外科護理學

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第十四章胸部損傷第十四章胸部疾病病人的護理湖北中醫(yī)藥高專外科護理學教研室姚少松第十四章胸部損傷第一節(jié)胸部損傷【概述】1.胸部生理解剖概要胸壁：肋骨、肌群，軟組織，皮膚等胸膜和胸膜腔：由壁臟層胸膜構成，負壓-8~-10cmH2O。胸腔內(nèi)臟器：肺臟，縱膈里有心臟、大血管、氣管、食管等第十四章胸部損傷【胸部損傷分類】分為閉合性和開放性占全身創(chuàng)傷的四分之一，排第四位第一節(jié)胸部損傷第十四章胸部損傷一、肋骨骨折肋骨骨折是最為常見的胸部損傷。根據(jù)骨折部位的多少可分為單根單處、單根多處、多根單處、多根多處四種類型。其中第4-7肋最易折斷。

第十四章胸部損傷病因1.外來暴力：直接或間接暴力所致。2.病理因素：惡性腫瘤肋骨轉(zhuǎn)移或嚴重的骨質(zhì)疏松患者。第十四章胸部損傷1.單根或多根單處骨折：疼痛為主，對呼吸、循環(huán)功能影響不大。2.尖銳的骨折斷端可刺破壁層胸膜和肺組織，造成氣胸、血胸、皮下氣腫或引起血痰、咯血。3.連枷胸：多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，并出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，稱為連枷胸。

4.縱膈撲動：吸氣時縱膈偏向健側(cè)，呼氣時移向患側(cè)，稱為縱膈撲動。病理生理第十四章胸部損傷連枷第十四章胸部損傷反常呼吸示意圖第十四章胸部損傷臨床表現(xiàn)1.癥狀：疼痛，在深呼吸，咳嗽或體位改變時加重。部分病人可有咯血。多根多處肋骨骨折患者會出現(xiàn)氣促、呼吸困難甚至休克。2.體征：受傷胸壁腫脹，可有畸形。有的可觸及骨折斷端和骨擦感，可見反常呼吸運動，部分病人有皮下氣腫。第十四章胸部損傷輔助檢查X線檢查X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但是，對于肋軟骨骨折、“青枝骨折”、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應結(jié)合臨床表現(xiàn)來判斷以免漏診。第十四章胸部損傷肋骨骨折第十四章胸部損傷1.閉合性單處肋骨骨折：止痛，可用寬膠布條或胸帶固定胸廓。2.閉合性多根多處肋骨骨折：胸壁軟化范圍較小、反常呼吸運動不嚴重的病人，可用寬膠布條或胸帶固定胸廓。大塊胸壁軟化、反常呼吸運動明顯的連枷胸病人，可采取牽引固定法和支架固定法。

3.開放性肋骨骨折：徹底清創(chuàng)、修齊骨折斷端后分層縫合、固定包扎，行胸腔閉式引流。治療方法第十四章胸部損傷寬膠布條固定胸壁第十四章胸部損傷胸壁外支架牽引固定第十四章胸部損傷重力牽引固定法第十四章胸部損傷【定義】胸腔內(nèi)積氣稱為氣胸。

二.損傷性氣胸第十四章胸部損傷【分類】閉合性氣胸：氣胸形成后，積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣開放性氣胸：氣體經(jīng)胸壁傷口隨呼吸自由出入胸膜腔。患側(cè)胸膜腔負壓消失，肺被壓縮。呼氣與吸氣時兩側(cè)胸膜腔壓力交替變化，出現(xiàn)縱隔左右撲動

張力性氣胸：由于胸膜腔裂口處的活瓣作用，進入胸膜腔空氣不斷增多，壓力逐漸升高，超過大氣壓。患側(cè)肺萎陷，將縱隔推向健側(cè)。產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能嚴重障礙

二.損傷性氣胸第十四章胸部損傷【臨床表現(xiàn)】1．閉合性氣胸：小量積氣，病人多無明顯癥狀。大量積氣時病人出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛。體檢可見氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音呼吸音減弱或消失。

2．開放性氣胸：病人氣促、呼吸困難和發(fā)紺，甚至休克。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音呼吸音減弱或消失。縱膈撲動。3．張力性氣胸：病人極度呼吸困難，端坐呼吸，甚至窒息。傷側(cè)胸部飽滿，常觸及皮下氣腫，叩診呈鼓音呼吸音減弱或消失。

二.損傷性氣胸第十四章胸部損傷（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查

2．胸部X線檢查

3．胸腔穿刺

損傷性血胸時紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞比容降低。肋骨骨折可顯示骨折線，確定范圍及有無并發(fā)癥。損傷性氣胸可顯示肺萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣及氣管、心臟向健側(cè)移位。損傷性血胸可見胸膜腔有積液陰影，縱隔向健側(cè)移位，血氣胸可見液平面

。可抽出氣體或血液。

二.損傷性氣胸第十四章胸部損傷液氣胸第十四章胸部損傷【治療原則】閉合性氣胸：

少量氣胸無需特殊治療，可于1~2周內(nèi)自行吸收。大量氣胸需進行胸膜腔穿刺或行胸膜腔閉式引流術以促使肺盡早膨脹。開放性氣胸：急救處理要點為立即封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，送達醫(yī)院后的一步處理

張力性氣胸：應立即排氣以降低胸膜腔內(nèi)的壓力，再做進一步處理。

二.損傷性氣胸第十四章胸部損傷【定義】胸膜腔積血，稱為血胸。常與氣胸同時存在，稱血氣胸。

三.血胸第十四章胸部損傷【臨床表現(xiàn)】小量血胸（成人0.5L以下），無明顯癥狀；中量血胸（0.5-1L）和大量血胸（1L以上）急性失血，可出現(xiàn)氣促、脈搏增快、血壓下降等低血容量性休克癥狀，及氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)出現(xiàn)胸膜腔積液的體征。心臟、大血管損傷，出血量多而急，可于短時間導致失血性休克。

三.血胸第十四章胸部損傷損傷性氣胸和損傷性血胸

表13-1損傷性氣胸和損傷性血胸

閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸損傷性血胸肺萎陷超過30%，可出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等癥狀體征氣促、呼吸困難、發(fā)紺甚至休克極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克甚至窒息中等量以上出血可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降和呼吸困難等患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸壁有傷口，呼吸時可聽見吸吮樣聲音，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，頸靜脈怒張，皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失第十四章胸部損傷【輔助檢查】

X線、胸膜腔穿刺抽得血液即可明確診斷。【治療原則】小量胸腔積血：可自行吸收，無需特殊處理中、大量血胸：早期即應行胸膜腔穿刺抽出積血，以促進肺膨脹。必要時可行胸膜腔閉式引流，為進行性血胸應立即剖胸止血凝固性血胸：出血停止后數(shù)日、病情平穩(wěn)時剖胸清除積血和血塊，以防感染和機化感染的血胸：按膿胸進行處理

三.血胸第十四章胸部損傷1．現(xiàn)場急救連枷胸：用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)后行繃帶加壓包扎固定以消除或減輕反常呼吸。開放性氣胸：立即用厚敷料于病人呼氣末封閉胸壁傷口并包扎牢固，阻止氣體繼續(xù)進出胸膜腔，變開放性氣胸為閉合性氣胸。張力性氣胸：用粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間隙行胸膜腔穿刺，盡快排出積氣以解除對肺的壓迫。【護理措施】第十四章胸部損傷2.維持呼吸功能及時清除呼吸道血液、嘔吐物、異物。不能有效呼吸者，進行氣管插管或氣管切開給氧、吸痰或輔助呼吸。3.病情觀察嚴密觀察生命體征，及早識別休克，警惕胸膜腔活動性出血，及時評估治療效果4.補充血容量、維持正常心輸出量

5.咯血的護理：有效咳嗽，體位引流6.心理護理【護理措施】第十四章胸部損傷第二節(jié)膿胸第十四章胸部損傷膿胸病人的護理膿胸（empyema）:指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。第十四章胸部損傷急性膿胸病因多為繼發(fā)感染，常見致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、大腸桿菌、真菌等。1.直接由化膿病灶侵入胸膜腔；2.外傷、異物、手術污染等；3.淋巴轉(zhuǎn)移；4.血源性播散。第十四章胸部損傷慢性膿胸病因1.急性膿胸未及時處理；2.急性膿胸處理不當；3.膿腔內(nèi)有異物存留；4.合并支氣管或食管瘺未及時處理；5.臨近慢性病灶感染的傳入；6.特殊病原菌的存在。第十四章胸部損傷【臨床表現(xiàn)】急性膿胸癥狀：高熱、脈速、呼吸困難、食欲不振、乏力、白細胞增高；體征：氣管、縱隔移向健側(cè)，語顫減低，叩濁音，呼吸音減低或消失，胸膜腔穿刺抽出膿液。慢性膿胸癥狀：長期低熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥，氣促、咳嗽、咯膿痰；體征：患側(cè)胸廓內(nèi)陷，呼吸動度受限，肋間隙變窄，扣實音，呼吸音減低或消失，氣管及縱隔偏向患側(cè)。部分病人可有杵狀指。第十四章胸部損傷杵狀指第十四章胸部損傷【處理原則】急性膿胸：祛除病因；局部胸膜腔反復穿刺注入抗生素或行胸膜腔閉式引流；全身使用抗生素，給予營養(yǎng)支持和對癥處理。慢性膿胸：全身加強營養(yǎng)，糾正貧血、低蛋白血癥；局部手術治療，包括胸膜纖維板剝除術、胸廓成形術和胸膜肺切除術。第十四章胸部損傷第十四章胸部損傷【護理措施】1.改善呼吸功能：體位，排痰，呼吸鍛煉2.維持正常體溫：物理或藥物3.保持引流通暢：急性和慢性4.營養(yǎng)支持5.皮膚護理：保持清潔干燥，預防壓瘡6.心理護理7.術后護理胸廓成形術：加壓包扎，沙袋壓迫胸膜纖維板剝脫術：胸腔閉式引流第十四章胸部損傷【概述】起源于支氣管黏膜上皮，發(fā)病率已躍居各種腫瘤的首位。男女比率為4-8：1起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門者為中心型肺癌。起源于肺段支氣管以下，位置在肺的周圍者為周圍型肺癌。第三節(jié)肺癌第十四章胸部損傷鱗狀細胞癌（鱗癌）：大多起源于較大的支氣管。生長速度較慢，病程長。先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚。小細胞癌（未分化小細胞癌）：發(fā)病率低于鱗癌，發(fā)病年齡輕，大多起源于較大的支氣管。惡性程度較高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移。腺癌：女性多見。大多起源于較小的支氣管，生長較慢，淋巴轉(zhuǎn)移較晚，有些癌腫較小時發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。大細胞癌：少見，分化程度低，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。混合癌：不同類型的癌組織并存。【肺癌的分型】第十四章胸部損傷吸煙：吸煙量大、吸入肺內(nèi)深，吸煙史長，患肺癌的危險性大。吸煙與鱗癌、小細胞癌的關系密切。致癌物質(zhì)接觸史：工業(yè)粉塵及大氣污染。其他：遺傳，肺慢性感染史、免疫機能下降。【病因】第十四章胸部損傷【臨床表現(xiàn)】早期：無特殊表現(xiàn)，刺激性咳，痰中帶血晚期：聲嘶，吞咽困難，頸交感N綜合癥肺外：副癌綜合癥--特指除腫瘤本身壓迫、浸潤和轉(zhuǎn)移所引起的癥狀以外的其他全身性表現(xiàn)，又叫伴癌綜合征。

第十四章胸部損傷胸部X線檢查CT與MRI檢查痰細胞學檢查纖支鏡檢查其他【輔助檢查】第十四章胸部損傷

以手術治療為主，結(jié)合放療、化療、中醫(yī)中藥及生物治療的綜合治療【治療原則】第十四章胸部損傷

一.術前護理1.心理護理

2.改善肺的呼吸功能（1）戒煙：術前戒煙2周以上。（2）抗感染治療：（3）手術前指導：腹式呼吸與有效咳嗽訓練3.改善營養(yǎng)4.協(xié)助做好手術前各種檢查【護理措施】第十四章胸部損傷二、術后護理1.觀察生命體征：2.安排合適體位

3.呼吸道護理：吸氧

，有效咳嗽排痰4.減輕疼痛，增加舒適。5.胸腔閉式引流護理

觀察引流是否通暢，注意引流量。病人翻身時注意保護引流管6.維持液體平衡和補充營養(yǎng)7.術后活動與鍛煉【護理措施】第十四章胸部損傷8.術后并發(fā)癥預防及護理①肺不張與肺部感染

多發(fā)生在手術后48小時內(nèi)，預防的措施早期協(xié)助病人深呼吸、咳痰及床上運動。一旦發(fā)生，病人痰液粘稠不易咳出，應用霧化吸入?yún)f(xié)助排痰，或用支氣管鏡吸痰，同時給予抗生素。②支氣管胸膜瘺表現(xiàn)為發(fā)熱，呼困，胸膜腔注入亞甲藍可見咳出藍色痰液可確診。及時手術修補。【護理措施】第十四章胸部損傷1.勸病人戒煙2.制定術后鍛煉計劃3.應用緩瀉劑4.化療期間復查肝腎功能5.出院后定期復查【健康指導】第十四章胸部損傷胸膜腔閉式引流的護理

1．原理及目的

2．置管的位置及種類

3．裝置

4．護理要點第十四章胸部損傷護理措施

1．原理及目的胸腔閉式引流是根據(jù)胸膜腔生理性負壓機制設計的，即依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離。主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術后引流。其目的是：①排出胸膜腔積氣、積液、積血。②重建胸膜腔負壓，促進肺復張。③平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔正常位置。第十四章胸部損傷護理措施

2．置管的位置和種類①排出氣體時，一般放置在患側(cè)鎖中線第二肋間，選擇質(zhì)地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1cm的塑料管。②引流液體時常放置在患側(cè)腋中線或腋后線的第6～8肋間，選擇質(zhì)地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為1.5～2cm橡皮管。③引流膿液時應放置在膿腔最低位。第十四章胸部損傷護理措施

3．裝置傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種（圖13-5）（圖13-6）。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。第十四章胸部損傷圖13-5單瓶胸腔閉式引流裝置第十四章胸部損傷一次性胸腔閉式引流瓶第十四章胸部損傷圖13-6雙瓶和三瓶胸腔閉式引流裝置第十四章胸部損傷護理措施

4．護理要點（1）保持管道密閉（2）保持引流通暢（3）嚴格無菌操作，防止逆行感染（4）妥善固定引流裝置（5）觀察并記錄（6）拔管

第十四章胸部損傷護理措施

（1）保持管道密閉①引流裝置應安裝正確，銜接緊密。②水封瓶長玻璃管應插入液面下3～4cm，并保持直立。③胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴密。④搬動病人或更換引流瓶時，應雙重夾閉引流管。⑤若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。第十四章胸部損傷護理措施（2）保持引流通暢①病人應取半臥位并經(jīng)常改變體位。②鼓勵病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運動。③定時擠捏引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓。④水封瓶不可倒置或傾斜，不可高于胸部。第十四章胸部損傷護理措施（3）嚴格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應保持無菌。②按常規(guī)更換引流瓶和引流接管，操作過程中嚴格遵守無菌原則。③保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應及時更換。④引流瓶應低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸腔。第十四章胸部損傷護理措施（4）妥善固定引流裝置①引流管長度約為100㎝，應妥善固定于床旁。②引流瓶放置應低于胸腔引流口水平并妥善安置。③運送病人時，雙鉗夾管，將水封瓶放置于床上病人雙下肢之間，防止滑脫。第十四章胸部損傷護理措施（5）觀察并記錄密切觀察長玻璃管水柱波動情況，觀察并準確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般情況下，開胸術后24小時內(nèi)流出的血性液體不超過500ml，且引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡。若有大量氣泡或血性液體持續(xù)逸出，應立即報告醫(yī)生及時處理；引流量過少，應查看引流管是否通暢。第十四章胸部損傷護理措施（6）拔管①指征：引流管無氣體逸出或引流量明顯減少且顏色變淡，即24小時引流液＜50ml或膿液＜10ml，X線檢查示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。②方法：囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，并立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定，拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生處理。第十四章胸部損傷第四節(jié)食管癌第十四章胸部損傷引起食道阻塞最常見的原因。男多于女。河南省林州市（林縣）是目前世界高發(fā)區(qū)之一。【解剖生理概要】頸段：入口至胸骨柄上緣胸廓入口處胸段：上、中、下三段腹段：歸為胸下段一.疾病概要第十四章胸部損傷【病因】1.不良飲食習慣2.體內(nèi)長期缺乏某些微量元素3.慢性食管炎，食管良性狹窄等4.遺傳因素第十四章胸部損傷

多系鱗癌。賁門下部的癌為腺癌1.按病理形態(tài)：髓質(zhì)型蕈傘型縮窄型潰瘍型【病理和分型】

第十四章胸部損傷早期：三感一痛---咽下食物哽咽感、燒灼感、食管內(nèi)異物感。胸骨后針刺樣疼痛。典型癥狀：進行性吞咽困難是食管癌的典型癥狀。先是難咽下干的食物，半流質(zhì)，水和唾液。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)，癌腫侵犯其他組織、器官出現(xiàn)的相應的癥狀。喉返神經(jīng)：聲嘶；氣管：嗆咳，肺部感染；主動脈脈：致死性大嘔血【臨床表現(xiàn)】第十四章胸部損傷脫落細胞學檢查：高發(fā)地區(qū)普查

食管吞鋇X線

纖維食管鏡檢查其他：CT,超聲內(nèi)鏡檢查【輔助檢查】第十四章胸部損傷以手術治療為主，輔以放療、化療等綜合治療。手術切除癌腫和上下5-8cm范圍內(nèi)的食管及所屬區(qū)域的淋巴結(jié)。將胃提升至胸腔與食管近端吻合。或用結(jié)腸或空腸與食管吻合。晚期不能切除者可采用姑息手術。可采用管腔內(nèi)放置鈦合金支架的方法。放療和化療用于術后輔助治療及緩解晚期病情進展。【治療原則】第十四章胸部損傷一.術前護理1.心理護理2.改善營養(yǎng)狀況3.口腔護理不能進食的病人每日用淡鹽水或含漱液漱口數(shù)次。餐后或嘔吐后，馬上給予漱口或口腔清潔。術后不能進食期間，每天檢查口腔衛(wèi)生，黏膜有無破損，定時進行口腔清潔。【護理措施】第十四章胸部損傷4.術前準備（1）呼吸道準備：術前病人戒煙2周以上；應用抗生素、支氣管擴張劑改