有關于醫保政策對應的內部管理制度和財

務制度（7篇）

【篇1】與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度

第一章總則

第一條【目的依據】

為規范醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金

使用效率，為參保人提供優質醫療服務，根據《社會保險法》、

《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本辦法。

第二條【原則】

醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心,

遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加

強醫療保障精細化管理，促進醫療機構供給側改革，為參保

人和救助對象提供適宜的醫療服務。

第三條【職責】

醫療保障行政部門負責制定定點醫療機構管理政策，在

定點評估、協商談判、協議履行等環節中對醫療保障經辦機

構、醫療機構進行監督。醫療保障經辦機構負責確定定點醫

療機構，并同定點醫療機構簽訂服務協議，提供經辦服務。

定點醫療機構遵守醫保有關政策，按照服務協議約定向參保

人提供醫療服務。

第二章定點醫療機構的確定

第四條【定點規模】

統籌地區醫療保障行政部門根據醫保收支平衡情況，結

合區域醫療衛生資源配置、參保人醫療需求等確定本轄區定

點醫療機構的規模布局。

第五條【申請機構的范圍】

以下取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經

軍隊主管部門批準有為民醫療服務資質的軍隊醫療機構可

申請醫療保障定點：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫

院、專科醫院。（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健

院。（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生

院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村衛生室

（所）。（四）急救中心、急救站。（五）安寧療護中心、血

液透析中心。（六）養老機構內設醫療機構。（七）互聯網醫

院可依托其實體醫院申請定點。

臨床檢驗中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學

影像診斷中心等作為第三方服務提供機構可以與定點醫療

機構簽訂協議并報當地經辦機構備案后，為定點醫療機構提

供相關服務。相關費用由統籌地區經辦機構與定點醫療機構

結算。

第六條【申請條件】

申請醫療保障定點的醫療機構應當具備以下基本條件:

（一）正式運營3個月以上。（二）至少有1名取得《醫

師執業證書》或《鄉村醫生執業證書》的醫師。（三）配備

專（兼）職醫保管理人員，并由醫療機構主要負責同志分管

醫保工作。100張床位以上的醫療機構應設醫療保障辦公室,

安排專職工作人員。（四）具有符合醫保要求的醫保管理制

度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度

等。（五）應當具備完善的醫院信息系統技術和接口標準，

實現與醫保信息系統有效對接，為參保人提供直接聯網結算。

設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病

病種、醫保醫師等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保

編碼。（六）符合省級醫療保障行政部門和相關法律法規規

定的其他條件。

第七條【提交申請材料】

醫療機構自愿向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點

申請，至少提供以下材料：

（一）定點醫療機構申請表。（二）《醫療機構執業許可

證》（正、副本）復印件。（三）科室設置及醫務人員的執業

信息。（四）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度。（五）

與醫保有關的信息系統相關材料。（六）納入定點后對醫保

基金影響的預測性分析報告。（七）省級醫療保障行政部門

要求提供的其他材料。

第八條【即時受理】

符合條件的醫療機構可隨時提出定點申請，統籌地區經

辦機構應即時受理。對申請材料不足的，經辦機構自收到材

料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。

第九條【組織評估】

統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托的第三方機

構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保

障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受

理申請材料之日起，評估時間不超過3個月。

評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評

估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估不合格的應

告知其理由，并限期整改。自結果告知日起，整改3個月后

可再次提交申請。

第十條【簽訂協議】

統籌地區經辦機構與評估合格的醫療機構協商談判，達

成一致的，雙方自愿簽訂服務協議。協議期限一般為1年。

經辦機構應向社會公示簽訂服務協議的醫療機構名單。公示

結束，經辦機構和定點醫療機構簽訂的服務協議應報同級醫

療保障行政部門備案。

第十一條【協議內容】

統籌地區經辦機構與定點醫療機構簽訂的服務協議中

應明確雙方的責任、權利和義務。簽訂服務協議的雙方應當

嚴格執行協議約定。

第十二條【結果公布】

統籌地區經辦機構應向社會公布簽訂服務協議的定點

醫療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人選擇。各統籌

地區的定點醫療機構互認，不再分別申請。

第十三條【不予受理】

醫療機構存在下列情形之一的，不予受理定點申請：

（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種牙植牙等

非基本醫療服務為執業范圍的。（二）未執行基本醫療服務

政府指導價的。（三）受醫保部門處罰期未結束或經濟處罰

未繳清的。（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發

現之日起未滿3年的。（五）醫療機構因違反醫保有關法律

法規，終止協議未滿3年或已滿3年但受醫保部門經濟處罰

未繳清的。（六）原定點醫療機構因法定代表人、主要負責

人和實際控制人嚴重違法違規導致終止協議，未滿5年又成

立新醫療機構的。（七）法定代表人、主要負責人和實際控

制人被列入失信人名單的。（八）由省級醫療保障行政部門

規定的其他不予受理的情形。

第三章定點醫療機構的運行管理

第十四條【權利】

定點醫療機構具有為參保人提供醫療服務后獲得醫保

結算費用，提出變更、中止或終止協議，對經辦機構履約情

況進行社會監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。

第十五條【醫療服務】

定點醫療機構應當嚴格執行服務協議，合理診療、合理

收費，嚴格執行醫保藥品、診療項目等目錄，控制自費醫藥

項目的使用，提高醫俁基金使用效率。

第十六條【支付政策】

定點醫療機構應當嚴格執行醫保總額預算指標，執行按

項目、按病種、按疾病診斷相關分組（DRG）、按床日、按人

頭等支付方式和支付標準。制定相應的內部管理措施，明確

出入院標準，不得以醫保支付政策為由拒收病人。

第十七條【招標采購】

定點醫療機構按有關規定執行集中采購政策，優先使用

集中采購中選藥品和耗材，在醫療保障行政部門認可的平臺

上采購藥品、耗材，并真實記錄“進、銷、存”情況。

第十八條【價格執行】

定點醫療機構或納入醫保定點的科室應當嚴格執行醫

保部門制定的價格政策。

第十九條【宣傳培訓】

定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門和經辦機

構組織的宣傳和培訓。定點醫療機構內部也應組織醫保相關

政策和規定的學習培訓。

第二十條【標牌】

定點醫療機構在顯著位置懸掛統一格式的定點醫療機

構標牌。

第二十一條【信息報送】

定點醫療機構應按要求及時如實向統籌地區經辦機構

報送醫保信息報送清單、醫療服務信息、醫保結算清單、收

費明細、藥品和耗材等“進、銷、存”數據、財務和成本數

據、醫師和護士執業信息等，并對其真實性負責。

第二十二條【接受考核監督】

定點醫療機構應當配合經辦機構開展費用審核、稽核、

績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按

要求提供所需材料。

第二十三條【醫師行為】

定點醫療機構有處方權的醫師成為醫保楊議醫師。醫保

協議醫師應嚴格執行醫保相關政策規定，履行服務協議內容,

規范醫療服務行為。

第二十四條【為參保人服務】

定點醫療機構應當優化醫保結算流程，%參保人提供便

捷的醫保服務。提供醫療服務時應核對參保人或救助對象有

效憑證，做到人證相符，按規定為其提供醫保或救助費用直

接結算，提供費用結算單據。為符合規定的參保人或救助對

象提供轉診轉院醫保服務。參保人和救助對象可自主決定在

定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

第二十五條【信息安全管理】

定點醫療機構應做好與醫保有關的信息系統安全保障

工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人隱私。定點醫療

機構重新安裝本地信息系統時，須到經辦機構備案。

第四章定點經辦管理服務

第二十六條【權利】

經辦機構具有掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點

醫療機構獲得費用審核、稽核、績效考核和財務記賬等所需

要的信息和數據，提出完善醫保政策的意見建議等權利。

第二十七條【經辦服務】

經辦機構應當完善定點申請、組織評估和簽訂服務協議

等流程管理，制定經辦服務規程和服務協議，為定點醫療機

構和參保人提供優質高效的經辦服務。

第二十八條【培訓咨詢】

經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、

支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫保咨詢服務。

第二十九條【支付程序】

經辦機構應當落實醫保支付政策，合理制定區域總額預

算和支付方式，嚴格執行醫保藥品目錄、診療項目及服務設

施目錄及支付標準。具體支付程序由統籌地區經辦機構確定。

第三十條【費用撥付】

經辦機構應當加強醫保基金、救助基金支出管理，通過

智能審核、實時監控等方式及時審核醫療費用。對定點醫療

機構進行定期和不定期稽核。按協議約定及時向定點醫療機

構撥付醫保和救助費用，原則上應當撥付的醫保和救助費用

在定點醫療機構申報后30個工作日內撥付。

第三十一條【不合理費用和違規費用】

經辦機構發現定點醫療機構存在不合理醫療費用或違

規醫療費用，要及時反饋定點醫療機構進行確認。確認一致

的，經辦機構應予以拒付；不一致的，提交醫療保障行政部

門進行評判。經雙方確認的醫保拒付費用、超出預算或總額

控制金額且不應由經辦機構分擔的費用，定點醫療機構不得

作為欠費處理，經辦機構應進行監督。

第三十二條【年底清算】

經辦機構根據醫保總額預算執行情況、績效考核結果等,

對定點醫療機構醫保費用、醫療救助費用進行年底清算。

第三十三條【績效考核】

經辦機構或其委托的第三方機構，對定點醫療機構開展

績效考核，建立激勵約束機制。考核結果與年底清算、次年

總額指標、協議續簽、抽查頻次、保證金額度等掛鉤。績效

考核應建立完善的考核指標體系，建立末位淘汰機制。具體

考核辦法由省級醫療保障行政部門制定。

第三十四條【違約處理】

經辦機構發現定點醫療機構存在違約行為的，可采取以

下處理方式：約談醫療機構主要負責人、追回已支付的醫保

費用、扣除違約金、中止支付相關醫務人員先參保人提供醫

療服務所產生的醫保賽用、中止支付違規科室為參保人提供

醫療服務所產生的醫保費用、中止或終止定點醫療機構協議。

涉嫌違反相關法律法規和規章的，提請醫療保障行政部門處

理或移送司法部門。

第三十五條【內控制度】

經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫

療機構申報費用的審核、稽核、撥付、結算和清算等崗位責

任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。

第三十六條【信息系統】

經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和有關接口。

定點醫療機構自主選擇醫保信息系統運行和維護供應商，安

裝和維護費用由定點醫療機構承擔。經辦機構不得以任何名

義收取任何費用或指定供應商，不得干涉信息系統運行維護

相關費用。

第三十七條【數據安全】

經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人隱私,

確保醫保基金安全。

第三十八條【為參保人服務】

經辦機構應當合理合法支付參保人在定點醫療機構發

生的醫療費用，為參俁人提供醫保政策咨詢。除急診和急救

外，參保人在非定點醫療機構就醫發生的費用，醫保基金、

醫療救助基金不予支付。

第五章定點醫療機構的動態管理

第三十九條【變更】

定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人、注冊

地址、診療科目、機構規模、機構性質和類別等重大信息變

更時，應自有關部門批準之日起10個工作日內向統籌地區

經辦機構提出變更申請。其他一般信息應及時書面告知。

第四十條【動態管理】

定點服務協議期滿，統籌地區經辦機構與定點醫療機構

就協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據協議履行情況和績

效考核情況等決定續簽或退出。協商一致的可續簽服務協議,

未達成一致的服務協議終止。續簽應由定點醫療機構于服務

協議期滿前1個月向經辦機構提出申請。

第四十一條【中止】

定點服務協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停

履行協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期

結束，協議可繼續履行。定點醫療機構提出中止服務協議時

間不得超過6個月，原則上超過6個月視為終止服務協議。

發生下列情形之一的，服務協議可以中止：

（-）經辦機構根據績效考核，發現對醫保基金安全和

參保人權益可能造成較大風險的。（二）經辦機構根據協議

約定和績效考核結果決定應當中止協議的。（三）未按規定

向經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的。（四）被醫

保部門和其他相關部門責令整改，處于整改期內的。（五）

醫療保障行政部門或基金執法監督機構在行政執法中發現

問題，需要中止協議的。（六）定點醫療機構主動提出中止

協議的。（七）法律法規和規章規定的其他應當中止的情形。

第四十二條【終止】定點服務協議終止是指經辦機構與

定點醫療機構之間的服務協議解除，協議關系不再繼續，經

辦機構不再結算醫療俁險費用。定點醫療機構發生以下違約

行為之一的，經辦機構應終止服務協議，并向社會公布終止

協議的醫療機構名單：

（一）服務協議有效期內累計2次及以上被中止協議或

中止協議期間未按時限要求整改或整改不到位的。（二）經

辦機構根據協議約定和績效考核結果決定應當終止協議的。

（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。（四）經

醫保部門和其他有關部門查實定性有欺詐騙保行為的。（五）

為非定點醫療機構（與定點醫療機構簽訂合同報經辦機構備

案的第三方服務機構除外）或處于中止協議期間的醫療機構

提供醫療費用結算。（六）醫療保障行政部門或基金執法監

督機構在監督執法中，發現定點醫療機構存在明顯違法違規

行為或可能造成醫保基金重大損失的。（七）拒絕、阻撓或

不配合醫保部門開展監督檢查，情節惡劣的。（八）定點醫

療機構停業或關閉后未按規定向經辦機構報告的。（九）被

吊銷、注銷《醫療機構執業許可證》的。（十）被發現重大

信息發生變更但未辦理變更的。（十一）法定代表人或主要

負責人不能履行義務，或有違法失信行為的。（十二）定點

醫療機構主動提出終止協議的。（十三）法律法規和規章規

定的其他應當終止的情形。

第四十三條【自愿中止或終止】

定點醫療機構自愿中止協議、終止協議或不再續簽的,

應提前1個月向經辦機構提出申請。

第四十四條【部分中止或終止】

定點醫療機構的部分人員或科室有違反服務協議管理

要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。

第四十五條【爭議處理】

統籌地區經辦機構和醫療機構在協議簽訂、履行階段發

生的爭議，可以采取自行協商解決或要求同級醫療保障行政

部門協調解決。仍無法解決的，可提起行政復嘆或行政訴訟。

第六章定點醫療機構的監督

第四十六條【監督協議申請和簽訂】

醫療保障行政部門對申請受理、定點評估、協議簽訂及

變更過程的規范性，協議的合法性等進行監督，對經辦機構

的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付流程等進行監

督。

第四十七條【打擊欺詐騙保】

醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能

監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、

醫保基金使用情況、醫療服務行為、購買第三方服務等進行

監督。

第四十八條【社會監督】

醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監

督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等

方式對定點醫療機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及

時發現問題并進行處理。

第四十九條【違規處理】

醫療保障行政部門發現經辦機構存在問題的應當及時

糾正，情節嚴重的給予相關人員紀律處分或行政處分。涉嫌

違法犯罪的移交司法處理。

醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在問題的應當

及時糾正，并視情節輕重，可以采取以下處理方式：責成經

辦機構追回已撥付的醫保費用、中止相關醫務人員為參保人

提供服務、中止或終止定點醫療機構協議。依據法律法規對

定點醫療機構進行行政處罰。涉及其他部門的，移交相關部

門處理。涉嫌違法犯暈的移交司法部門。

第七章附則

第五十條【附加協議】

本辦法中的醫療保障基金指的是城鎮職工基本醫療保

險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險和醫療救助基金。已

經納入定點管理的醫療機構同時成為生育保險和醫療救助

定點醫療機構。具體管理辦法按有關政策執行。

第五十一條【名詞】

本辦法中的經辦機構是指醫療保障經辦機構。定點醫療

機構是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫療保障定點服務

協議，為參保人提供醫療服務的醫療機構。定點服務協議是

指由經辦機構與醫療機構簽訂的，用于規范雙方權利、義務

及違約處理等內容的專門合約。

第五十二條【協議約定】

服務協議內容由國家醫療保障部門經辦機構另行制定。

統籌地區經辦機構可根據實際情況制定本地區的服務協議。

協議內容可以根據醫保部門和其他有關部門的政策變化，由

經辦機構和定點醫療機構協商調整。

第五十三條【其他】

經辦規程和協議范本由國家醫療保障經辦機構制定。

第五十四條【施行時間】

本辦法自XXXX年XX月XX日起施行。

【篇2】與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度

第一章總則

第一條為進一步規范全省醫藥機構醫療保障定點

評估工作，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華

人民共和國國務院令第735號）、《醫療機構醫療保障定點管

理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療

保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）等法

規規章，制定本細則。

第二條本細則所指的醫藥機構，是申請醫保定點的

醫療機構和零售藥店的統稱。

第三條本細則所稱的定點評估，是指醫保經辦機構

對申請醫保定點的醫藥機構是否具備定點的條件進行評估，

并出具評估報告的專業行為。

第四條醫藥機構醫保定點評估工作堅持公開、公平、

公正原則，實行統一的評估內容、評估規則、評估流程。

第二章評估機構及人員

第五條醫保經辦機構開展醫保定點評估，可以自行

組織，也可以委托第三方機構開展。

第六條委托第三方機構開展評估的，醫保經辦機構

應當與受委托的第三方機構簽訂委托協議。

第七條醫保經辦機構或受委托的第三方機構開展

評估，應組成評估小組，評估小組成員由醫療保障、醫藥衛

生、財務管理、信息技術等專業人員構成，評估小組開展現

場評估人員不少于3人。第三方評估機構評估小組成員應有

醫保經辦機構工作人員。

第三章申請材料受理

第八條屬于國家醫療保障局令第2號規定的申請范

圍并具備基本條件，同時不具有國家醫療保障局令第2號第

十二條不予受理情形的醫療機構可向統籌地區醫保經辦機

構提出醫保定點申請，至少提供以下申請材料，申請材料同

時作為評估材料。

（一）醫療保障定點醫療機構申請表（見附件1）;

（二）醫療機構執業許可證或診所執業備案證或中醫診

所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件（掃描

件）；

（三）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本;

（四）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；

（五）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告;

（六）省醫療保障行政部門按規定要求提供的其他材料。

第九條屬于國家醫療保障局令第3號規定的申請范

圍并具備基本條件，同時不具有國家醫療保障局令第3號第

十一條不予受理情形的零售藥店可向統籌地區醫保經辦機

構提出醫保定點申請，至少提供以下申請材料，申請材料同

時作為評估材料。

（一）醫療保障定點零售藥店申請表（見附件2）；

（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要

負責人或實際控制人身份證復印件（掃描件）；

（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其

有效勞動合同復印件（掃描件）；

（四）醫保專（兼）職管理人員的有效勞動合同復印件

（掃描件）；

（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度

文本；

（六）與醫保有關的信息系統相關材料;

（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告;

（八）省醫療保障行政部門按規定要求提供的其他材料。

第十條醫保經辦機構應及時受理醫藥機構提出的

定點申請材料。對申請材料內容不全的，經辦機構應在5個

工作日內一次性告知醫藥機構補充。

第四章評估時間、方式及流程

第十一條醫保經辦機構自收到申請材料之日起，評

估時間不超過60個工作日。醫藥機構補充材料時間不計入

評估時限。

第十二條評估采用書面、現場等形式開展。各統籌

地區根據當地實際情況選擇評估形式，申請開通住院費用醫

保結算業務的醫療機構必須開展現場評估。

第十三條評估流程包括評估告知、實施評估、出具

評估報告三個環節。

（一）評估告知。醫保經辦機構受理醫藥機構提出的申

請后，應當告知醫藥機構將開展評估。告知可采取出具書面

評估通知或者通過電話、網絡告知。委托第三方機構開展評

估的，醫保經辦機構應當同時告知受委托的笫三方機構。

（二）實施評估。評估人員根據評估內容，采取座談、

查閱資料、實地查看、走訪相關單位等方式對醫藥機構做出

全面評估。

（三）評估結論。評估小組完成評估后出具評估報告。

評估報告包括評估工作的基本情況、評估內容分析、評估結

論等。醫保經辦機構組織評估的，評估報告應當由評估小組

成員共同簽名。第三方機構組織評估的，評估報告還應當由

第三方機構法定代表人（負責人）簽名，并加蓋機構公章。

第五章評估規則

第十四條評估采取基本條件評定和綜合指標評分

方式（零售藥店定點評估可只采取基本條件評定方式），同

時結合醫藥機構各方面情況，做出全面、客觀、公正的評估。

評估結果分為合格和不合格。

第十五條基本條件評定主要用于必備項目評估。醫

藥機構不具備國家醫療保障局令第2號、第3號規定的申請

定點基本條件或者具有不予受理情形的，直接評估為不合格。

第十六條綜合指標評分主要用于可量化項目評估，

對醫藥機構的服務能力等進行客觀評分。各統籌地區根據評

估內容設置評估指標的具體分值以及評估合格分數線。醫藥

機構在申請醫保定點時，經辦機構應當告知本統籌地區具體

的評估指標和評估標準。

第六章評估內容

第十七條申請醫保定點醫療機構的評估內容

(一)基本條件評定

L基本情況核查

(1)核查醫療機構是否持有醫療機構執業許可證或診

所執業備案證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務

許可證；

（2）核查正式運營時間是否達到3個月;

（3）核查醫療機構主要負責人是否負責醫保工作，是

否配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機

構是否設內部醫保管理部門，是否安排專職工作人員；

（4）核查醫療機構是否開設與基本醫療服務有關的診

療科室（項目）；

（5）核查衛生健康部門對醫療機構的評審結果。

2.服務能力核查

（1）核查醫療機構與醫保政策對應的醫保管理制度、

財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等是

否符合醫保協議管理要求；

（2）核查醫療機構醫師、護士、藥學及醫技等專業技

術人員執業信息，是否至少有1名取得醫師執業證書、鄉村

醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在

該醫療機構的醫師；

（3）核查醫療機構是否具有與服務功能相適應的診斷、

治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎

設施和儀器設備，以及設備操作人員是否具有符合要求的專

業資質。

3.信息系統建設情況核查

（1）核查醫療機構是否具有符合醫保協議管理要求的

醫院信息系統技術和接口標準，能實現與醫保信息系統有效

對接，并按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息,

為參保人員提供直接聯網結算；

（2）核查醫療機構是否按規定使用國家統一的醫保信

息業務編碼；

（3）核查醫療機構是否建立醫保藥品、醫用耗材、醫

療服務設施、診療項目、疾病病種以及科室、醫護人員基本

信息等基礎數據庫。

4.不予受理情形再核查

（1）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非

基本醫療服務為主要執業范圍的;

（2）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫

藥價格政策的；

（3）未依法履行行政處罰決定的；

（4）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日

起未滿3年的；

（5）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年

但未完全履行行政處罰決定的；

（6）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年

或已滿1年但未完全承擔違約責任的；

（7）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重

違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的;

（8）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失

信人名單的;

（9）法律法規規定的其他不予受理的情形。

（二）綜合指標評分

1.服務能力

（1）核查醫療機構與職工簽訂勞動合同，并為其辦理

社會保險的情況；

（2）核查醫療機構提供醫保業務咨詢的便捷度、投訴

糾紛處理的管理措施及協調機制的建立情況；

（3）核查醫療機構開設與基本醫療服務有關的診療項

目執業醫師配置情況；

（4）核查醫療機構醫師、護士、藥學等專業技術人員

第一注冊地在該醫療機構的比例；

（5）核查醫療機構護床比、衛技床位比、每床建筑面

積等配置情況。

2.信息系統

(1)核查醫療機構信息安全內控制度的建設情況;

(2)核查醫療機構醫療服務(就醫、治療、結算等)

全流程信息化管理情況；

(3)核查醫療機構藥品和醫用耗材進銷存管理信息系

統建設及運行情況；

(4)核查醫療機構是否具有按要求向醫保部門聯網傳

輸相關數據的條件。

3.其他事項

(1)核查醫療機構藥品及醫用耗材進銷存管理情況，

抽查藥品和醫用耗材的進銷存記錄；

(2)核查醫療機構藥品、醫用耗材、醫療服務價格公

示情況；

(3)核查醫療機構向患者提供醫療費用清單的情況。

各統籌地區對僅開展普通門診醫療服務的醫療機構綜

合指標評分內容可適當簡化。

第十八條申請醫保定點零售藥店的評估內容

(一)基本條件評定

1.基本情況核查

(1)核查零售藥店是否取得藥品經營許可證、營業執

照，法定代表人、企業負責人或實際控制人的身份證明；

(2)核查零售藥店是否在注冊地址正式經營至少3個

月。

2,服務能力核查

(1)核查零售藥店與醫保政策對應的醫保藥品管理制

度、財務管理制度、統計信息制度、醫保費用結算等制度是

否符合醫保協議管理要求；

(2)核查零售藥店執業藥師資格證書或藥學技術人員

相關證書及勞動合同，是否至少有1名取得執業藥師資格證

書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資珞證書的藥師,

且注冊地在該零售藥店所在地，藥師是否簽訂1年以上勞動

合同且在合同期內；

（3）核查醫保專（兼）職管理人員勞動合同，是否至

少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）

職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合

同且在合同期內；

（4）核查零售藥店是否按藥品經營質量管理規范要求，

開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保藥品

標識。

3.信息系統核查

（1）核查零售藥店信息系統是否具有符合醫保協議管

理要求的信息系統技術和接口標準，能實現與醫保信息系統

有效對接，為參保人員提供直接聯網結算；

（2）核查零售藥店是否按規定使用國家統一的醫保信

息業務編碼;

（3）核查零售藥店是否建立醫保藥品等基礎數據庫;

（4）核查零售藥店醫保藥品、醫療器械、醫用耗材進

銷存信息系統建立及運行情況。

4.不予受理情形再核查

（1）未依法履行行政處罰決定的；

（2）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日

起未滿3年的；

（3）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年

但未完全履行行政處費決定的；

（4）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1

年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

（5）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重

違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的;

（6）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失

信人名單的；

（7）法律法規規定的其他不予受理的情形。

（二）綜合指標評分

1.核查零售藥店藥品、醫療器械、醫用耗材進銷存記錄

的真實性等管理情況；

2.核查零售藥店是否具備按要求向醫保部門聯網傳輸相

關數據的條件。

零售藥店普通購藥醫保結算業務定點評估可只采取基

本條件評定方式。

第七章評估結果公示及運用

第十九條評估小組提出初步評估結論，由醫保經辦

機構組織集體研究確定評估結果，醫保行政部門派出人員參

加研究，評估結果報同級醫療保障行政部門備案。評估不合

格的，應告知其理由，提出整改建議。自評估結果告知送達

之日起，整改3個月后可再次申請評估，評它仍不合格的,

1年內不得再次申請。

第二十條對于評估合格擬簽訂醫保服務協議的醫

藥機構名單，應在統籌地區醫療保障行政部門官網公示，公

示時間不少于5個工作日。公示期間接到相關投訴舉報并經

查證屬實不符合醫保定點管理要求的，不得簽訂服務協議,

并告知原因。

第二十一條醫保經辦機構與確定納入協議管理的

醫藥機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保服務協

議，并報同級醫療保障行政部門備案。具備條件的地區，可

由市（州）級醫保經辦機構統一與醫藥機構簽訂醫保服務協

議。協議期限一般為1年。新增定點醫藥機構未按醫保經辦

機構規定的醫保服務協議簽訂時限簽約的，視為自動放棄,

原則上1年內不再受理其醫保定點申請。

第八章監督與管理

第二十二條開展評估工作不得收取任何費用。評估

工作所需經費應當列入同級醫保部門年度部門預算。

第二十三條各級醫療保障行政部門應當加強對評

估工作的監督和管理。醫保經辦機構或第三方機構及其工作

人員在評估中存在弄虛作假、違規操作等行為的，依法依規

嚴肅處理。

第二十四條評估人員、受委托的第三方機構及其工

作人員與評估對象存在利益關系的，應當回避。

第九章附則

第二十五條本細則涉及的法律法規及國家政策另

有規定的，從其規定。

第二十六條本細則由四川省醫療保障局負責解釋。

第二十七條本細則自2022年2月1日起試行。有

效期2年。

【篇3】與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度

（一）院總值班由院領導和職能科室相關人員參加，負責

處理非辦公時間內的醫療、行政和臨時事宜。及時傳達上級

指示處理緊急事宜。

（二）負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科

室要到場檢查，了解情況做到心中有數。

（三）值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領

導請示報告，根據領導意見負責組織處理。

（四）總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、

盡職盡責、認真做好值班記錄。

（五）值班領導根據需要有權組織人員，集中力量解決臨

時發生問題，有權調動醫院機動車輛。

（六）值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總

值班負責。

（七）每天交班前，清掃值班室內衛生認真做好室內物品

交接。

【篇4】與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度

（一）處方權限

1、在職各級醫師的處方權，需經各科主任提出，并填

寫表格，報醫務科，醫務科對其資格確認后登記、備案，由

院長批準，通知藥劑科，有處方權醫師應將本人之簽字留樣

于藥劑科。

2、處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由

他人臨時填寫藥名、數量等，任何人不得摹仿醫師在處方上

簽字，各級醫師不得為自己及其親屬開方取藥。

3、麻醉藥品處方應由主治醫師以上醫師或經院領導批

準授于麻醉藥品處方權的醫師簽署方為有效，急救時值班醫

師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品

處方權的醫師補簽處方。

4、藥劑師有權監督醫師合理用藥，對不合格的處方、

亂開方、濫用藥者，藥房有權拒絕發藥，藥劑師不得擅自修

改處方內容。

（二）處方書寫

1、處方原則上用中文（必要時可用拉丁文），要求字跡清

楚、項自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正

確，不得涂改，如有修改時，醫師應在處方修改處簽字，處

方年齡項應按實足“歲”或“月”填寫。

2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》

為準，如因醫療需要，劑量超過藥典規定時，醫師須在劑量

旁重加簽字，方可調配。

3、藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、

靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數，外用藥品應寫明

用法及用藥部位。

4、每張處方僅限1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開

方取藥。

5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥

品、醫療用毒性藥品與普通藥品，內服藥與外用藥不得同開

一張處方。

（三）處方保管

1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫療

用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫療用毒

性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥

劑科報請院領導批準后銷毀。

【篇5】與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度

第一章總則

第一條為規范事務所醫療保險基金的財務行為，加強醫

療保險基金管理，維護保險對象的合法權益，艱據有關法律、

法規及《會計法》、《社會保險基金財務制度》，結合本縣實

際，制定本制度。

第二條本制度適用于本縣城鎮居民基本醫療保險基金

第三條本制度所稱醫療保險基金（以下簡稱“基金”）,

是指為了保障參保險對象的社會保險待遇，按照國家有關法

律、法規及本縣有關規定，由個人分別按繳費類別繳納以及

通過其他合法方式籌集的專項資金。

第四條基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關

法律、法規和方針、政策，依法籌集和使用基金；建立健全

財務管理制度，努力搞好基金的計劃、控制、核算、分析和

考核，并如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強

監督和檢查，確保基金安全。

第五條基金納入單獨的基金財政專戶（以下簡稱“財政

專戶”），實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位

和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第六條基金根據國家要求實行統一管理，建賬、分賬核

算，專款專用，自求平衡，不得相互擠占和調劑。

第二章基金預算

第七條基金預算是指醫保事務所根據社會保險制度的

實施計劃和任務編制，經規定程序審批的年度基金財務收支

計劃。

第八條每年度終了前，由醫保事務所按縣財政部門和縣

社會保障部1

門規定的表式、時間和編制要求，根據本年度預算執行

情況和下年度基金收支預測，編制下年度基金預算草案。

第九條醫保事務所編制的年度基金預算，由醫保事務所

審核匯總后送縣財政部門審核，縣財政部門同意并報縣政府

批準后，由縣財政部門及時通知縣社會保障部門執行，并報

財政局、勞動和社會俁障局備案。縣社會保障部門要及時將

批準的年度基金預算書面通知醫保事務所。

第十條事務所要嚴格按批準的年度基金預算執行，并認

真分析基金收支情況，定期向縣財政部門和縣社會保障部門

報告預算執行情況。縣財政部門和縣社會保障部門要加強對

基金運作的監控，發現問題迅速糾正。

第十一條遇特殊情況需要調整年度基金預算時，醫保事

務所要編制調整方案，由縣社會保障部門審核并送縣財政部

門審核，縣財政部門同意并報縣政府批準后，由縣財政部門

及時通知縣社會保障部門執行，并按照要求報財政局、勞動

和社會保障局備案。

縣社會保障部門要及時將批準的調整方案書面通知醫

保事務所。

第三章基金籌集

第十二條基金按國家和本縣有關征繳規定按時、足額地

籌集，任何部門、單位和個人不得截留和減免。

第十三條基金收入包括社會保險費收入、利息收入、財

政補貼收入、其他收入。

（一）社會保險費收入是指繳費個人繳納的基本醫療保

險費收入。

（二）利息收入是指用社會保險基金購買國家債券或存

入銀行所取得的利息等收入。

（三）財政補貼收入是指財政給予基金的補貼收入。

（四）其他收入是指滯納金及其他經縣財政部門核準的

收入。上述基金收入項目按規定形成基本醫療保險基金收入。

第十四條基本醫療保險基金收入按規定分別計入基本

醫療保險統籌基金。

基本醫療保險統籌基金收入包括個人繳納的基本醫療

保險費收入、統籌賬戶基金利息收入、財政補貼收入、其他

收入。

第十五條醫保事務所要定期將征收的基金及時繳存縣

財政專戶。縣財政部門和醫保事務所憑該憑證記賬。

第四章基金支付

第十六條基金要根據社會保險的統籌范圍，按照國家和

本縣規定的項目和標準支出，任何部門、單位和個人不得以

任何借口增加支出項目和提高開支標準。

第十七條基金支出包括社會保險待遇支出、轉移支出、

上解上級支出、其他支出。

（一）社會保險待遇支出是指按規定支付給社會保險對

象的基本醫療保險待遇支出。

（二）上解上級支出是指下級經辦機構上解上級經辦機

構的基金支出。

（三）其他支出是指經縣財政部門核準開支的其他非社

會保險待遇性質的支出。

上述基金支出項目按規定構成基本醫療保險基金支出。

第十八條基本醫療保險基金的上解上級支出和其他支

出，在統籌賬戶中列支。

第十九條基本醫療保險待遇支出項目按規定形成社會

統籌醫療保險待遇支出。

社會統籌醫療保險待遇支出是指按本縣醫療保險辦法

規定，在基本醫療保險統籌基金支付范圍以內支付的醫療費

用。

第二十條醫保事務所應根據工作需要，在縣財政部門和

縣社會保障部門共同認定的國有或國有控股銀行分別設立

社會保險基金支出戶（以下簡稱“支出戶

支出戶的主要用途是：接受縣財政專戶撥入的基金，暫

存社會保險支付費用及該賬戶的利息收入，支付各類社會保

險待遇的支出款項，劃撥該賬戶資金利息收入到財政專戶，

上解上級經辦機構基金。支出戶除接收財政專戶撥付的基金

及該賬戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。第二十一

條醫保事務所應根據批準的基金年度預算，按月填寫縣財政

部門統一的用款申請書，并注明支出項目，加蓋本單位用款

專用章，在規定的時間內報送縣財政部門。對不符合規定的

憑證和用款手續，縣財政部門有權責成醫保事務所予以糾正。

縣財政部門對用款申請審核無誤后，在規定的時間內將資金

撥入醫保事務所支出戶。

第五章基金結余

第二十二條基金結余是指基金收支相抵后的期末余額。

第二十三條基金結余除根據經縣財政部門和縣社會保

障部門商定、最高不超過規定預留的支付費用外，任何部門、

單位和個人不得動用基金結余進行其他任何形式的直接或

間接投資。

第二十四條基金當年入不敷出時，按下列順序解決：

(-)動用歷年滾存結余中的存款；

(二)存款不足以保證支付需求的，可轉讓或提前變現

用基金購買的國家債券，具體按財政局規定辦理;

（三）轉讓或兌付國家債券仍不能保證支付需求時，由

縣財政部門給予適當支持；

（四）在財政給予支持的同時，根據需要按國務院有關

規定報批后調整繳費比例。對國家未規定統一繳費比例的,

可由縣社會保障部門提出，經縣財政部門審核并報縣政府批

準后，在國家規定的范圍內，調整相應的繳費比例。

第六章財政專戶

第二十五條本制度所指的財政專戶，是縣財政部門按國

務院有關規定設立的社會保險基金專用計息賬戶，在經縣招

投標委員會認定、招投標確定的國有或國有控股銀行開設。

縣財政專戶、支出戶只在國有或國有控股銀行開設。

第二十六條縣財政專戶的主要用途是：接收醫保事務所

征繳醫療保險費收入，該賬戶資金形成的利息收入以及支出

戶轉入的利息收入等，接收縣財政補貼收入等。

第二十七條縣財政專戶發生的利息收入，直接計入縣財

政專戶。醫保事務所支出戶產生的利息收入，及時劃繳縣財

政專戶。

縣財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。同時，出具財

政專戶繳拔憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交

醫保事務所記賬和備查。第二十八條財政補貼收入由國庫直

接劃入財政專戶。

縣財政部門憑國度出具的撥款單記賬，同時，縣財政部

門要出具財政專戶繳撥憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證

復印件，交醫保事務所記賬和備查。

第七章資產與負債

第二十九條資產包括基金運行過程中形成的現金、銀行

存款（含財政專戶存款、支出戶存款）、債券投資、暫付款

項等。

醫保事務所負責現金的管理，建立健全內部控制制度。

現金的收付和管理，要嚴格遵守國務院發布的《現金管理暫

行條例》。

醫保事務所要及時辦理基金存儲手續，按月與開戶銀行

對賬。醫保事務所和縣財政部門要定期相互對賬，保證賬賬、

賬款相符。

第三十條負債是指基金運行過程中形成的各種借入款

項和暫收款項等。借入款項和暫收款項要定期清理，及時償

付。因債權人等特殊原因確實無法償付的，由醫保事務所查

明原因提出申請，經縣財政部門批準后，轉入相關基金的其

他收入。

第八章基金決算

第三十一條每年度終了后，醫保事務所應根據縣財政部

門規定的表式、時間和要求，編制年度基金財務報告。財務

報告包括資產負債表、收支表、有關附表以及財務情況說明

書。

財務情況說明書主要說明和分析基金的財務收支及管

理情況，對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項，以及

其他需要說明的事項。醫保事務所可根據工作需要，增加基

金當年結余率、社會保險費實際收繳率等有關財務分析指標。

編制年度基金財務報告必須做到數字真實、計算準確、

手續完備、內容完整、報送及時。

第三十二條醫保事務所編制的年度基金財務報告在規

定期限內經

縣社會保障部門審核匯總后，送縣財政部門審核，經縣

財政部門同意后報縣政府批準。批準后的年度基金財務報告

為基金決算。

第九章監督與檢查

第三十三條醫保事務所要建立健全內部管理制度，定期

或不定期向社會公告基金收支和結余情況，并接受社會對基

金管理的監督。

第三十四條縣社會保障、財政和審計部匚等要定期或不

定期地對支出戶和財政專戶內的基金收支和結余情況進行

監督檢查，發現問題及時糾正，并向縣政府和縣社會保障基

金監督委員會報告。

第三十五條下列行為屬于違紀或違法行為:

（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；

（二）擅自增提、減免社會保險費；

（三）未按時、未按規定標準支付社會保險待遇的有關

款項；

（四）未按時將基金收入存入財政專戶；

（五）未按時、足額將財政專戶基金撥付到支出戶；

（六）其他違反國家法律、法規規定的行為。

第三十六條有第三十五條所列行為的，應區別情況、限

期糾正，并作財務處理：

（一）即時追回基金；

（二）即時退還多提、補足減免的基金;

（三）即時足額補發或追回社會保險待遇的有關款項;

（四）即時繳存財政專戶；

（五）即時足額將財政專戶基金撥付到支出戶；

（六）國家法律、法規及財政部規定的其他處理辦法。

第三十七條對有第三十六條所列違紀或違法行為的單

位以及主管人員的直接責任者的處罰，按《中華人民共和國

行政處罰法》、《財政違法行為處罰處分條例》、《社會保險費

征繳暫行條例》等執行。觸犯刑律的，依法追究刑事責任。

對單位和主管人員以及直接責任者處以的罰款，應及時

上繳國庫。

第十章附則

第三十八條本制度僅對其內容體系的核心要點進行了

原則性的概括，涉及財務會計的具體管理辦法或操作規范,

在不違背國家財務會計法律、行政法規、規章、規定的前提

下，依據本制度編制，經事務所主任批準后執行。

第三十九條本制度自發文之日起執行。

【篇6】與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度

第一章總則

第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理，

提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益,

根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本

醫療衛生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》

等法律法規，制定本辦法。

第二條零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健

康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡

的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，

為參保人員提供適宜的藥品服務。

第三條醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管

理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協

議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經

辦機構”）、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點

零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議（以下

簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考

核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及

有關政策，按照規定向參保人員提供藥品服務。

第二章定點零售藥店的確定

第四條統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需

求、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求

等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。

第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件

的零售藥店均可申請醫療保障定點：

（一）在注冊地址正式經營至少3個月；

（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、

臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該

零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期

內；

（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規

定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1

年以上勞動合同且在合同期內;

（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分

區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；

（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、

財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫

保費用結算制度；

（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接

口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直

接聯網結算，建立醫俁藥品等基礎數據庫，按規定使用國家

統一醫保編碼；

（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規

定的其他條件。

第六條零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障

定點申請，至少提供以下材料：

（一）定點零售藥店申請表;

（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要

負責人或實際控制人身份證復印件；

（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其

勞動合同復印件；

（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度

文本；

（六）與醫保有關的信息系統相關材料；

（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告;

（A）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其

他材料。

第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區經辦機構

應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料

之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

第八條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托符

合規定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估

小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專

業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個

月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括:

（一）核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、

企業負責人或實際控制人身份證；

（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書

及勞動合同；

（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；

（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務

制度；

（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯

網結算的條件；

（六）核查醫保藥品標識。

評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評

估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的，納

入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不

合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日

起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年

內不得再次申請。

省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際

情況，制定具體評估細則。

第九條統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協

商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上由地

市級及以上的統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議

并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方的權

利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協

議約定。醫保協議期限一般為1年。

第十條統籌地區經辦機構向社會公布簽訂醫保協議

的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定

點申請:

（一）未依法履行行政處罰責任的;

（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日

起未滿3年的；

（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年

但未完全履行行政處制法律責任的；

（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿

1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重

違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的;

（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失

信人名單的；

（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。

第三章定點零售藥店運行管理

第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服

務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對

完善醫療保障政策提出意見建議等權利。

第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨

詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。符合

規定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病

購藥定點機構，相關規定由統籌地區醫療保障部門另行制定。

經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約

定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店

不得作為醫保欠費處理。

第十四條定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。

鼓勵在醫療保障行政部門規定的平臺上采購藥品，并真實記

錄“進、銷、存”情況。

第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信

用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行政部門制定

的藥品價格政策。

第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內

處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。

外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點

零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

第十七條定點零售藥店應當組織醫保管理人員參加

由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、政

策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾

正醫療保障基金使用不規范的行為。

第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的

定點零售藥店標識。

第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地

區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費

用信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、

存”數據，并對其真實性負責。

第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保

費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政

部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。

第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參

保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代

購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫

保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應

在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使

用人與參保人員身份是否一致。

第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內

藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核

查。

第二十三條定點零售藥店應做好與醫保有關的信息

系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員

隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系

統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全

面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數

據。

第四章經辦管理服務

第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行

管理情況，從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考

核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、

協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經

辦規程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服

務。

第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫療保

障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供

醫療保障咨詢、查詢服務。

第二十七條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強

醫療保障基金管理。

第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度,

明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等

崗位責