ICU患者的鎮靜與鎮痛1ICU中約有70%的患者存在焦慮，50%的患者經歷煩躁不安。除了手術切口或傷口的疼痛刺激以外、還與ICU的環境等因素有直接關系。2ICU環境對患者的影響活動受限，生活規律破壞、生物鐘紊亂護理操作、監測設備、持續聲光的干擾人工氣道的建立及呼吸機的應用，對患者刺激及影響較大醫生解釋問題不當及危重患者之間的相互影響3持續的高分解代謝狀態，病情加重甚至導致MODS出現幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理應激反應加重免疫功能降低呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞休息睡眠不足不實施有效鎮靜鎮痛的后果疲勞、定向力模糊、易激惹心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加4ICU鎮靜、鎮痛是指應用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應激反應以及人機對抗等不良情況，減少并發癥的發生，加速患者的康復。同時也有利于各種治療和監測的實施。ICU鎮靜、鎮痛的概念5ICU的鎮靜討論內容ICU的鎮痛鎮靜鎮痛并發癥6解除焦慮緊張、催眠及產生遺忘效應提高對刺激的耐受性，減輕痛苦，減少躁動有利于治療和監測的順利進行鎮靜劑的作用降低基礎代謝，減少蛋白質的分解肺泡充分開放，改善通換氣功能減輕炎癥反應，保護重要臟器功能ICU的鎮靜7至今尚未有一種簡便易行的監測患者鎮靜程度的方法。血漿藥物濃度的測定并不能可靠的反映鎮靜的程度，因為鎮靜程度與血藥濃度并不成正比。鎮靜程度分級8由于沒有一種藥效監測能預防過度鎮靜，所以只能根據給藥后的作用來判斷鎮靜效果的好壞。9患者入睡，但對輕拍眉頭或強聲反應靈敏4級患者入睡，對輕拍眉頭或強聲刺激反應遲鈍5級患者清醒、但僅對指令有反應3級患者入睡，對刺激無任何反應6級患者清醒、合作、定向力正常、安靜2級患者清醒、焦慮、激動或不安，或兩者皆有1級Boydo，etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147Ramasay鎮靜分級10鎮靜不足并發癥恐懼和焦慮感增強產生不良記憶不能耐受某些特殊治療治療時間延長相關并發癥增多11鎮靜過度并發癥延長機械通氣時間增加住院時間診斷/治療/護理費用增加掩蓋病情變化相關并發癥增多12ICU常用的鎮靜劑地西泮（安定）咪唑安定（力月西）丙泊酚（靜安）鎮靜藥物的選擇13對呼吸和循環系統抑制輕微不影響其他藥物的生物降解消除半衰期短，代謝產物無生物活性起效快、不蓄積

鎮靜作用較強，鎮靜程度容易控制理想的鎮靜藥應具備的條件鎮靜藥物的選擇14咪唑安定優點：在ICU中可有效鎮靜對血壓影響較小對不愉快經驗的順行性遺忘15咪唑安定缺點：鎮靜蓄積，導致蘇醒延遲延遲脫機和拔管16競爭性抑制咪唑安定與受體結合特異性拮抗藥--氟嗎澤尼36s自動睜眼65s完全清醒拮抗效應持續90～120min有在再鎮靜的可能靜注氟嗎澤尼0.2～1mg17丙泊酚優點：在ICU中可有效鎮靜易于短期調整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機適用于范圍更廣的機械通氣患者，例如顱腦外傷者、心臟手術康復者18丙泊酚缺點：對肝臟的影響問題脂肪代謝的問題對心血管的影響：血壓下降，心肌血液灌注下降19安定為苯二氮類的典型代表藥物，也是目前臨床常用的鎮靜藥治療指數高，對呼吸影響小，安全范圍大對肝藥酶無誘導作用，不影響其他藥物代謝依賴性戒斷癥狀較輕20鎮靜藥物目前多傾向于持續給予可避免血藥濃度的峰值和谷值，減少由于血藥濃度的變化引起的血流動力學的波動輸入速度穩定缺點可能導致藥物蓄積優點21具體方法為，先靜脈注射負荷量，然后給予維持量以使患者保持一個理想的鎮靜程度。應用鎮靜藥時應考慮個體的差異，并根據患者的年齡、病情變化、鎮靜程度和機械通氣情況調整鎮靜藥的用量，直至取得滿意的效果。22但對已經處于麻醉、鎮靜或昏迷狀態的患者慎用負荷量。對低血容量、正在采取低溫治療或正使用血管收縮劑的患者，負荷量應減少或不用，維持量也應適當減少。23較長時間持續用藥(>48h)，患者有時會出現耐藥現象，表現為對外界刺激敏感度增強、呼吸及循環狀態不穩等現象。為獲得同樣的鎮靜效果，必須適當加大藥物的劑量。24ICU的鎮靜討論內容ICU的鎮痛鎮靜鎮痛并發癥25ICU鎮痛主要應用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、哌替啶等，通過作用于中樞神經的阿片受體而發揮作用。此類藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會產生藥物依賴等優點。ICU的鎮痛26咪唑安定+阿片類藥物有協同的鎮靜作用鎮痛作用明顯加強停藥后蘇醒更快合用后藥物劑量比單用要減少75%以上27一般應用WHO頒布的疼痛評估標尺來判定患者的鎮痛情況。該尺長10cm，不同的位置表示不同的疼痛程度，根據患者的指定來確定疼痛的狀況和治療效果。12345678910無痛輕度中度重度極重度最嚴重鎮痛程度評估28ICU的鎮靜討論內容ICU的鎮痛鎮靜鎮痛并發癥29最常見的并發癥為低血壓，在給予患者負荷劑量的鎮靜鎮痛藥后，約90%的患者都有不同程度的血壓降低。收縮壓一般下降<20％。低血壓發作時間短暫，一般不需處理即可很快恢復，只有少數患者需補充液體或應用升壓藥。①心血管并發癥鎮靜鎮痛的并發癥30深度鎮靜的患者，呼吸道的纖毛運動消失，肺分泌物不能排出，從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機會。同時，過深鎮靜時間較長或肌松藥用量過大，還有可能使患者的呼吸肌萎縮，造成機械通氣撤離困難。②呼吸并發癥31較長時間的應用鎮靜鎮痛藥，一旦停用部分患者會出現戒斷癥狀。表現為無法溝通、興奮、幻覺、焦慮、激動、失眠、心動過速，甚至譫妄或精神錯亂等。③戒斷綜合征32鎮靜鎮痛劑具有提高對刺激的耐受性，保護重要臟器，防止人機對抗等作用對鎮靜效果不好者可以聯合用藥用藥期間應注意防止包括戒斷綜合征在內的各種并發癥的發生結論33贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。352、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發生變形，請使用與原圖長寬比例相同的圖片。35PPT放映設置PPT放映場合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設置方式。讓PPT停止自動播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡，去除“使用計時”選項即可。讓PPT進行循環播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡中的“設置幻燈片放映”，在彈出對話框中勾選“循環放映，按ESC鍵終止”。36贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。382、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片