《婦產科學》

1第三十五章生殖內分泌疾病

ReproductiveEndocrineDisorders

編者：謝幸（浙江大學醫學院）2第三十五章生殖內分泌疾病34分類56下丘腦-垂體-卵巢軸功能調節靶細胞效應異常卵巢不排卵7青春期功血在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調節尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷FSH呈持續低水平無促排卵性LH高峰形成不排卵8絕經過渡期功血在絕經過渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢對垂體促性腺激素的反應性低下卵泡發育受阻不能排卵9低水平雌激素維持在閾值水平雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內膜修復慢，出血時間延長內膜增厚但不牢固，易發生急性突破出血，血量洶涌多數生長卵泡退化閉鎖，導致雌激素水平突然下降，內膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度10111213141516臨床表現17181．病史192．體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質性病變203．輔助檢查213．輔助檢查223．輔助檢查23鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發癥生殖器官腫瘤生殖器官感染24一般治療預防感染糾正貧血加強營養，保證休息25藥物治療-功血的一線治療261.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時內見效，24～48小時內出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷271）聯合用藥口服避孕藥———青春期和生育年齡無排卵性功血復方低劑量避孕藥：出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續3～6個周期復方單相口服避孕藥急性大出血，且病情穩定可在雌、孕激素聯合的基礎上，加用雄激素，可加速止血282）雌激素適應證：用于急性大量出血者：大劑量間斷性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌證：存在血液高凝狀態者有血栓性疾病史的患者293）孕激素303）孕激素312.調整月經周期321）雌、孕激素序貫法：51015211用藥日期610152025人工周期日數出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d332）雌、孕激素聯合法：適用于生育年齡功血內源性雌激素水平較高者或絕經過渡期功血低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續3個周期為一個療程對停藥后仍未能建立正常月經周期者，可重復上述聯合療法343）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內膜功血患者月經周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d353.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可針對病因采取促排卵3637排卵性月經失調38黃體功能不足39發病機制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵巢發育不良神經內分泌調節功能紊亂生理性因素高催乳激素血癥卵泡發育緩慢雌激素對垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發育不全孕激素卵泡期顆粒細胞LH受體缺陷排卵后顆粒細胞黃素化不良孕激素40病理：41臨床表現月經周期縮短月經周期雖在正常范圍內，但卵泡期延長、黃體期縮短不孕或易發生早期流產42診斷43治療促進卵泡發育（1）卵泡期使用低劑量雌激素，協同FSH促進優勢卵泡發育（2）氯米芬：與內源性雌激素受體競爭性結合促使垂體釋放FSH和LH促進月經中期LH峰形成在監測到卵泡成熟時，使用絨促性素，以加強月經中期LH排卵峰44治療黃體功能刺激療法基礎體溫上升后開始，隔日肌注HCG1000～2000U，共5次黃體功能替代療法自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血癥的治療：溴隱亭4546發病機制下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能紊亂或溶黃體機制失常引起黃體萎縮不全內膜持續受孕激素影響以致不能如期完整脫落47病理48診斷49治療孕激素無生育要求者也可口服單相口服避孕藥絨促性素用法同黃體功能不足50第二節閉經

Amenorrhea第三十五章生殖內分泌疾病51定義原發性閉經（primaryamenorrhea）年齡超過16歲、第二性征已發育、月經還未來潮或年齡超過14歲尚無第二性征發育者繼發性閉經（secondaryamenorrhea）正常月經建立后月經停止6個月按自身原有月經周期計算停止3個周期以上者第二節閉經52病因原發性閉經常因遺傳學原因或先天性發育缺陷引起約30%伴有生殖道異常繼發性閉經病因復雜第二節閉經53原發性閉經第二性征存在的原發性閉經第二性征缺乏的原發性閉經第二節閉經54（1）第二性征存在的原發性閉經米勒管發育不全綜合征（Müllerianagenesissyndrome，又稱Mayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome）雄激素不敏感綜合征（androgeninsensitivitysyndrome）對抗性卵巢綜合征（savagesyndrome）

生殖道閉鎖真性兩性畸形第二節閉經55米勒管發育不全綜合征第二節閉經56激素不敏感綜合征第二節閉經57對抗性卵巢綜合征又稱卵巢不敏感綜合征卵巢內多數為始基卵泡及初級卵泡內源性促性腺激素，特別是FSH升高；卵巢對外源性促性腺激素不敏感女性第二性征存在第二節閉經58生殖道閉鎖生殖道閉鎖引起的橫向阻斷陰道橫膈無孔處女膜第二節閉經59真性兩性畸形染色體核型可為XX，XY及嵌合體同時存在男性和女性的性腺女性第二性征存在第二節閉經60（2）第二性征缺乏的原發性閉經低促性腺激素性腺功能減退（hypogonadotropichypogonadism）GnRH或促性腺激素產生/分泌不足高促性腺激素性腺功能減退（hypergonadotropichypogonadism）性腺衰竭所致的性激素分泌減少第二節閉經61低促性腺激素性腺功能減退體質性青春發育延遲（最常見）嗅覺缺失綜合征原發性閉經女性第二性征缺如嗅覺減退或喪失女性內生殖器分化正常第二節閉經62高促性腺激素性腺功能減退特納綜合征（Turner

ssyndrome）染色體核型為X染色體單體（45，XO）或嵌合體（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX）卵巢不發育，身材矮小，第二性征發育不良，常有蹼頸、盾胸、后發際低、腭高耳低、魚樣嘴、肘外翻等臨床特征第二節閉經63高促性腺激素性腺功能減退第二節閉經64高促性腺激素性腺功能減退

46，XY單純性腺發育不全（Swyer綜合征）條索狀性腺有女性生殖系統無青春期性發育，女性第二性征發育不良第二節閉經652、繼發性閉經第二節閉經66下丘腦性閉經最常見，以功能性原因為主精神應激性體重下降和神經性厭食運動性閉經藥物性閉經顱咽管瘤第二節閉經67下丘腦性閉經（1）精神應激性：精神壓抑、緊張、憂慮等均可能引起神經內分泌障礙所致機制：可能為應激狀態下促腎上腺皮質激素釋放激素和皮質素分泌增加，抑制下丘腦分泌促性腺激素釋放激素和垂體分泌促性腺激素第二節閉經68下丘腦性閉經（2）體重下降和神經性厭食：中樞神經對體重急劇下降極為敏感（3）運動性閉經：肌肉/脂肪比率增加或總體脂肪減少運動劇增后GnRH的釋放及LH的釋放受抑制第二節閉經69下丘腦性閉經第二節閉經70垂體性閉經腺垂體器質性病變或功能失調可影響促性腺激素的分泌垂體梗死垂體腫瘤空蝶鞍綜合征第二節閉經71垂體性閉經（1）垂體梗死：希恩綜合征產后大出血休克，致垂體尤其是腺垂體促性腺激素分泌細胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下表現為閉經、無泌乳、性欲減退、毛發脫落等，第二性征衰退，生殖器官萎縮，以及腎上腺皮質、甲狀腺功能減退第二節閉經72垂體性閉經（2）垂體腫瘤：腺垂體腫瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或壓迫分泌細胞，使促性腺激素分泌減少包括催乳激素腺瘤、生長激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質激素腺瘤以及無功能的垂體腺瘤第二節閉經73垂體性閉經第二節閉經74卵巢性閉經第二節閉經75卵巢性閉經（1）卵巢早衰：定義：女性40歲前由于卵巢內卵泡耗竭或因醫源性損傷而發生的卵巢功能衰竭病因：與遺傳因素、自身免疫性疾病、醫源性損傷或特發性原因有關表現：低雌激素及高促性腺激素為特征，繼發閉經，常伴圍絕經期癥狀第二節閉經76卵巢性閉經（2）卵巢功能性腫瘤：支持-間質細胞瘤顆粒-卵泡膜細胞瘤（3）多囊卵巢綜合征：長期無排卵及高雄激素為特征臨床表現為閉經、不孕、多毛和肥胖第二節閉經77第二節閉經78其它內分泌功能異常甲狀腺功能減退或亢進腎上腺皮質功能亢進腎上腺皮質腫瘤等第二節閉經79三、診斷1．病史詳細詢問可能導致閉經的誘因月經史、生育史、生長發育史、有無先天性缺陷或其他疾病及家族史2．體格檢查全身發育狀況，內、外生殖器的發育、第二性征3．輔助檢查生育期年齡婦女的閉經首先須排除妊娠

第二節閉經80輔助檢查——功能試驗藥物撤退試驗激素試驗雌、孕激素序貫試驗垂體興奮試驗（GnRH刺激試驗）了解垂體對GnRH的反應性第二節閉經81輔助檢查——激素測定血甾體激素測定：雌二醇、孕酮及睪酮血催乳激素及垂體促性腺激素測定胰島素雄激素：血睪酮、硫酸脫氫表雄酮，尿17酮等第二節閉經82輔助檢查——影像學檢查第二節閉經83輔助檢查——特殊檢查第二節閉經84四、治療第二節閉經85激素治療1.性激素治療維持女性身體、生殖健康，包括心血管系統、骨骼及骨代謝、神經系統等促進和維持第二性征和月經2.促排卵-適用于有生育要求患者3.溴隱亭4.其他激素第二節閉經861.性激素治療第二節閉經872.促排卵氯米芬：適用于有一定內源性雌激素水平者

月經第5日始，每日50～100mg，連用5日促性腺激素：適用于低促性腺激素閉經及氯米芬排卵失敗者

撤藥性出血第3～5日始，HMG或FSH（75～150U/日）連續7～12日，待優勢卵泡成熟時，使用HCG5000～1