骨質疏松癥時間：20XX-XX-XXXXXX醫院匯報人：醫學生文獻學習骨質疏松癥概念與分類1.概念：骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種多種因素導致，以骨量降低、骨組織微觀結構破壞為特征，致使骨脆性增加的全身性骨病。2.分類原發性：包括絕經后骨質疏松癥（PMOP，Ⅰ

型）、老年性骨質疏松癥（Ⅱ

型）和特發性骨質疏松癥（青少年型）。PMOP：女性絕經后5-10年內發病。老年性OP：70歲以后發生。特發性OP：主要發生在青少年，病因不明。繼發性：由影響骨代謝的疾病、藥物或其他明確病因導致。骨質疏松癥流行病學我國50歲以上人群OP患病率為19.2%，65歲以上為32.0%，但知曉率及診斷率低。骨質疏松癥發病機制及危險因素1.發病機制：遺傳與環境因素交互作用。骨骼通過骨重建維持生理功能，骨重建由破骨細胞骨吸收與成骨細胞骨形成構成。成年前骨形成大于骨吸收達峰值骨量（PBM）；成年期骨重建平衡維持骨量；隨年齡增長，骨吸收大于骨形成致骨量丟失。骨重建受內分泌激素、細胞因子及信號通路等調控，失衡則致骨量減少、骨質疏松甚至骨折。骨質疏松癥發病機制及危險因素2.骨吸收因素性激素缺乏：雌激素水平降低減弱對破骨細胞抑制，絕經早、雌激素缺乏嚴重則骨丟失多。炎癥介質：增齡和雌激素缺乏使免疫系統低度活化、促炎，炎癥介質誘導相關因子表達，刺激破骨細胞致骨量減少。活性維生素D缺乏和甲狀旁腺激素（PTH）分泌增多：高齡、腎功能減退致腸鈣吸收的1，25-二羥維生素D生成減少，PTH代償性增多，加速骨轉換與骨丟失。其他因素：年齡相關的生長激素-胰島素樣生長因子軸功能下降、肌少癥、體力活動減少致骨骼負荷減少，使骨吸收增加。骨質疏松癥發病機制及危險因素3.骨形成因素峰值骨量降低：PBM在30歲左右達到，受遺傳因素主導，也與種族、脆性骨折家族史、發育、營養及生活方式有關，影響成年后骨量。骨重建功能衰退：成骨細胞功能與活性缺陷致骨形成不足、骨丟失，可能是老年性OP重要病因。骨質量下降：與遺傳相關，涵蓋骨幾何形態、礦化程度等，骨質量下降致骨脆性增加、骨折風險升高。骨質疏松癥發病機制及危險因素4.危險因素不可控因素：種族、增齡、女性絕經、脆性骨折家族史。可控因素：不健康生活方式（體力活動少、日曬少、過量飲酒或咖啡飲料、營養失衡、體重過低等），部分疾病和藥物可引發繼發性OP。骨質疏松癥臨床表現1.初期表現：病情初期通常無明顯癥狀。2.進展期表現骨痛：最常見骨骼疼痛，程度和部位各異，無關節紅腫變形，常伴有腰腿乏力、雙下肢抽搐，彎腰、下蹲、翻身、行走等活動困難。身高縮短、脊柱變形：嚴重患者因椎體壓縮性骨折出現身高變矮、脊柱駝背畸形。身高較年輕時縮短≥4cm或較上一年縮短2cm時，應警惕骨質疏松。椎體骨折還可能導致胸廓畸形、腹部受壓，影響心肺功能。骨折：輕微外力即可造成脆性骨折，如咳嗽、大笑都可能導致骨折。常見骨折部位是椎體（胸、腰椎）、肱骨近端、橈骨遠端、肋骨、髖部（股骨頸、轉子間）、踝部等，發生一次骨折后再骨折風險顯著增高。并發癥：駝背和胸廓畸形患者常伴有胸悶、呼吸困難，心肺功能下降，易合并心血管疾病和肺部感染。骨折后自理能力下降或喪失、活動受限，長期臥床會加重骨丟失，使骨折難以愈合，還會對患者心理產生負面影響，如恐懼、焦慮、抑郁、自信心降低等。骨質疏松癥實驗室和輔助檢查（一）實驗室檢查一般項目：檢查血常規、尿常規、肝腎功能、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、25-羥維生素D、PTH水平，以及尿鈣、尿磷和尿肌酐等。骨轉換標志物：分為骨形成指標和骨吸收指標兩類，推薦P1NP（反映骨形成）和CTX（反映骨吸收），它們是靈敏度較高的標志物。其他檢查（用于鑒別診斷）：可根據需要檢查紅細胞沉降率、性激素、甲狀腺功能、尿游離皮質醇、血氣分析、尿本周蛋白、血尿輕鏈等。骨質疏松癥實驗室和輔助檢查（二）輔助檢查骨密度：骨密度是單位體積或單位面積所含骨量，測量方法有多種，臨床和科研常用雙能X線吸收法（DXA）、定量計算機斷層成像（QCT）。DXA是目前國內外公認的OP診斷標準。其他影像學檢查：為了解椎體骨折情況或鑒別繼發性OP，可選擇椎體X線、CT、MRI、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺、骨活檢等檢查。骨質疏松癥診斷與鑒別診斷（一）診斷1.診斷線索：患者多為老年人或絕經后女性，有不明原因的慢性腰背疼痛、身材變矮或脊椎畸形，存在OP危險因素（如高齡、制動、低體重、長期臥床或服用糖皮質激素等）。2.診斷標準：應根據臨床病史、癥狀、體征、必要的輔助檢查，排除各種原因引起的繼發性OP。OP的診斷主要根據骨密度測量結果和/或脆性骨折判斷。骨質疏松癥診斷與鑒別診斷（一）診斷2.診斷標準（1）基于骨密度測量的診斷：對于絕經后女性、50歲及以上男性，參照WHO推薦的診斷標準，通過DXA測量骨密度并轉換為T值進行診斷（T值=（骨密度的實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差）。對于兒童、絕經前女性和50歲以下男性，用Z值表示骨密度水平（Z值=（骨密度測定值-同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標準差），Z值≤-2.0視為“低于同年齡段預期范圍”或低骨量。骨質疏松癥診斷與鑒別診斷（一）診斷2.診斷標準診斷T值正常T值≥-1.0骨量減少-2.5＜T值＜-1.0骨質疏松T值≤-2.5嚴重骨質疏松T值≤-2.5+脆性骨折基于DXA測定骨密度的分類標準骨質疏松癥診斷與鑒別診斷（一）診斷2.診斷標準（2）基于脆性骨折的診斷：參照OP診斷標準表進行判斷。骨質疏松癥診斷標準（符合以下三條之一者）髖骨或椎體脆性骨折DXA測定中軸骨骨密度或橈骨遠端1/3骨密度T值≤-2.5骨密度測量符合骨量減少（-2.5＜T值＜-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂遠端脆性骨折骨質疏松癥診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.常見疾病導致繼發性OP內分泌系統疾病：如甲旁亢、甲亢、庫欣綜合征、性腺功能減退、糖尿病（1型和2型）、垂體前葉功能減退、卵巢早衰、神經性厭食等。血液系統疾病：如多發性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、鐮狀細胞貧血和珠蛋白生成障礙性貧血、血友病等。風濕免疫性疾病：如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、銀屑病等。胃腸道疾病：如炎癥性腸病、吸收不良、乳糜瀉、減重手術等。神經肌肉疾病：如癲癇、肌萎縮、帕金森病、多發性硬化、腦卒中等。其他疾病：如慢性代謝性酸中毒、終末期腎病、器官移植后骨病、慢阻肺等。骨質疏松癥診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷2.常見藥物導致繼發性OP：如糖皮質激素、質子泵抑制劑、芳香化酶抑制劑、腫瘤化療藥、肝素、抗癲癇藥、甲狀腺素（過量）、促性腺激素釋放激素類似物等。骨質疏松癥防治（一）防治原則：OP的預防應貫穿于生命全過程，絕不是成年期或老年期才關注。OP的防治措施主要包括基礎措施、藥物干預和康復治療。骨質疏松癥防治（二）基礎治療1.調整生活方式加強營養、均衡膳食。保證充足日照。規律運動。戒煙限酒。盡量避免或減少使用影響骨代謝的藥物，防止跌倒。骨質疏松癥防治（二）基礎治療2.鈣劑和維生素D鈣劑：不論何種骨質疏松癥均應補充適量鈣劑，使每日元素鈣總攝入量達800-1200mg，每日膳食約攝入元素鈣400mg，還需藥物補充500-600mg/d，常用鈣劑有碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣等。維生素D：除充足陽光照射外，可口服普通維生素D2或D3，腸道吸收不良或依從性差可肌內注射。建議患者血清25-（OH）D水平長期維持在30ng/ml以上，注意監測避免過高引起高鈣血癥。骨質疏松癥防治（三）抗骨質疏松藥物1.骨吸收抑制劑（1）雙膦酸鹽類：是臨床應用最廣泛的抗骨質疏松藥物，為焦磷酸鹽穩定類似物，含P-C-P基團，與骨骼羥基磷灰石高親和力，特異性結合骨重建活躍部位，抑制破骨細胞功能和骨吸收。常用藥物及用法：阿侖膦酸鈉素片10mg/片，口服，1片/次，每日1次；或70mg/片，口服，1片/次，每周1次；阿侖膦酸鈉維D3片（含阿侖膦酸鈉70mg+維生素D32800U或5600U的復合片劑）口服，1片/次，每周1次；唑來膦酸靜脈注射劑，5mg靜脈滴注，每年1次；還有利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、米諾膦酸等。總體安全性較好，但需關注胃腸道反應、一過性發熱及骨痛等“類流感樣”癥狀，以及腎功能損傷、頜骨壞死、非典型性股骨骨折等不良反應，治療期間追蹤療效，監測血鈣、磷和骨轉換標志物。骨質疏松癥防治（三）抗骨質疏松藥物1.骨吸收抑制劑（2）RANKL單克隆抗體：RANKL與破骨細胞前體和成熟破骨細胞上的受體RANK相互作用促進骨吸收，地舒單抗是全人源單克隆抗體，高特異性和高親和力與RANKL結合，阻止其與RANK結合，抑制破骨細胞形成和活化、減少骨吸收、增加骨密度。建議劑量60mg，皮下注射，每半年1次，總體安全性良好，長期應用略增加頜骨壞死或非典型股骨骨折風險，且不存在藥物假期，停用后須序貫雙膦酸鹽類或其他藥物以防骨密度下降。骨質疏松癥防治（三）抗骨質疏松藥物1.骨吸收抑制劑（3）降鈣素：是鈣調節激素，能抑制破骨細胞活性和數量并增加骨量，還能緩解骨痛及治療高鈣血癥。主要制劑及用法：鮭降鈣素鼻噴劑，鼻噴200U，每日或隔日1次；鮭降鈣素注射劑，每日50U皮下或肌內注射；依降鈣素注射劑，每次20U肌內注射，每周1次；或每次10U肌內注射，每周2次。長期使用鮭降鈣素與惡性腫瘤風險輕微增加相關，建議連續使用不超過3個月。骨質疏松癥防治（三）抗骨質疏松藥物1.骨吸收抑制劑（4）雌激素：絕經激素治療能預防絕經引起的骨轉換加速和骨丟失，降低骨折風險，可用于絕經后骨質疏松癥的預防和治療，提倡女性60歲以前或絕經10年內啟用，還能緩解絕經相關癥狀，獲得心血管保護。常用制劑和用量：結合雌激素，常規劑量0.3-0.625mg/d；戊酸雌二醇0.5-2mg/d；17β-雌二醇1-2mg/d；替勃龍1.25-2.5mg/d；雌二醇貼劑0.05-0.1mg/d，皮膚貼劑可避免藥物首經肝及胃腸道，對凝血活性影響小，對肝功能不好和血栓風險的婦女更具優勢。注意事項：治療期間要定期進行婦科和乳腺檢查，子宮內膜癌、乳腺癌、嚴重肝腎功能障礙、不明原因陰道出血或子宮內膜增生等禁用。骨質疏松癥防治（三）抗骨質疏松藥物1.骨吸收抑制劑（5）選擇性雌激素受體調節劑（SERM）：與雌激素受體結合后，在不同靶組織使ER空間構象改變，在骨骼發揮類雌激素作用抑制骨吸收增加骨密度，在乳腺和子宮發揮拮抗雌激素作用，不刺激乳腺和子宮，如雷洛昔芬。骨質疏松癥防治（三）抗骨質疏松藥物2.骨形成促進劑：甲狀旁腺激素類似物（PTHa），間斷使用小劑量PTHa能促進骨形成、增加骨量，國內已上市的特立帕肽是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段，臨床用法為20μg/次，皮下注射，每日1次，療程不超過24個月。骨質疏松癥防治（三）抗骨質疏松藥物3.其他機制類藥物活性維生素D及其類似物：國內上市的有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇，更適用于老年人、腎功能減退及1α-羥化酶缺乏或減少的患者，服藥期間不宜同時補充