/90mmHg以下合并糖尿病者，應控制在130/85mmHg伴蛋白尿者應降至125/75mmHg以下低鹽飲食，體育鍛煉和減肥藥物治療，常需聯合治療：方案①利尿劑②血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：如洛汀新10mg，口服，每日一次③血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：如科素亞50mg，口服，每日一次④鈣通道阻滯劑：一般選用長效制劑如絡活喜5~10mg，口服，每日一次⑤β受體阻滯劑：如倍他樂克，25~50mg，口服，每日二次⑥其它：如長壓定、可樂定等，可根據病情需要選用治療并發癥尿毒癥性心包炎

積極透析心包填塞時應立刻行心包切開引流縮窄性心包炎內科治療無效可行部分心包切除術治療并發癥心力衰竭

限制水鈉攝入常用擴血管藥物，如硝酸鹽制劑難以控制的心衰：積極行透析超濾藥物如洋地黃類、利尿劑、氨茶堿等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒，故一般不用治療并發癥腎性貧血

重組人促紅細胞生成素的應用EPOHct<25%開始使用，初始劑量50~100u/kg，每周三次，劑量宜個體化，皮下注射目標值為Hct30%~35%，血紅蛋白100~120g/L。用藥2~4周后根據療效調整劑量，達目標值后劑量減少20%~30%維持治療副作用：高血壓、高凝狀態、癲癇發作等其它治療：輸血、維持性透析等治療并發癥腎性骨病早期：降磷補鈣，糾正酸中毒已發生繼發性甲旁亢：血PTH>400ng/ml時，補充活性維生素D3，常用羅鈣全，0.25μg，口服，每日一次如仍未控制，采取羅鈣全沖擊治療，2~4μg，口服，每周二次。至血PTH<200ng/ml后改常規口服上述治療仍無效，可考慮超聲介入治療或甲狀旁腺切除術治療并發癥

神經、精神和肌病癥狀

充分透析腎移植補充B族維生素使用活性維生素D3、促紅素，加強營養補充治療并發癥

肺部癥狀

充分透析糾正營養不良、貧血和心衰

皮膚瘙癢

糾正繼發性甲旁亢、充分透析外用乳化油劑、口服抗組胺藥物、理療2、飲食療法優質低蛋白飲食“低蛋白”——能滿足人體基本生理需要，又不致發生氮質血癥Ccr50~80ml/min，每天每公斤體重攝入蛋白1.0~1.2gCcr25~50ml/min，每天每公斤體重攝入蛋白0.8~1.0gCcr<25ml/min，每天每公斤體重攝入蛋白0.6g2、飲食療法“優質”——富含必需氨基酸的蛋白質如雞蛋、牛奶、瘦肉等減少植物蛋白的攝入，如花生、黃豆及豆制品等可部分采用麥淀粉作主食代替大米、面粉已透析的患者，蛋白質宜適當放開，維持性血透以每天每公斤體重1.0~1.2g，腹透患者以每天每公斤體重1.2~1.5g為宜2、飲食療法必需氨基酸療法肌酐清除率(Ccr)<25ml/min的患者，給予極低蛋白飲食（每天每公斤體重0.3g）的同時給予外源性必需氨基酸或者α-酮酸治療，如開同，口服每次4~8片，一日三次2、飲食療法高熱量飲食熱量攝入：每天每公斤體重35千卡，老人及肥胖患者應適當減少碳水化合物應占熱量攝入的60%~70%脂肪應占總熱量的30%~40%飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為1:12、飲食療法其他

限制磷的攝入限制食鹽(Na)攝入限制鉀的攝入，如尿量正常可不限制伴水潴留患者應嚴格限制液體入量；無水潴留患者，應多飲水，以利代謝產物排泄補充維生素和微量元素，尤B族維生素、鋅和鐵3、適時開始透析治療開始透析時機：血肌酐>707μmol/L出現尿毒癥臨床表現經治療不能緩解血液透析機制：通過血液和透析液之間的物質彌散以清除機體代謝廢物適應證：大多數慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者透析通路：血透前數周應預先作動靜脈瘺，內瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復穿刺作為血流通道，可使用多年血液透析方法：一般每周血透三次，每次4~6小時常見的并發癥：低血壓、肌肉痙攣及惡心、嘔吐等效果：對水平衡及毒素快速清除有利，但對血流動力學影響較大。開始血透6周內，尿毒癥癥狀可望好轉。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常腹膜透析特點：設備簡單，操作容易，安全有效，便于在家庭中進行方法：治療前要將醫用硅膠透析管永久性插入腹腔內。通過透析管將透析液輸入腹腔，每次輸入約2升，停留約6小時后更換一次透析液，一天換四次透析液。通常在休息時更換，不影響工作、活動。腹膜透析優點：持續透析，血流動力學波動小，并且對中分子物質和磷的清除效果較佳，有利于保護殘余腎功能，患者的自我感覺亦較好。療效與血液透析基本相同適應證：心血管功能不穩定、糖尿