CBP

（連續(xù)血液淨(jìng)化治療）

血液淨(jìng)化一、血液淨(jìng)化溶質(zhì)清除的基本原理；二、血液淨(jìng)化的形式；三、連續(xù)性與間歇性血液淨(jìng)化的區(qū)別；四、連續(xù)血液淨(jìng)化的特點(diǎn)及治療時(shí)機(jī)；五、血管通路的建立；六、抗凝劑的應(yīng)用；七、在ICU的應(yīng)用。血液淨(jìng)化溶質(zhì)清除的基本原理血液淨(jìng)化溶質(zhì)清除的基本原理分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用(Diffusion)由於半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用於清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)。對(duì)流作用(convection)溶質(zhì)伴隨具有該溶質(zhì)的溶劑一起通過(guò)半透膜的移動(dòng)，稱對(duì)流。跨膜的動(dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，通過(guò)該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用於清除中大分子量的溶質(zhì)。血液淨(jìng)化溶質(zhì)清除的基本原理吸附作用（Adsorption）吸附是通過(guò)正負(fù)電荷的互相作用或範(fàn)德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)後可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率減少。在血液透析過(guò)程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物和藥物等選擇性地吸附於透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療目的。超濾作用（Ultrafiltration）運(yùn)用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)（用於清除溶液），不能通過(guò)膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。影響透析效果的原因1、透析率：一定的血液流速條件下，透析器清除溶質(zhì)的量，衡量透析器效果的指標(biāo)影響原因：溶質(zhì)分子量、濃度梯度、膜面積、通透性、血液流速、透析液流速等2、溶質(zhì)的彌散：保持血液與透析液最大濃度差、血液與透析液流速、紅細(xì)胞對(duì)溶質(zhì)清除率的影響；3、透析器效能：高效透析器膜薄、孔徑大、面積大、清除率高；4、溶質(zhì)分子量：分子量大，運(yùn)動(dòng)速度低，通過(guò)膜擴(kuò)散量少；5、再迴圈：動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致心肺循環(huán)；雙腔導(dǎo)管靜脈血返回動(dòng)脈孔導(dǎo)致。影響濾過(guò)的原因1.膜的特性2.血液成分：血漿蛋白濃度、血細(xì)胞比容、血液粘滯度3.液體動(dòng)力學(xué):切變力、速度梯度4.溫度:與超濾率呈直線關(guān)係5.溶液中蛋白質(zhì)的含量6.濾過(guò)膜的膜孔7.溶質(zhì)的電荷8.前稀釋法與後稀釋法：後稀釋，濾器內(nèi)蛋白質(zhì)與血細(xì)胞比容迅速升高影響超濾量；前稀釋法其濃度下降9.溶質(zhì)在全血中的分佈：有些溶質(zhì)只分佈於血漿，有些分佈於血漿、血細(xì)胞等。各種溶質(zhì)的清除機(jī)制

代表物質(zhì)

清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸 擴(kuò)散對(duì)流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）

VitB12、萬(wàn)古黴素 對(duì)流小分子蛋白（MW5000～50000） 炎性介質(zhì) 對(duì)流吸附大分子蛋白（MW>50000） 白蛋白

對(duì)流

血液淨(jìng)化的形式血液淨(jìng)化的形式一、血液透析；二、血液濾過(guò)；三、血液透析濾過(guò)；四、血漿置換；五、血液灌流；六、免疫吸附；血液透析血液透析：是運(yùn)用彌散作用，將患者血液通過(guò)半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過(guò)半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過(guò)半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有害物質(zhì)（重要是中小分子物質(zhì)），補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過(guò)程。血液透析適應(yīng)癥：1.急性腎功能衰竭合併：急性肺水腫、急性左心衰、高血鉀（K+＞6.5mmol/L）、每天血肌酐增長(zhǎng)44.2-88.4mmol/L、高分解狀態(tài)（每天血肌酐增長(zhǎng)＞178.6mmol/L）、CO2結(jié)合力＜13mmol/L、無(wú)尿2天或少尿4天以上；2.慢性腎功能衰竭：肌酐清除率＜15ml/min開始準(zhǔn)備血路，在10ml/min時(shí)可開始血透治療；糖尿病、結(jié)締組織性疾病患者、兒童或高齡患者應(yīng)初期開始。參考指征：肌酐清除率10ml/min、血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2umol/L、血鉀＞6.5mmol/L、代謝性酸中毒、CO2結(jié)合力＜13mmol/L、高度浮腫或伴有肺水腫、高血容量性高血壓、心功能不全、心包炎、心包積液、有明顯尿毒癥癥狀（噁心、嘔吐、嚴(yán)重的腎性貧血）、腎移植前準(zhǔn)備、腎移植後急性排異導(dǎo)致急性腎衰或慢性排異移植腎功能喪失時(shí)，需透析維持。3.藥物或毒物中毒：若中毒的藥物或毒物為中小分子、水溶性、蛋白結(jié)合率低的物質(zhì)，可以通過(guò)透析清除。4.嚴(yán)重水瀦留、電解質(zhì)紊亂、糖尿病高滲昏迷、乳酸酸中毒。13DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC

血液濾過(guò)血液濾過(guò)是模擬正常腎小球的濾過(guò)作用原理，以對(duì)流方式清除水與溶質(zhì)，血液通過(guò)濾過(guò)器時(shí)，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中大分子物質(zhì)通過(guò)膜被清除，然後補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過(guò)多水分的作用。

血液濾過(guò)適應(yīng)癥基本同“血液透析”，但某些情況下優(yōu)於血液透析。1.急慢性腎功能衰竭：伴心血管功能不穩(wěn)定患者，MODS及病情危重的老年患者，可清除多餘水分，對(duì)迴圈狀態(tài)的影響也小；2.充血性心力衰竭3.頑固性高血壓4.低血壓和嚴(yán)重水、納瀦留5.尿毒癥心包炎6.肝昏迷7.重癥急性胰腺炎16BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液透析濾過(guò)Hemodiafiltration（HDF）為彌散清除（血液透析）和對(duì)流清除（血液濾過(guò)）兩者的結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動(dòng)，而血液管路需要置換液輸注。血液透析濾過(guò)適應(yīng)癥基本同“血液濾過(guò)”，如有下列情況可予HDF治療1.需做血液濾過(guò)，但不能增長(zhǎng)透析次數(shù)的患者；2.伴治療無(wú)效的腎素依賴性高血壓患者；3.出現(xiàn)血液透析不能清除的癥狀時(shí)，如瘙癢、不安腿綜合征；4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血液透析治療過(guò)程中常發(fā)生低血壓者；5.血液透析患者伴發(fā)周圍神經(jīng)病變和骨性病變時(shí)；6.嚴(yán)重的繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多及常規(guī)透析不能耐受者。19Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC血液灌流HP血液直接接觸由半透膜包著的吸附物，使得有毒物質(zhì)被吸取。毒素一旦被吸附，半透膜即可制止毒素釋出。用於血液灌流的吸附物有含活性碳、離子及非離子互換樹脂等。它較血液透析更有效的清除脂溶性有毒物質(zhì)。血漿置換MPS血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和血細(xì)胞成分後，棄血漿，再將血細(xì)胞與等量的新鮮血漿一起返回患者體內(nèi)。重要適應(yīng)癥：急性爆發(fā)性肝功能衰竭、高粘滯綜合征發(fā)生卒中和喪失視力、血栓性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（特別是狼瘡性腦病）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性血友病甲、重癥肌無(wú)力危象、洋地黃中毒等。血液灌流血液灌流（HP）：把血液引出體外，經(jīng)過(guò)灌流器的吸附劑吸附清除外源性和內(nèi)源性毒物，達(dá)到淨(jìng)化血液的目的。HP抗凝預(yù)沖：5%葡萄糖500ml--------5瓶生理鹽水加12500u一般肝素稀釋----------生理鹽水500ml加12500u一般肝素(充足滲透30min後)---------生理鹽水500ml預(yù)沖。HP：血流速在100-200ml/min。一般2-3小時(shí)灌流器就靠近飽和。臨床應(yīng)用：藥物毒物中毒、尿毒癥、肝昏迷、免疫性疾病感染性疾病免疫吸附免疫吸附：是通過(guò)抗原-抗體的生物化學(xué)反應(yīng)，把抗原或抗體固定在特定的載體上製成吸附柱，當(dāng)血漿流經(jīng)吸附柱時(shí)，血漿中的抗體或抗原可被吸附柱吸附、清除。免疫吸附是對(duì)癥治療，在治療同時(shí)應(yīng)進(jìn)行原發(fā)病治療；適應(yīng)癥：重要用於清除體內(nèi)某些特定的物質(zhì)，清除對(duì)象依賴於吸附劑的特徵。適用於重癥系統(tǒng)紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥、HLA抗體陽(yáng)性的受者移植前治療、免疫性血小板減少、洋地黃中毒等。簡(jiǎn)稱治療目標(biāo)原理連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)CVVH清除溶質(zhì)對(duì)流連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CVVHD清除溶質(zhì)擴(kuò)散+少許對(duì)流連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)CVHDF清除溶質(zhì)和液體擴(kuò)散+對(duì)流緩慢連續(xù)性超濾SCUF清除液體對(duì)流

幾種常見模式的治療目標(biāo)及原理連續(xù)性與間歇性血液淨(jìng)化的區(qū)別CBP與IHD區(qū)別間歇性血液淨(jìng)化（IHD）：是由腎臟病專科醫(yī)師確定透析處方。一般隔日或每日1次，每次4小時(shí)，也可根據(jù)患者病情調(diào)整。連續(xù)血液淨(jìng)化治療（CBP）：是由ICU醫(yī)師制定，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整，一般每天治療持續(xù)24小時(shí)，由ICU護(hù)士在床旁操作。CBP與IHD區(qū)別（技術(shù)原理方面）CBP與IHD區(qū)別（生理效應(yīng)）連續(xù)血液淨(jìng)化的特點(diǎn)及治療時(shí)機(jī)CRRT與CBP區(qū)別CRRT：（continuousrenalreplacementtherapy）連續(xù)性腎臟替代治療。即任何一種意在替代受損腎臟而進(jìn)行的、至少持續(xù)24小時(shí)的體外血液淨(jìng)化治療技術(shù)。CBP：（continuousbloodpurification）連續(xù)性血液淨(jìng)化治療。CBP技術(shù)不僅僅局限於腎臟替代治療，已擴(kuò)展到多器官功能支持。CRRT的特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。溶質(zhì)清除率高CRRT緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)於每週4次IHD所達(dá)到的效果。假如置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6～8h/次，才能達(dá)到相似的尿毒癥毒素清除；CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水準(zhǔn)，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和穀值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。CRRT的特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持IHD對(duì)氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營(yíng)養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱能攝入局限性。傳統(tǒng)的透析治療對(duì)水清除的波動(dòng)較大，制定的熱卡攝入量往往不能達(dá)到規(guī)定，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在0.5g/(kg.d)以內(nèi)，常出現(xiàn)負(fù)氮平衡，因此影響患者的營(yíng)養(yǎng)支持。而CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利於營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，並維持正氮平衡。CRRT不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水準(zhǔn)、代謝性酸中毒和血磷，為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。CRRT的特點(diǎn)清除炎性介質(zhì)近年來(lái)研究證實(shí)，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等，給治療MODS帶來(lái)了新觀念大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過(guò)，增長(zhǎng)治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率。CRRT的特點(diǎn)CRRT的缺點(diǎn)

與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢(shì)，不過(guò)也有局限性：①需要連續(xù)抗凝；②間斷性治療會(huì)減少療效；③濾過(guò)也許丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；④採(cǎi)用乳酸鹽替換液對(duì)肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南；⑥費(fèi)用較高；⑦尚無(wú)確實(shí)證據(jù)說(shuō)明CRRT可以改善預(yù)後。⑧可以出現(xiàn)血液淨(jìng)化常見的某些併發(fā)癥，如低血壓、過(guò)敏、空氣栓塞等。

CRRT的特點(diǎn)CRRT的適應(yīng)癥：CRRT新理念的出現(xiàn)使得人們逐漸認(rèn)識(shí)到CRRT不僅是替代腎臟功能，同時(shí)還擔(dān)負(fù)多器官功能支持，故人們提出其適應(yīng)癥分為腎臟替代治療及器官支持治療兩部分。CRRT的適應(yīng)癥腎臟替代治療指征急診治療指征：高鉀血癥，酸中毒，肺水腫；尿毒癥併發(fā)癥；控制溶質(zhì)水準(zhǔn)；清除過(guò)多液體負(fù)荷；調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。CRRT的適應(yīng)癥多器官支持治療指征營(yíng)養(yǎng)支持；急性心衰時(shí)清除液體；心肺旁路時(shí)清除液體與炎癥介質(zhì)；Sepsis時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因數(shù)平衡；腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)；MODS時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡。CRRT的適應(yīng)癥歐洲ICU中CBP應(yīng)用指征少尿（尿量<200ml/12h)；無(wú)尿/極度少尿（尿量<50ml/12h）；高血鉀(>6.5mmol/L)；嚴(yán)重代謝性酸中毒(血pH<7.1)；氮質(zhì)血癥(血尿素氮>30mmol/L)；明顯的組織水腫(尤其是肺)；尿毒癥性腦病；尿毒癥心包炎；尿毒癥神經(jīng)/肌肉損傷；嚴(yán)重高鈉血癥(>160mmol/L)或低鈉血癥(<115mmol/L)；難以控制的高熱；藥物過(guò)量和可透析的毒素；有肺水腫或ARDS的危險(xiǎn)性，需大量輸入血製品又有凝血機(jī)制障礙者。

達(dá)到其中一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的可以開始CBP治療，達(dá)到兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的立即開始CBP治療，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)但出現(xiàn)精神錯(cuò)亂也須進(jìn)行CBP治療。治療開始時(shí)機(jī)急性腎衰竭：目前仍沒有充足的依據(jù)來(lái)確定進(jìn)行CRRT的適宜時(shí)機(jī)。大多人認(rèn)為在內(nèi)科保守?zé)o效，尿毒癥癥狀出現(xiàn)，水電酸堿失平衡時(shí)，進(jìn)行替代治療。這種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)於病情相對(duì)穩(wěn)定或單純性ARF也許是合理的，但對(duì)於ICU中複雜性ARF患者是十分危險(xiǎn)的。Mehta認(rèn)為如患者GFR急劇下降，出現(xiàn)顯著血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、容量超負(fù)荷時(shí)，就應(yīng)開始CRRT治療。由於重癥急性腎衰竭患者併發(fā)癥的出現(xiàn)也許導(dǎo)致預(yù)後更差，故腎臟替代治療應(yīng)開始於併發(fā)癥出現(xiàn)之前。治療開始時(shí)機(jī)慢性腎衰竭：可按照傳統(tǒng)的應(yīng)用於慢性腎衰竭患者的標(biāo)準(zhǔn)，如對(duì)利尿藥無(wú)反應(yīng)的肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及合併嚴(yán)重併發(fā)癥時(shí)如尿毒癥腦病、尿毒癥心包炎、尿毒癥性神經(jīng)病變。治療開始時(shí)機(jī)急性壞死性胰腺炎一旦確診，應(yīng)在發(fā)生迴圈衰竭或急性腎衰之前即開始CRRT治療總結(jié)要改變以往的習(xí)慣思緒——一定要等到特別的代謝或是生化異常了才進(jìn)行透析治療。應(yīng)當(dāng)初期CRRT干預(yù)，以打斷惡性循環(huán)，支持臟器功能。何時(shí)開始CRRT並無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)認(rèn)為利尿劑無(wú)效的肺水腫、高血鉀、尿毒癥狀等。因?yàn)檫@些情況在重癥ARF更嚴(yán)重，因此應(yīng)在這些併發(fā)癥出現(xiàn)前進(jìn)CRRT。只要重癥ARF存在，就不應(yīng)停止。但目前尚無(wú)更多的何時(shí)停止的證據(jù)。血管通路的建立血管通路一、臨時(shí)性血管通路：1.經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管：經(jīng)皮股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下；2.動(dòng)靜脈直接穿刺法:動(dòng)脈選橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及肱動(dòng)脈；靜脈選前臂正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈等。3.動(dòng)靜脈外瘺。血管通路二、半永久血管通路：滌綸環(huán)置於皮下，常留置於頸內(nèi)及鎖骨下靜脈。可達(dá)5年以上；三、永久性血管通路：1.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；2.移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；CBP治療時(shí)首選：臨時(shí)通路抗凝劑的應(yīng)用抗凝劑的應(yīng)用1.一般肝素：優(yōu)點(diǎn)是抗凝效果非常顯著，體內(nèi)代謝快，不易蓄積；缺點(diǎn)是對(duì)於出血高危患者是禁用或慎用的。常用肝素法：首劑u，持續(xù)500-u/h；小劑量肝素法：1.測(cè)基礎(chǔ)凝血時(shí)間；2.不使用首劑或使用低劑量首劑4-8mg/kg;透析3分鐘