醫療病歷書寫規范制度醫療病歷書寫規范制度一、目的為加強醫療病歷書寫質量管理，保證病歷資料客觀、真實、準確、及時、完整、規范，提高醫療質量，保障醫療安全，維護醫患雙方的合法權益，依據相關法律法規、行業標準，結合本醫療機構實際情況，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有從事醫療活動的醫務人員。三、相關法律法規及行業標準引用1.《醫療糾紛預防和處理條例》2.《病歷書寫基本規范》3.《電子病歷應用管理規范（試行）》四、具體內容（一）病歷書寫的基本要求1.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）病歷書寫的時限要求1.門（急）診病歷應當由接診醫師在患者就診時及時完成。2.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄時間應當具體到分鐘。3.住院病歷中的入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。4.首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。5.日常病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。6.主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。7.手術記錄應當在術后24小時內完成。8.術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。9.出院記錄、死亡記錄應當在患者出院或死亡后24小時內完成。10.死亡病例討論記錄應當在患者死亡1周內完成。（三）病歷內容要求1.門（急）診病歷內容：包括門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。病歷記錄應當有就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。2.住院病歷內容：包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄：分為一般入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄應當完整、準確地記錄患者的基本信息、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查結果、初步診斷、診療計劃等。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。手術同意書：是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉中或麻醉后可能出現的并發癥、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名等。輸血治療知情同意書：是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書：是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。病危（重）通知書：是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。醫囑單：分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。輔助檢查報告單：是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告醫師簽名或者印章等。體溫單：為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術（分娩）后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。（四）電子病歷書寫與管理1.電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限，操作人員對本人身份標識的使用負責。2.醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名。3.電子病歷的編輯排版應當符合《病歷書寫基本規范》的要求。4.電子病歷系統應當具有對電子病歷創建、編輯、歸檔等操作的追溯功能。5.醫療機構應當按照病歷管理相關規定，對電子病歷數據進行備份，確保數據的安全性、完整性和可利用性。（五）病歷質量監控與管理1.成立病歷質量管理委員會，負責制定病歷質量監控指標和評價標準，定期對病歷質量進行檢查、評估和反饋。2.科室設立病歷質量監控小組，由科主任擔任組長，負責本科室病歷質量的日常檢查和督促整改。3.建立病歷質量檢查通報制度，定期對病歷質量檢查結果進行全院通報，對病歷書寫質量優秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人進行批評和處罰。（六）病歷的保存與借閱1.醫療機構應當按照《醫療機構病歷管理規定》的要求，妥善保存病歷資料。門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年。2.醫療機構應當建立病歷借閱制度，嚴格病歷借閱手續。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。五、內部評審、法律審核及相關部門反饋1.內部評審制度初稿完成后，組織由各臨床科室主任、護士長、病案管理專家等組成的內部評審小組進行評審。評審小組對制度的合理性、可行性、全面性等方面進行深入討論和評估，提出修改意見。針對評審小組提出的意見，制度起草小組進行認真分析和研究，對制度進行修改完善。2.法律審核將修改后的制度提交給醫院的法務部門或法律顧問進行法律審核。法務人員依據相關法律法規，對制度中涉及的法律條款、法律風險等進行審核，確保制度符合法律要求，不存在法律漏洞和風險。根據法律審核意見，再次對制度進行修改，確保制度的合法性和合規性。3.相關部門反饋將經過內部評審和法律審核的制度征求各相關部門的意見，包括但不限于醫務科、護理部、信息科、醫保辦等。各部門結合自身工作實際，對制度在執行過程中可能出現的問題、需要協調的事項等提出反饋意見。綜合各相關部門的反饋意見，對制度進行最后的修改和完善，形成最終的制度文件。六、實施計劃1.準備階段（[準備階段開始時間][準備階段結束時間]）成立制度實施領導小組，明確各成員職責，負責制度實施的組織、協調和監督工作。收集、整理與制度實施相關的培訓資料、宣傳資料等，制定培訓計劃和宣傳方案。信息科對電子病歷系統進行相應的調整和優化，確保其符合新制度的要求。2.培訓階段（[培訓階段開始時間][培訓階段結束時間]）按照培訓計劃，組織全體醫務人員參加病歷書寫規范制度的培訓。培訓內容包括制度解讀、病歷書寫要求、電子病歷操作等。采用多種培訓方式，如集中授課、線上學習、案例分析、模擬演練等，確保醫務人員理解和掌握制度內容。培訓結束后，對醫務人員進行考核，考核結果納入個人績效考核。3.試運行階段（[試運行階段開始時間][試運行階段結束時間]）在部分科室進行制度的試運行，及時發現和解決試運行過程中出現的問題。制度實施領導小組定期對試運行科室進行檢查和指導，收集反饋意見，對制度進行進一步的優化和完善。4.全面推行階段（[全面推行階段開始時間]起）在全院范圍內全面推行醫療病歷書寫規范制度。各科室嚴格按照制度要求執行，確保病歷書寫質量。制度實施領導小組定期對各科室的制度執行情況進行檢查和評估，對執行不力的科室進行督促整改，確保制度的有效落實。七、培訓方案1.培訓目標使全體醫務人員熟悉醫療病歷書寫規范制度的內容和要求。提高醫務人員病歷書寫的質量和水平，確保病歷資料的完整性、準確性和規范性。增強醫務人員的法律意識和風險防范意識，保障醫療安全。2.培訓對象本醫療機構內所有從事醫療活動的醫務人員，包括醫師、護士、醫技人員等。3.培訓內容法律法規及行業標準解讀：詳細講解《醫療糾紛預防和處理條例》《病歷書寫基本規范》《電子病歷應用管理規范（試行）》等相關法律法規和行業標準，使醫務人員了解病歷書寫的法律責任和規范要求。病歷書寫基本要求：包括病歷書寫的格式、字體、語言表達、修改規范等內容。不同類型病歷的書寫要點：分別介紹門（急）診病歷、住院病歷、病程記錄、手術記錄等不同類型病歷的書寫內容和重點要求。電子病歷書寫與操作：培訓電子病歷系統的使用方法、操作流程、電子簽名等相關內容，確保醫務人員能夠熟練掌握電子病歷的書寫技能。病歷質量監控與管理：講解病歷質量監控指標和評價標準，使醫務人員了解如何提高病歷書寫質量，以及病歷質量問題的防范和處理方法。案例分析：通過實際案例分析，讓醫務人員直觀地了解病歷書寫不規范可能導致的醫療糾紛和法律風險，增強其風險防范意識。4.培訓方式集中授課：邀請專家或資深醫務人員進行集中授課，系統講解制度內容和病歷書寫規范。線上學習：利用醫院內部網絡平臺，上傳培訓課件和視頻，供醫務人員隨時隨地進行學習。案例分析會：定期組織案例分析會，選取典型的病歷書寫案例進行分析討論，引導醫務人員從中吸取經驗教訓。模擬演練：設置模擬場景，讓醫務人員進行病歷書寫的模擬操作，由培訓人員進行現場指導和點評，提高其實際操作能力。5.培訓時間安排集中授課：安排[X]次集中授課，每次授課時間為[X]小時，具體時間根據醫院工作安排確定。線上學習：醫務人員可在[線上學習開始時間][線上學習結束時間]內自主安排時間進行線上學習，學習時長不少于[X]小時。案例分析會：每月組織[X]次案例分析會，每次會議時間為[X]小時。模擬演練：每個科室安排[X]次模擬