1設計和實施臨床路徑應注意的問題23將實施臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。

—三級綜合醫(yī)院評審與評價標準（未發(fā)布）在我國CP管理已不是醫(yī)院自主行為而已變成了政府的主導管理行為。4臨床路徑概念提高醫(yī)療品質：建立標準化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關檢查與治療項目減少病人住院期間因醫(yī)護人員治療程序和方法的不同而導致結果的差異。5實施CP的目的與現(xiàn)實意義控制醫(yī)療成本：CP為醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少住院天數(shù)及住院治療費用，降低醫(yī)療成本，促進醫(yī)院資源的有效利用。6促進質量持續(xù)改進：促進院內各部門、各專業(yè)人員的溝通合作。加強了對病種質量管理的功能。通過總結個案差異時，能及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進。為CP電子病歷奠定基礎。7醫(yī)院評審和創(chuàng)三特醫(yī)院的必備條件之一89目前國內在設計和實施CP時，還存在各種誤區(qū)和問題，這些誤區(qū)和問題會造成醫(yī)務人員對CP的誤解以及影響CP健康、科學的開展。10注意參加臨床路徑設計成員的廣泛性和多專業(yè)性11臨床路徑設計小組基本成員應包括醫(yī)學專家、醫(yī)生、護士、輔助科室人員、藥學人員和醫(yī)院管理人員等。多專業(yè)人員的參與才能保證CP的科學性和可操作性。12討論論證草擬文本上報科室路徑小組修改定稿選擇病種收集資料科室臨床路徑開發(fā)設計路線示意圖13注意確定的病種要符合臨床路徑病種選擇原則1415對某些慢性病，病情復雜的疾病，可根據(jù)疾病的情況制定分段式不同路徑。如：紅斑性狼瘡的沖擊療法、腫瘤患者進行某個化療或放療期、慢性腎功能不全患者設定入院到血透開始的一段路徑等。16注意路徑與時間設計的合理性17CP是強調時間性的醫(yī)療管理模式，時間質量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質量管理的內涵之一。CP的時間性包括了患者平均住院天數(shù)的長短，診療項目的時限性要求以及路徑日程的時間安排等。18由于我國推行臨床路徑已上升為政府行為，而非醫(yī)院管理者的自覺行為。加之現(xiàn)推行的某些臨床路徑在設計時存在不科學和合理之處，推行的結果往往是事與愿違。科學合理的臨床路徑才能達到縮短平均住院日和降低住院費用目的。19注意路徑內容要符合我國有關醫(yī)院管理規(guī)定和要求20

CP的設計必須做好充分論證；當某病種路徑完成后，一定要在臨床路徑設計小組內反復討論集思廣益，發(fā)揮各成員的作用；

CP出臺前，必須經專門的組織進行審核認可。21一個較完善和科學的CP應該是：其路徑內容除了符合臨床專業(yè)診療標準外，還要符合我國法律法規(guī)以及有關醫(yī)院管理規(guī)定和要求。22CP不能有原則性的缺陷和不足，否則就是錯誤路徑。23注意開展臨床路徑的基本條件準備24醫(yī)院領導的決心和重視具有具有良好內部協(xié)調機制具有合理使用抗菌藥的管理措施具有縮短平均住院日的管理措施25注意做好實施臨床路徑前的宣傳動員和培訓教育26各種方式的宣傳動員培訓教育分別與科室負責人交流、溝通27注意臨床路徑的文本格式類型的選擇28提示式圖表：

該類型內容設計一般是制定出某一病種的住院天數(shù)和每一天的診療項目以及護理項目。醫(yī)護人員每天的醫(yī)療工作就按照圖表的提示實施操作，該圖表不作為醫(yī)生所下達醫(yī)囑和護士執(zhí)行醫(yī)囑之用。醫(yī)護共用路徑圖表。29時間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫血糖監(jiān)測完善項目檢查糖尿病健康教育營養(yǎng)治療和運動治療藥物治療上級醫(yī)師查房，確定進一步診療方案向患者家屬初步交代病情上級醫(yī)師查房，確定進一步的檢查和治療完成上級醫(yī)師查房記錄調整降糖治療方案根據(jù)相應回報的檢查結果調整或維持降壓、調脂治療方案并發(fā)癥相關檢查與治療2型糖尿病臨床路徑表單（衛(wèi)生部版）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：≤14天

30重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內科疾病護理常規(guī)/糖尿病護理常規(guī)一/二級護理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細血糖測定×7/天有急性并發(fā)癥者記24小時出入量每1-2個小時測血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護（必要時）臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測定、果糖胺、糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；心電圖、胸片、腹部B超并發(fā)癥相關檢查根據(jù)情況進行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項目靜脈補液（必要時）對癥處理必要時請相關科室會診長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)根據(jù)情況調整護理級別糖尿病飲食口服降糖藥或胰島素的調整降壓藥、調脂藥及其他藥物（必要時）調整并發(fā)癥相關檢查與治療臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復查相應檢查主要護理工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時向醫(yī)師匯報危重病人的特殊處理糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

31

時間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策和方案的調整完成上級醫(yī)師查房記錄請相關科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后的注意事項，血糖血壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運動情況及記錄方法，預約復診日期將“出院總結”交給患者如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)二～三級護理運動及飲食治療降糖藥物的調整其他藥物的應用及調整并發(fā)癥治療方案及藥物的調整長期醫(yī)囑：根據(jù)病情下達出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑Ⅱ級預防教育進行胰島素治療者教會患者正確的注射方法正確的血糖測定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導：Ⅱ級預防教育，復診時間及注意事項

32病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

33菜單式表：

該類型的設計是按照某病種的住院天數(shù)，制定出每天詳細的醫(yī)療診療項目和護理服務項目，項目中還設計出若干條目，此菜單是醫(yī)生和護士共同的表單，并作為醫(yī)生下達醫(yī)囑和護士執(zhí)行醫(yī)囑之用。

年月日入院第1天34指導醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：病案管理者：項目（術前第4天）內容確立者執(zhí)行人執(zhí)行時間路徑內容醫(yī)生護士一般護理□二級護理□皮膚準備飲食□低脂飲食□術前12小時禁食，4小時禁水監(jiān)測□測T、P、Rqh□測血壓qh□觀察腹部體征□青霉素皮試：結果（）或頭孢類皮試：結果（）□其它：術前討論□治療小組內進行討論□全科進行討論醫(yī)患溝通□交代病情、手術可能發(fā)生的情況和預后□簽定手術同意協(xié)議書□簽定麻醉同意協(xié)議書病人是否有異常情況出現(xiàn)？□無□有原因：1.2.病人是否需要中斷路徑？□繼續(xù)□中斷原因：1.2主管醫(yī)師：35如何修改衛(wèi)生部臨床路徑版本衛(wèi)生部發(fā)布的CP有不合理的CP“醫(yī)囑”、“主要診療工作”和“護理工作”應根據(jù)本院情況修改ALOS的長短，應根據(jù)本院情況制訂修改衛(wèi)生部CP,其文本框架為部版本

3637修改衛(wèi)生部臨床路徑工作路線示意圖醫(yī)生修改草擬合稿科主任審閱衛(wèi)生部CP版本上報醫(yī)院科室執(zhí)行護士修改討論論證再次討論文本制作38如何開發(fā)本院臨床路徑版本CP文本類型格式不是唯一的醫(yī)院可探索和發(fā)揮自己的創(chuàng)造力除衛(wèi)生部發(fā)布的CP外，應開發(fā)其它病種文本中各項目內容要符合“合理檢查、合理用藥”原則3940本院臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖醫(yī)生制訂草擬合稿科主任審閱本院CP版本上報醫(yī)院科室執(zhí)行護士制訂討論論證再次討論文本制作41注意解決實施臨床路徑的難點和問題4243注意臨床路徑變異的改進變異的概念定義1:變異是假設的標準中出現(xiàn)偏差的過程定義2:變異是任何預期的決定中有所變化的過程44變異的類型變異正變異負變異不可避免

可避免45指預期的醫(yī)療活動提前進行或完成

指預期的醫(yī)療活動推遲進行或完成

造成變異的因素：病人因素醫(yī)務人員因素醫(yī)院系統(tǒng)因素社會因素46變異情況的管理：記錄（路徑表中）收集（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）診療工作與路徑的改進4748中華醫(yī)院管理雜志,2003,19