心臟瓣膜病醫(yī)學宣講講授目的和要求1.掌握二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法2.熟悉二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進展心臟血流動力學示意圖正常三尖瓣、腱索、乳頭肌正常主動脈瓣心臟瓣膜病概念：瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄及(或)關(guān)閑不全．病因：１、炎癥風濕性炎癥最常見２、粘連樣變性３、先天性畸形４、缺血性壞死二尖瓣疾病二尖瓣狹窄MitralStenosisMS二狹病因和病理病因：最常見為風濕熱、女性多見(2/3)常有反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛史或扁桃體炎史病理：１、瓣膜交界處粘連

２、瓣葉游離緣粘連

３、腱索粘連融合

４、復(fù)合病變二狹病理二狹病理二狹病理生理

狹窄正常輕中重

瓣口面積(cm2)

4～6＞1.51～1.5＜1.5左房壓(mmHg)4～8

＞20

二狹病理生理左房壓力三部曲肺循環(huán)壓力右心室壓力LVRVRALAPALung右心室增大與右心衰竭肺動脈高壓左房增大左房壓力增高MS☆嚴重MS時可有左心室的廢用性萎縮.MS主要累及左心房與右心室。MS患者肺動脈高壓產(chǎn)生機制二狹病理生理左心房壓升高、被動后向傳遞肺小動脈收縮（功能性）肺血管床閉塞（器質(zhì)性）二狹臨床癥狀呼吸困難：

1)勞力性呼吸困難2）靜息時呼吸困難

3）陣發(fā)性呼吸困難4）端坐呼吸5）急性肺水腫

二狹臨床癥狀咯血：

1）鮮血(支氣管靜脈破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)4）暗紅色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大聲嘶：擴大左房壓迫左喉返神經(jīng)

二狹臨床體征心臟外體征二狹本身的心臟體征肺A高壓和右室擴大的心臟體征二狹臨床體征二尖瓣面容

視：心尖搏動正?；虿幻黠@心

觸：心尖部可觸及舒張期震顫臟

叩：典型者呈梨形改變體

聽：心尖部Ｓ１亢進、開瓣音、心尖征部隆隆樣舒張期雜音.P２

亢進、分裂、Graham-Steel雜音、三尖瓣區(qū)收縮期吹風樣雜音.二狹輔助檢查X線檢查左心房增大，左心腰變直，主動脈結(jié)縮小，肺動脈干擴張．右心室擴大．右心緣有雙心房影．左前斜位增大的左房壓迫食管下段后移．肺淤血．胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。二狹輔助檢查心電圖電軸右偏、右心室肥厚．重度尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”．可表現(xiàn)為心房纖顫．心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。

心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG二狹輔助檢查超聲心動圖

M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成E峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運動舒張期前葉呈圓拱狀后葉活動度減少交界處粘連融合瓣葉增厚和瓣口面積縮小二狹的診斷及鑒別診斷診斷鑒別診斷１、相對性二尖瓣狹窄（重度貧血、左血右分流先心、甲亢等）．２、Austin-Flint雜音．３、左房粘液瘤心尖部舒張期隆隆樣雜音X線/心電圖示左心房增大超聲心動圖特征二狹的并發(fā)癥心房顫動；常見、相對早期發(fā)生急性肺水腫；重度MS的嚴重并發(fā)癥血栓栓塞；晚期常見并發(fā)癥右心衰竭；發(fā)生率20%感染性心內(nèi)膜炎；較少見肺部感染；常見二狹的治療一般治療１、預(yù)防風濕熱復(fù)發(fā)，長期甚至終生．２、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎．３、無癥狀者避免劇烈活動，定期復(fù)查．４、呼吸困難者減少體力活動，限鹽，利尿，適當強心，消除誘因．二狹的治療并發(fā)癥的處理１、大咯血

坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑２、急性肺水腫

處理大致與急性左心衰所致肺水腫相似，不同之處：①避免用擴小A藥；②正性肌力藥無益，僅當AF伴心室率快時用二狹的治療3、心房顫動（AF）控制室率，恢復(fù)竇律，預(yù)防血栓①血流動力學穩(wěn)定者．控制室率．②血流動力學不穩(wěn)定者．電復(fù)律．①AF﹤1年，LA徑﹤60mm，無高度或完全性A-VB和SSS，電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。前3W后4W抗凝。②不宜復(fù)律，復(fù)律失敗或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇律而心室率快者．控制室率（靜息時70次/分左右，活動時90次/分左右）。③慢性AF長期抗凝．INR２～３治療目的急性房顫慢性房顫二狹的治療右心衰：限鹽、利尿、強心為主介入治療：

瓣膜彈性良好，Ｓ１強、可聞及開瓣音、瓣葉無明顯鈣化．左室無明顯擴大．左房無附壁血栓．二尖瓣疾病二尖瓣關(guān)閉不全MitralIncompetenceMI二閉病因和病理瓣葉損害：風濕、粘液樣變、心內(nèi)膜炎等．瓣環(huán)擴大：退行性變、瓣環(huán)鈣化等．腱索：纖維化、增厚、僵硬、鈣化．乳頭?。喝毖?、壞死．二閉病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前負荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫

慢性:

（通過Frank-Starling機制代償）持續(xù)前負荷↑→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰

急性改變CO、LVEF慢性改變CO、LVEF二尖瓣狹窄

病理生理：左房、左室容量負荷過重二尖瓣關(guān)閉不全肺淤血、肺水腫二閉臨床癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力嚴重 代償期長，肺淤血癥狀晚二閉臨床體征急性心尖搏動增強，PS2亢進、心尖區(qū)聞及S4．心尖區(qū)收縮期雜音低調(diào)、呈遞減型、響度較慢性低．嚴重返流時有心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。二閉臨床體征慢性

心尖搏動增強，心界向左下擴大心音可有S1↓或正常S2分裂。嚴重返流時心尖區(qū)有S3，二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音．

心臟雜音心尖區(qū)全收縮期吹風樣雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下傳導(dǎo)．典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)后葉關(guān)閉不全：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)二閉輔助檢查急性MR慢性MR心影多正常明顯肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ線檢查急性MR肺水腫X線征象胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴大為主.心尖下沉．側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。二閉輔助檢查心電圖急性者可正常或竇速慢性者有左房增大，可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見．超聲心動圖左心房內(nèi)收縮期反流束，輕<4cm2、4cm2＜中＜8cm2、重>8cm2二閉的診斷急性MR慢性MR病史+癥狀+雜音X線明顯肺淤血超聲心動圖確診心尖部典型雜音X線LA、LV增大超聲心動圖確診二閉的鑒別診斷鑒別診斷

三尖瓣關(guān)閉不全：室間隔缺損：胸骨左緣收縮期噴射性雜音：二閉并發(fā)癥心房顫動；見于3/4的慢性重癥MI感染性心內(nèi)膜炎；較MS常見體循環(huán)栓塞；較MS少見左心衰竭猝死；二尖瓣脫垂并MI二閉治療急性

治療目的降低肺靜脈壓，增加心排血量，糾正病因。

擴張小靜脈（如硝普鈉）和快速利尿，減輕心臟前后負荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排血量。

外科治療是根本措施。二閉治療慢性①預(yù)防IE、風濕熱。②無癥狀不需治療，定期隨診。③AF處理同MS，控制心室律，抗凝。④CHF限鹽、強心、利尿、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑。主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄AorticStenosisAS主瓣病因和病理風心病先天性畸形二葉瓣畸形退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄先天性二葉瓣畸形主動脈瓣鈣化主狹病理生理正常人主動脈瓣口面積≧3.0cm2瓣口面積≦1.0cm2時跨瓣壓差顯著1.5cm2~1.0cm2：輕度狹窄1.0cm2~0.75cm2：中度狹窄瓣口≦0.75cm2：重度狹窄主要代償方式：

左室壁進行性、向心性肥厚主瓣病理生理AS→LVH（向心性）→左心室功能衰竭

心肌氧耗增加

心肌毛細血管密度相對減少嚴重AS→

舒張期心腔內(nèi)壓力增高壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈→冠狀動脈灌注壓降低

冠脈血流↓

→

心肌缺血主動脈瓣狹窄（PIC）

心臟性猝死

冠狀動脈及腦動脈血流減少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚左室射血負荷增加主狹臨床癥狀癥狀“三聯(lián)征”

●呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見●心絞痛(60%)：運動誘發(fā)●暈厥(30%)：腦缺血引起主狹臨床體征心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4雜音:為吹風樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫其他:收縮壓和脈壓均下降

LV擴大，心界向左下移位主狹輔助檢查Ｘ線檢查

心影正?；蜃笫以龃螅蠓靠奢p度增大．升主動脈根部狹窄后擴張，側(cè)位透視主動脈瓣鈣化．晚期有肺淤血征象．主狹，左室增大主動脈狹后擴張主狹輔助檢查

超聲心動圖主狹輔助檢查心電圖

左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常主狹并發(fā)癥心律失常

房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞心力衰竭胃腸道出血主狹診斷

典型雜音+超聲心動圖病因診斷主動脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風心病單純主動脈瓣狹窄<65歲：先天性二葉瓣單純主動脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變主狹鑒別診斷鑒別診斷肥厚梗阻型心肌病先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣下狹窄主狹治療目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術(shù)措施預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀定期復(fù)查心房顫動盡可能復(fù)律心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類心力衰竭：限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動脈擴張劑和受體阻滯劑主動脈瓣疾病主動脈瓣關(guān)閉不全AorticIncompetenceAI主閉病因和病理急性:感染性心內(nèi)膜炎主A夾層外傷人工瓣膜撕裂慢性:主動脈瓣疾病2/3為風心病主動脈根部擴張主閉病理生理急性慢性血流返流入LVLV容量負荷↑↑LV舒張壓↑↑LA壓增高肺淤血肺水腫慢性容量負荷↑心肌重塑左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）左心衰竭（失代償）主閉臨床癥狀急性

輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓．慢性

心悸、頭部強烈搏動感（心搏量增多）心絞痛和體位性頭暈（舒張壓下降）

慢性心衰主閉臨床體征慢性

血管周圍血管征；收縮期雜音．心尖搏動抬舉性，向左下移動．心音S1減弱；S2減弱或缺如，呈單一性；心尖區(qū)S3．

心臟雜音１）舒張期雜音；２）心底部收縮期噴射音；３）Austin-Flint雜音（與二狹鑒別）．Austin-Flint雜音：嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全時，在心尖部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音產(chǎn)生機制：重度主動脈瓣反流，左室舒張壓快速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半關(guān)閉狀態(tài)，引起功能性二尖瓣狹窄主閉輔助檢查Ｘ線檢查

急性肺淤血、肺水腫征，可見到原主動脈根部擴大或主動脈夾層，心臟大小正常．

慢性左室、左房增大、主動脈弓擴張．主閉輔助檢查心電圖非特異性ST-S改變超聲心動圖舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細撲動，是主動脈關(guān)閉不全的可靠診斷征象，但