骨科深靜脈血栓的觀察與護理課程內容肺栓塞的概況1靜脈血栓栓塞原因與評估2靜脈血栓栓塞癥的預防指南3靜脈血栓栓塞的預防與護理4流行病學

其發病率在美國約273000人／年，在心血管疾病中發病率占第3位?；其病死率僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟高危人群：包括久坐職業者、孕婦、下腹以下部位手術者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結締組織病者。靜脈血栓和肺栓塞以紅色血栓為主。

深靜脈血栓（DVT）流行病學

外科各專業普外25%婦科16%髖關節置換50-60%膝關節置換40-85%多發性創傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67-100%中風55%DVT

PTE深靜脈血栓

肺血栓栓塞

靜脈血栓栓塞癥

VTE深靜脈血栓形成－肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段,不同部位的臨床表現形式）（一個需要整體理解的概念）危害無癥狀肺栓塞癥狀肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遺癥股青腫股青腫深靜脈血栓后遺癥肺栓塞---沉寂的“殺手”

住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內發生3.靜脈血栓形成的原因血管內皮損傷、血液流速緩慢凝血因子異常的疾病均有可能導致血栓的形成。內皮細胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!病

因

與VIRCHOW三角有關的臨床因素麻醉制動臥床手術后產后心力衰竭長途旅行妊娠期肥胖

靜脈瘀滯高凝狀態感染創傷、燒傷

癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術燒傷創傷血管壁損傷

血栓形成后糖尿病血液疾病DVT危險因素一級風險因素

二級風險因素

大手術急性心肌梗塞大的創傷截癱創傷癌癥脊髓損傷骨盆骨折充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡血液紊亂中心靜脈導管術靜脈曲張懷孕雌激素治療住院病人VTE危險因素評估1分年齡41-59歲小手術既往大手術史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）膿毒血癥重癥肺炎（<1月）肺功能異常（COPD）內科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史（<1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產后（<1月）病理產科（死胎、反復自發性流產、早產、妊高癥、胎兒發育遲緩）2分年齡60-74歲大手術（＞60min）關節鏡手術；腹腔鏡手術；惡性腫瘤病史；3分年齡75歲以上大手術（持續2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性肝素誘導的血小板減少癥5分擇期下肢大關節成形術；髖部、骨盆或下肢骨折（<1月）中風（<1月）多處創傷（<1月）急性脊髓損傷（癱瘓）（<1月）大手術（持續3h以上）注：在手術類型中（黃色）僅選其中一種。VTE風險預警評估評分

風險分級

DVT發生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上極高危40-80%1-5%死亡率血栓發生常見部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈下肢深靜脈血栓—肺栓塞肺栓塞的栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，它和下肢深靜脈血栓是一個疾病的兩個階段。下肢深靜脈血栓患者中約有50％繼發肺栓塞。遷移栓子溶解/機化靜脈血栓形成:從深靜脈血栓形成到肺栓塞擴展肺栓塞的臨床表現臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性。常見癥狀有呼吸困難及氣促(>20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。臨床上部分患者出現“三聯征”，即同時出現呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)的一個并發癥．DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現。若患者有單側下肢壓痛、腫脹、局部紅斑、局部皮溫升高等臨床癥狀．應警惕DVT肺栓塞的臨床評估

臨床醫生根據一些明確的評分系統．在輔助檢查前評估患者患有PE的可能性。2008年歐洲心臟病協會頒布的急性肺栓塞診斷指南中提到，臨床最常用的是Wells等創立的加拿大標準．要點如下：見下表項目

評分風險分級1.有DVT的臨床癥狀;3分>4分為可能性PE2.沒有其他疾病可以解釋患者的臨床癥狀:3分3.心率>100：次／分1.5分>6分高可能PE4.最近4周內有手術或制動1.5分2～6分中等可能PE5.咯血1分<2分低可能PE6.癌癥1分DVT診斷---輔助檢查彩色多普勒超聲核素血管掃描

靜脈造影血漿D-二聚體測定診斷肺栓塞可依據癥狀、胸片、心電圖、動脈血氣分析、D一二聚體、凝血功能(PT，FIB，APT／")、肺掃描、超聲心動檢查及肺血管造影等，其中肺血管造影為公認的金標準急性肺栓塞治療證實為非大塊肺栓塞高度懷疑SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯合華發林，INR>2.0并且穩定，中斷肝素治療（1A）診斷性檢查同時抗凝治療（1C＋）腎功能正常嚴重腎功能衰竭LMWH優于UFH（2C）UFH優于LMWH（2C）急性肺栓塞全身和局部溶栓治療大多數PE患者，不要使用全身溶栓治療

對于血流動力學不穩定者，建議使用溶栓治療

建議不要使用經導管局部溶栓治療

接受溶栓者，短期使用靜滴溶栓優于長時間靜滴

導管抽吸或粉碎術治療急性肺栓塞大多數PE患者，不推薦

適用：不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者肺動脈血栓切除術治療急性肺栓塞

大多數PE患者，不推薦。

適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者。

肺動脈栓子深靜脈血栓腔靜脈濾器治療急性肺栓塞適用：存在抗凝治療禁忌證或并發癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發者。

抗凝治療的發展

FIRSTSTEP肝素與安慰劑對照的比較SECONDSTEPLMWH(低分子肝素)預防血栓栓塞性疾病LMWH(低分子肝素)治療血栓栓塞性疾病THIRDSTEP護理預防重于治療DVT基本預防措施手術操作輕巧，避免靜脈內膜損傷規范下肢止血帶的應用術后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術中和術后補液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂DVT基本預防措施高危人群預防:健康教育講解發生DVT的病因、危險因素及后果,使其主動配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢重視術后早期活動,指導正確的活動方法:如足背伸跖屈收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動按摩等DVT物理預防措施

梯度壓力彈力襪(GCS)機制使用GCS是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠向近順序受壓,增加靜脈回流量,減少血流在小腿中淤滯

DVT物理預防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)機制改善局部血液流動情況,增強靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成增強血液系統的纖維蛋白溶解活性,改變血液的高凝狀態DVT物理預防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)作用IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量使用IPC能使血流增加200%-240%DVT物理預防措施

間歇性充氣加壓泵(IPC)注意事項臨床多為足底、小腿聯合氣囊加壓泵,足底氣囊膨脹的頻率為3次/min,小腿為1次/min合適的壓力為足底160mmHg,小腿50mmHg影響IPC性能因素:加壓部位、氣囊的數量壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時間DVT物理預防措施充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴重畸形（禁忌證）與藥物預防聯合應用應用前宜篩查禁忌證單獨預防僅適用于高危出血風險患者風險下降后建議與藥物聯合應用DVT物理預防措施（注意事項）DVT藥物預防措施普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Ⅹa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉

直接利伐沙班普通肝素治療窗窄需監測APTT并調整劑量需監測血小板計數，可能會造成肝素誘發血小板減少癥（HIT）長期應用可能會導致骨質疏松低分子肝素根據體重調整劑量，皮下注射使用方便嚴重出血并發癥少，較安全一般無需常規監測（LMWH）維生素K拮抗劑價廉，用于DVT的長期預防缺點--治療窗窄，個體差異大--需常規監測INR（2.0~2.5），>3.0增加出血風險--易受藥物及食物影響（華法林）藥物預防注意事項注意藥物使用說明、注意事項及副作用肝腎功能損害者LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者椎管內操作的前后短時間內，避免用抗凝藥物區域阻滯麻醉/鎮痛（腰叢）注意用藥，停藥及拔管時間區域阻滯麻醉/鎮痛阿司匹林 術前5d停用華法林 避免硬膜外麻醉 或末次給藥48h后拔管低分子肝素 末次給藥18h后拔管肝素 末次給藥8~12h后拔管磺達肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮痛前不建議用（注意事項）近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發血小板減少癥（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林藥物預防禁忌證（絕對禁忌證）既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害或腫物血小板低于100×109/L類風濕視網膜病患者（抗凝可能眼內出血）藥物預防禁忌證（相對禁忌證）一般癥狀的護理(1)臥床休息：不要用手按壓患肢，防止血栓脫落，至癥狀減輕或消失后可適當下床活動。(2)胸悶胸痛

(3)咳嗽，咳血呼吸困難：禁止拍背吸痰，以免發生心、腦、腎等部位的栓塞。劇咳時，可給可待因3O毫克口服。有咯血時，禁止用止血藥物。(4)生命體征的觀察

應用抗凝劑的護理肝素以連續靜脈滴注效果為佳，療程為7～l0天。尿激酶能從栓子表面和栓內同時激活纖溶酶原，使其變成纖溶酶，從而使纖維蛋白溶解起到溶栓的作用。溶栓和抗凝藥物治療的觀察要點

凝血功能的變化，注意有無出血傾向。應密切觀察全身皮膚黏膜有無出血點、紫癜、牙齦出血、嘔血、血尿、血便及咳血等，傷口敷料滲血和引流液的性質及量。

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