第九章休克單位：河南護理職業學院作者：張利蕊【學習目標】識記：能正確復述休克及休克肺的概念、原因、分類及休克各期微循環的變化。理解：能敘述休克時機體代謝和重要器官的功能變化。運用：能運用所學知識，對休克病人實施正確的救治和護理。思政目標：通過在社區開展健康教育宣傳活動，提高廣大市民對休克的認識和自救能力，從而推進健康中國的發展。休克的概念休克是機體受到強烈因素刺激而發生的有效循環血量減少，微循環血液灌流量嚴重不足，導致細胞及重要器官功能、代謝障礙的全身病理過程。微循環是指微動脈和微靜脈之間的血液循環。其灌流量依賴于：①充足的有效血容量；

②正常的心泵功能；

③正常的血管舒縮功能休克的臨床表現面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、脈壓差下降和（或）血壓下降、尿量減少、煩躁不安或者神志淡漠甚至昏迷、死亡等。一、休克的原因及分類（一）根據休克發生的原因分類（二）根據休克發生的始動環節分類（三）根據休克血流動力學特點分類（一）根據休克發生的原因分類分類原因失血、失液性休克外傷、消化性潰瘍出血、產后大失血、嚴重的脫水等創傷性休克嚴重創傷等感染性休克嚴重感染，特別是革蘭氏陰性細菌感染心源性休克大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包壓塞等過敏性休克給某些有過敏體質的人注射某些藥物、血清制劑或疫苗等神經源性休克劇烈疼痛高位脊髓麻醉或損傷等（二）根據休克發生的始動環節分類休克的始動環節休克類型血容量明顯下降

低血容量性休克心泵功能障礙

心源性休克血管容量擴大

血管源性休克（三）根據休克血流動力學特點分類類型特點低排高阻型休克（低動力型）心輸出量↓，外周血管阻力↑高排低阻型休克（高動力型）心輸出量↑，外周血管阻力↓低排低阻型休克心輸出量↓，外周血管阻力↓二、休克的發展過程及機制以低血容量休克為例，根據微循環的變化分為三期：微循環缺血性缺氧期微循環淤血性缺氧期微循環衰竭期正常微循環結構示意圖photo圖片photo圖片后微動脈微循環微循環包括三調通路：迂回通路、直捷通路和動靜脈短路。微循環是由微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、通血毛細血管、動-靜脈吻合支和微靜脈七部分構成。微循環血流的調節是受神經和體液共同調節的。（一）休克代償期（休克早期、微循環血管收縮期、微循環缺血性缺氧期）1.微循環變化失血、失液等原因α－腎上腺素受體微循環血管收縮微循環缺血、缺氧交感腎上腺髓質系統興奮組織缺血、缺氧β－腎上腺素受體動靜脈吻合支開放（一）休克代償期（休克早期、微循環血管收縮期、微循環缺血性缺氧期）1.微循環變化（1）微循環血管收縮；（2）毛細血管前阻力↑↑?毛細血管后阻力↑；（3）真毛細血管關閉；（4）微循環灌流特點：少灌少流，灌少于流。（一）休克代償期（休克早期、微循環血管收縮期、微循環缺血性缺氧期）2.微循環變化的代償意義(1)有助于維持心、腦血供皮膚、腹腔內臟對兒茶酚胺敏感，收縮明顯腦動脈、冠狀動脈對兒茶酚胺不敏感，無明顯改變“移緩救急”保證心腦血液供應（一）休克代償期（休克早期、微循環血管收縮期、微循環缺血性缺氧期）2.微循環變化的代償意義（2）維持動脈血壓交感神經興奮心肌收縮能力增強、外周血管收縮心排出量增加外周阻力增加靜脈收縮、A-V脈短路開放回心血量增加“自身輸血”毛細血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降組織液回流進入毛細血管“自身輸液”（一）休克代償期（休克早期、微循環血管收縮期、微循環缺血性缺氧期）3.臨床表現（二）休克進展期（休克期、可逆性失代償期微循環血管擴張期、淤血性缺氧期）1.微循環變化（1）毛細血管前阻力血管擴張，后阻力血管收縮；（2）前阻力?后阻力；（3）毛細血管網開放；（4）微循環灌流特點：灌大于流。（二）休克進展期（休克期、可逆性失代償期、微循環血管擴張期、淤血性缺氧期）2.微循環變化意義（1）酸中毒

（2）局部血管活性物質增多

（3）內毒素作用

（4）血液阻力增大

（5）“自身輸血”停止（二）休克進展期（休克期、可逆性失代償期微循環血管擴張期、淤血性缺氧期）3.臨床表現

（三）休克難治期（休克晚期、彌散性血管內凝血、微循環衰竭期）1.微循環變化（1）微循環血管麻痹、擴張，微循環淤血（2）內外凝血系統啟動，微血栓形成（3）微循環灌流特點：不灌不流，灌流停止。（三）休克難治期（休克晚期、彌散性血管內凝血、微循環衰竭期）2.休克晚期難治的機制3.臨床表現

患者表現為出血、脈搏微弱、血壓下降，中心靜脈壓下降，少尿甚至無尿，呼吸困難、昏迷等，出現多器官功能障礙綜合征。三、細胞代謝障礙與細胞損傷1.能量代謝障礙2.代謝性酸中毒3.細胞損傷四、重要器官功能變化1.腦功能的變化休克早期，腦功能無明顯變化；進一步發展，則發生腦缺氧、酸中毒，腦內微血栓形成甚至出血2.心功能變化休克早期，心功能無明顯變化；進一步發展，出現心力衰竭。3.腎功能變化休克早期，功能性腎衰竭；進一步發展，器質性腎衰竭。四、重要器官功能變化4.肺功能的變化休克肺

5.肝和胃、腸功能變化肝功能障礙胃、腸功能障礙形成應激性潰瘍

6.多器官功能障礙綜合征（MODS)

五、休克的預防原則1.積極采取防治措施預防原發病，密切觀察病人的生命