暈厥(yūnjué)的分類與護理江漢油田(yóutián)總醫院內二科鄧云霞2016年5月共六十六頁分享(fēnxiǎnɡ)內容

1.暈厥診斷與治療指南進展(jìnzhǎn)2.暈厥的概念、臨床表現及分類3.暈厥的診斷流程與檢查方法4.暈厥的治療與護理共六十六頁第一次修訂(xiūdìng)首次(shǒucì)發表第二次修訂，詳細總結和分析了目前已發表的所有有關暈厥的證據，對診斷和治療方法進行嚴格的評價，包括風險－效益比評估，健康狀況評估歐洲心臟病學會(ESC)暈厥

診斷與治療指南進展2001年2004年2009年12月共六十六頁指南與以往指南的兩個(liǎnɡɡè)重要不同點第一是強調了從兩個方面(fāngmiàn)評價暈厥的患者：一是找出確切的原因以便進行有效的針對病理機制的治療二是識別患者的風險，其常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機制。這樣是為了避免醫生混淆這兩個方面第二是確定一個非常詳細的指南，不但面向心血管科醫生，而且要面向所有相關領域的醫生。為了達到這一目的，許多其他領域的專家也參加了指南起草包括ESC的全部成員、國際神經病學、自主神經疾病、內科、急診科、老年醫學和全科醫學的專家。共六十六頁

暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導致(dǎozhì)的短暫意識喪失（T-LOC），特點為發生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完全回復的意識喪失。

共六十六頁昏迷的意識(yìshí)喪失時間較長，恢復較難昏迷休克早期無意識障礙，周圍循環衰竭(shuāijié)征象較明顯而持久

休克暈厥與昏迷、休克的區別

暈厥是臨床常見的綜合征，具有致殘甚至致死的危險，表現為突然發生的肌肉無力，姿勢性肌張力喪失，不能直立及意識喪失。暈厥有一定的發病率，甚至在正常人也可能出現。共六十六頁臨床表現出現短暫的顯著地自主神經癥狀和腦功能低下癥狀，如頭暈、出汗(chūhàn)、面色蒼白、視物模糊、耳鳴、乏力、上腹部不適等，持續數秒至數十秒。-眼前發黑、站立不穩，短暫意識喪失而倒地，數秒至數十秒后迅速蘇醒。有時病人可能聽到聲音或看到模糊輪廓，但更常見為意識及反應喪失。發作時可伴心率(xīnlǜ)、血壓下降、瞳孔散大、肌張力減低，偶有尿失禁。.-病人一旦處于平臥位則腦血流恢復，面色開始恢復正常，意識轉清，但仍有面色蒼白、惡心出汗、乏力或不適等，并可有頭痛。較重者可有遺忘或精神恍惚。暈厥前期暈厥期暈厥后期共六十六頁暈厥(yūnjué)分類心電性其他原因(yuányīn)性暈厥機械性暈厥心源性暈厥非心源性暈厥神經源性暈厥腦源性暈厥原發性交感神經系統功能衰竭共六十六頁心源性暈厥(yūnjué)

因心輸出量突然減少(jiǎnshǎo)、血壓急劇下降導致腦血流減少(jiǎnshǎo)并引起暈厥。共六十六頁心源性暈厥(yūnjué)----心電性常見原因為心動(xīndònɡ)過緩型心律失常。心率低至40次/min時，心輸出量減少而導致暈厥，站立位、貧血、冠心病、心瓣膜病更易發生。病態竇房結綜合征起搏器綜合征房室傳導阻滯起搏器相關性疾病：起搏器功能障礙共六十六頁主動脈及主動(zhǔdòng)脈瓣狹窄

肺栓塞心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)Titleinhere肺動脈瓣或動脈圓錐狹窄Titleinhere夾層動脈瘤肺動脈高壓Titleinhere心臟內腫物心臟梗阻性疾病常因不能使心血排出量與運動所需保持同步而引起用力性暈厥。心源性暈厥----機械性共六十六頁非心源性暈厥(yūnjué)---神經源性暈厥排尿(páiniào)性暈厥頸動脈竇性暈厥血管減壓性暈厥運動誘發性暈厥咳嗽性暈厥

許多刺激主要是來自內臟，也有一些心理刺激可引發這種反應。共六十六頁

1、血管減壓性暈厥：又稱血管抑制性/迷走性暈厥、單純性暈厥、普通暈厥，最常見。誘因可是強烈的情感和精神刺激、身體創傷等，如看到血或目睹不幸的事情以及緊張恐懼、疼痛、小手術、輕度(qīnɡdù)失血、過度悲痛等。通過神經反射引起迷走神經興奮，導致外周小血管廣泛擴張，心率減慢、血壓下降、腦血流量減少而引起暈厥。非心源性暈厥(yūnjué)-----神經源性暈厥（1、血管減壓性暈厥）共六十六頁非心源性暈厥-----神經源性暈厥

（2、運動(yùndòng)誘發性暈厥）

運動性暈厥真的會猝死嗎？運動性暈厥猝死可以追溯到公元前490年，希臘的一位士兵斐德匹第斯為傳遞勝利消息(xiāoxi)，從馬拉松不停頓地跑到雅典，全程42195米，可他報捷后突然暈倒死去，被認為是首例“運動后猝死”。后來隨著體育競賽增多，運動和訓練強度增大，運動后暈厥猝死屢有發生。共六十六頁共六十六頁共六十六頁非心源性暈厥-----神經(shénjīng)源性暈厥

（2、運動誘發性暈厥）

運動誘發性暈厥：一些人在進行有氧運動，特別是跑步時誘發的無力。有時(yǒushí)運動員在運動中不可預測的發生肌無力，但大多數人并未證明心臟異常，常伴惡心等暈厥前期癥狀，有家族性，停止運動或不超過患者自定的運動負荷可避免發病。共六十六頁新聞報道共六十六頁

非心源性暈厥(yūnjué)-----神經源性暈厥

（3、頸動脈竇性暈厥）

頸動脈竇性暈厥：也稱為(chēnɡwéi)頸動脈竇綜合征，由于頸動脈竇反射過敏所致。頸動脈竇及臨近病變如動脈粥樣硬化、動脈炎、頸動脈體瘤等可刺激頸動脈竇使反射過敏，也可由轉動、穿緊領衣服誘發，低頭、剃須、人為壓迫也可成為誘因。共六十六頁非心源性暈厥-----神經(shénjīng)源性暈厥

（4、吞咽性暈厥）近日，來自美國范德堡大學ArvindK.Pandey教授等報告了一例與液體攝入溫度無關的吞咽性暈厥，文章在線發表于近期的《美國心臟病學會(xuéhuì)雜志》。患者男，25歲，住院期間因服用藥物和水出現先兆暈厥，遠程心電遙控及心電圖（圖A）出現5秒以上的心跳驟停。患者訴既往多次出現因喝飲料而發生相似的嚴重先兆暈厥。持續無創血壓和心電監測顯示吞咽冰水（圖B）、冰碳酸可樂（圖C）、熱咖啡（圖D）后反復出現心跳驟停和低血壓。共六十六頁非心源性暈厥(yūnjué)-----神經源性暈厥

（4、吞咽性暈厥）吞咽性暈厥：強力吞咽時或稍后突然出現意識喪失，是舌咽、喉、食道和胃機械刺激引起的反射性暈厥。見于咽喉、舌根、食道和縱隔疾病，及高度房室傳導阻滯、竇性心動過緩或病態竇房結綜合征。與吞咽食物的性狀(xìngzhuàng)有關，如硬冷酸咸辣等食物易于誘發，碳酸飲料因持續釋放二氧化碳使食道內壓力增高也易于誘發。發作前后通常無明顯癥狀及不適。共六十六頁非心源性暈厥(yūnjué)-----神經源性暈厥

（5、排尿性暈厥）

案例：半個月前的一天夜里，林先生睡得正香，突然覺得有尿意，但他又不想離開舒服的被窩，于是就想忍一忍。但是后來，由于實在憋不住，他就一骨碌爬起來往廁所跑。剛小便完，林先生覺得胸口有點悶，走到客廳時，他就突然一頭栽倒了，臉部著地。而昏迷了兩三分鐘后，林先生也醒了過來，滿嘴是血，兩眼還翻白(fānbái)。當晚11點45分，林先生舍友趕緊將他送往醫院。檢查發現，林先生的牙齒摔斷了3顆，嘴角撕裂傷，縫了10針左右。林先生做了腦部CT檢查，并未發現異常。福州市一醫院急診科主任林修說，從林先生的情況來判斷，很可能是憋尿太久惹的禍，引起了排尿性暈厥，又稱小便猝倒，俗稱“尿暈癥”。

共六十六頁非心源性暈厥-----神經(shénjīng)源性暈厥

（5、排尿性暈厥）

排尿性暈厥：發生(fāshēng)于排尿時或排尿結束時，幾乎全是男性，與直立位排尿有關。發病機制可能由于憋尿過多，一旦排空使腹腔壓力急劇下降，腹腔大量血管床開放，靜脈回心血量減少，排尿時屏氣動作使胸腔壓力增高，靜脈壓與顱內壓也隨之增高，使腦血流量減少。飲酒、疲勞、上感為常見誘因。暈厥前期可有頭暈眼花和下肢發軟。警惕夜間暈厥造成嚴重腦外傷。共六十六頁非心源性暈厥-----神經(shénjīng)源性暈厥

（6、咳嗽性暈厥）

咳嗽性暈厥：劇烈咳嗽時發作，常見于慢性阻塞性肺部疾病(jíbìng)患者。機制可能是咳嗽是胸腔內壓上升，阻礙靜脈回流至心臟，使心輸出量減低，或咳嗽時反射性引起顱壓增高，影響腦血液循環致腦缺血。共六十六頁非心源性暈厥(yūnjué)-----神經源性暈厥

（6、咳嗽性暈厥）

宣教：老人劇烈咳嗽后可能出現咳嗽性暈厥，全身肌肉(jīròu)無力、面色蒼白、脈搏微弱，站立者可能跌倒，歷時數秒至數分鐘后呼吸逐漸規律，隨之意識清醒。所以老人出現劇烈咳嗽，要慢慢起身以防暈厥受傷。

共六十六頁非心源性暈厥(yūnjué)-----腦源性暈厥

腦源性暈厥是與腦血管病有關的暈厥。暈厥是腦血管病不常見的表現(biǎoxiàn)，通常與頸部大血管閉塞有關。主動脈弓綜合征患者體力活動可有顯著減少腦干的血流量，迅即引起意識喪失。椎動脈狹窄或閉塞或頸椎病可使椎動脈血液循環受壓，也偶可發生無力，轉頭可引起眩暈惡心、嘔吐、視野暗點，最后意識喪失。共六十六頁非心源性暈厥-----

原發性交感神經(jiāogǎn-shénjīng)系統功能衰竭

主要為直立性低血壓性暈厥。發生于從臥位或久蹲突然轉換為直立位時，也稱為體位性低血壓(xuèyā)暈厥。可由于壓力感受器反射弧受損或低血容量使心排血量減少。表現為頭暈、眼花、下肢發軟，重者發生暈厥。意識喪失時間短，血壓(xuèyā)急劇下降，立即臥位癥狀可以緩解。共六十六頁共六十六頁非心源性暈厥(yūnjué)-----其他原因性暈厥精神障礙所致暈厥(yūnjué)：如重度抑郁性精神癥、癔癥等。

低血糖性暈厥：發作時血糖低于2.8mmol/L，常伴冷汗，血壓無明顯降低，靜脈使用葡萄糖后緩解其他原因性暈厥共六十六頁心源性暈厥是導致暈厥的第二位原因。不同研究中，心源性暈厥的患病、發病情況差別(chābié)很大。醫院中的老年患者心源性暈厥發病率較高迷走性暈厥是導致(dǎozhì)暈厥的最主要原因在小于40歲的患者中，體位性低血壓所導致的暈厥較為少見。因體位性低血壓而導致的暈厥多見于老年人新的流行病學資料123個別患者的病情較為復雜，在醫療轉診、救治的過程中，一些非暈厥的意識喪失患者常被誤診為暈厥共六十六頁預后(yùhòu)分層判斷----死亡率11980s的臨床試驗指出，心源性暈厥患者的第一年死亡率是相當高的，約18—33%，非心源性為0—12%，不明原因6%。因此心源性暈厥仍是預測死亡率和猝死發生的獨立危險因素。2年輕健康沒有心臟疾病且ECG正常：沒有證據證明這些病人有死亡率增長的危險3神經介導綜合征：有大樣本的臨床試驗表明，通過傾斜試驗證實的神經介導性暈厥，其死亡率接近于0%。共六十六頁預后(yùhòu)分層判斷----復發1傾斜試驗陽性，并且超過6次暈厥發作的病人其隨后2年的復發率>50%。2在三年的隨訪期中，暈厥的復發率為35%。其中(qízhōng)82%的病人在前2年中復發共六十六頁初始(chūshǐ)評估的主要問題1意識喪失是否由暈厥引起？2有否心臟疾病的存在？3病史中是否有支持暈厥診斷的重要臨床線索？共六十六頁初步(chūbù)評估的內容詳細詢問病史、體格檢查（包括(bāokuò)測量不同體位血壓）以及心電圖檢查.在此基礎上，可以適當增加其他的檢查以保證診斷準確：

AB共六十六頁初步(chūbù)評估的內容40歲以上患者建議首先進行(jìnxíng)頸動脈竇按摩對于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結構性心臟病或其他心血管疾病有關的患者，建議進行超聲心動檢查若暈厥與體位變化有關或懷疑反射性暈厥時，則應進行相關檢查。如臥立位試驗和/或直立傾斜試驗等對于懷疑因心律失常而導致暈厥的患者，應給予實時心電監測僅在懷疑非暈厥原因造成的一過性意識喪失的情況下，進行神經科檢查或血液檢查共六十六頁重要病史(bìnɡshǐ)特點猝死(cùsǐ)家族史、先天性心臟病既往心臟病史神經系統疾病（帕金森病、癲癇、發作性睡眠）用藥（降壓藥、抗心絞痛藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、利尿劑和QT間期延長藥）距離第一次發作的復發時間及次數代謝性疾病（糖尿病等）共六十六頁診斷(zhěnduàn)流程共六十六頁暈厥(yūnjué)危險分層需要立即住院和詳細評估的短期內有高度風險的指標嚴重的結構性心臟病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（心力衰竭、LVEF降低或陳舊性心肌梗死）提示心律失常性暈厥的臨床和心電圖表現勞力或臥位時發生暈厥暈厥之前感覺心悸有家族性心源性猝死家族史非持續性室性心動過速雙束支阻滯（LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滯）或其他室內傳導阻滯QRS時限≥120ms在沒有應用負性變時性藥物和體育訓練的情況下，嚴重竇性心動過緩（<50次/分）或竇房阻滯預激綜合征QT間期延長或縮短伴V1-V3導聯ST段抬高的RBBB（Brugada綜合征）右胸導聯T波倒置，epsilon波和心室晚電位提示ARVC嚴重并發癥嚴重貧血電解質紊亂共六十六頁檢查(jiǎnchá)方法頸動脈竇按摩(ànmó)（CSM）直立激發試驗主動直立和傾斜試驗心電圖監測電生理檢查三磷酸腺苷實驗共六十六頁檢查(jiǎnchá)方法形像學檢查(jiǎnchá)運動試驗心導管精神評估神經評估共六十六頁主動性站立(zhànlì)檢查推薦推薦等級證據水平指征當初步懷疑存在體位性低血壓則應行該檢查，用血壓計分別手測平臥位時和站立3分鐘后的血壓。對有疑問的患者應用持續性即刻模式轉換無創血壓檢測可能有用。IIIbBC診斷標準若出現癥狀性血壓下降：與基線值相比收縮壓下降≥20mmHg,或舒張壓下降≥10mmHg，則為陽性。若出現無癥狀性血壓下降：收縮壓與基線值相比下降≥20mmHg,或舒張壓下降≥10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下，則為考慮結果為陽性。

IIIaCC共六十六頁傾斜(qīngxié)試驗指南推薦推薦方法學推薦若開放靜脈則在傾斜開始前應至少(zhìshǎo)平臥20分鐘,如沒有靜脈通路則應在傾斜開始前至少平臥5分鐘傾斜角度應在60到70°之間被動期持續時間最短20分鐘最長45分鐘在直立體位下給予舌下含服硝酸甘油固定劑量300-400ug給予異丙腎上腺素時，應從1ug到3ug/min逐漸增加輸液速度,使平均心率超過基線水平的20-25%共六十六頁傾斜試驗指南(zhǐnán)推薦推薦方法學推薦若開放靜脈則在傾斜開始前應至少平臥20分鐘,如沒有靜脈通路則應在傾斜開始前至少平臥5分鐘傾斜角度應在60到70°之間被動期持續時間最短20分鐘最長45分鐘在直立體位下給予舌下含服硝酸甘油固定(gùdìng)劑量300-400ug給予異丙腎上腺素時，應從1ug到3ug/min逐漸增加輸液速度,使平均心率超過基線水平的20-25%共六十六頁傾斜(qīngxié)平臺試驗共六十六頁指南(zhǐnán)推薦：動態心電圖監測推薦適應癥臨床或ECG表現提示心律失常性暈厥，應根據風險和預計暈厥復發情況選擇心電監測的時限和類型。對高危患者立即行院內監測（床邊或遠程）頻繁發作暈厥或先兆暈厥的患者應行Holter植入式心電事件記錄儀

(ILR)

適應癥：對反復不明原因暈厥，并具備高危診斷標準以及預計在儀器電池壽命期限內癥狀再發的患者應早期進行該檢查經過全面檢查不能明確暈厥原因的高危患者或指導治療者ILR可考慮用于反復發作、受傷而懷疑或患有反射性暈厥患者在安裝心臟起搏器前評價心動過緩對出現癥狀所起的作用對4周以內的癥狀期患者可考慮應用體外循環記錄儀檢查共六十六頁指南推薦(tuījiàn)：動態心電圖監測推薦診斷標準發現暈厥與心律失常（緩慢性或快速型）相關沒發現相關性，ECG監測發現莫氏II或III度房室傳導阻滯或心室停搏>3秒（需排除年輕運動員，睡眠狀態下，藥物，室率控制的房顫）。如暈厥發作時沒有發現心律失常則可排除該診斷如在先兆暈厥期未發現任何相關性心律失常不能用來解釋暈厥狀態無癥狀性心律失常（而不是前面所列類型）不能準確解釋表示暈厥竇性心動過緩（無暈厥）不能準確解釋暈厥共六十六頁電生理(shēnglǐ)檢查適應癥共六十六頁電生理檢查診斷(zhěnduàn)標準共六十六頁暈厥(yūnjué)的診斷主要根據病人典型臨床癥狀和體征，并可參考物理誘發試驗、心電圖檢測、體位試驗和傾斜平臺試驗等。發病前常有明顯的精神、軀體及環境(huánjìng)誘因，如劇痛、緊張、恐懼、見血、悲傷、疲勞、悶熱、全身不適等，通常引起血管減壓性暈厥，急性轉頸或轉頭多誘發頸動脈竇性暈厥，

突然站立時可能發生直立性低血壓性暈厥，咳嗽或吞咽后可能為咳嗽性或吞咽性暈厥，排尿時或排尿后發生的是排尿性暈厥。共六十六頁暈厥(yūnjué)治療一般原則關于引起癥狀的病因的確定(quèdìng)程度。暈厥反復發作對職業和業余愛好的影響，如：患者的經濟和生活方式問題高風險職業，例如汽車駕駛員、飛行員等估計所推薦治療的有效性、安全性及潛在不良反應。估計暈厥復發的可能性。預計患者暈厥相關的死亡危險性，主要是由潛在的心血管疾病性質及嚴重性決定的。與反復暈厥發作有關的身體或情感損害，其發生或潛在發生的危險性共六十六頁暈厥(yūnjué)治療1有高風險背景的暈厥患者（如：汽車駕駛員、機器操作工、飛行員、油漆工、競技運動員），值得治療。2對于那些單次暈厥發作和沒有高風險背景的暈厥患者沒有必要治療。3對于血管性暈厥，應盡可能地了解其危險性和復發情況。共六十六頁暈厥(yūnjué)治療4情境性暈厥要盡可能地避免觸發。5調整或停用治療中出現伴隨癥狀的降壓藥物。6心臟抑制型或混合型頸動脈竇綜合征的病人應安裝心臟起搏器。共六十六頁暈厥(yūnjué)治療7體位相關的暈厥，補充鈉鹽擴充血容量，制定運動計劃，或睡眠時頭抬高（>10度）8心臟抑制型血管性暈厥發作頻率>5次/年，或有嚴重身體受傷或意外事故，年齡>40歲，應安裝心臟起搏器9血管性暈厥病人做傾斜訓練。共六十六頁暈厥(yūnjué)治療10所有由于直立性低血壓引起的暈厥都應該治療。在很多情況下，必要的治療僅僅是對伴隨癥狀的治療作一些藥物調整。11心律失常引起的暈厥必須接受適當的治療，因為對所有患者均有生命威脅及受損傷的高度危險。12針對原發疾病進行治療并改善其預后，是最佳的治療方法。共六十六頁

預防1、堅持科學系統的訓練原則，避免發生過度疲勞、過度緊張等運動性疾病。2、參加長時間劇烈運動項目者必須是有訓練的練習者。3、疾病恢復期和年齡較大者參加運動必須按照運動處方進行。4、避免在夏季高溫、高濕度或無風天氣條件下進行長時間的訓練和比賽。5、進行長距離運動要及時補充糖、鹽和水分。6、不宜在閉氣下進行長距離游泳，水下游泳運動應有安全監督措施。7、運動員應定期進行體格檢查，尤其在重大比賽和大強度訓練前。8、對發生過暈厥的練習者應做全面的檢查明確原因(yuányīn)，避免再發生暈厥。9、練習者和教練員應有預防和簡單處理運動中發生暈厥的本領。共六十六頁暈厥(yūnjué)的護理體位：患者發生暈厥時應立即將病人放在使腦血流最大的位置，坐位時頭低于雙膝，最好是仰臥位并將雙腿抬高。頭低于身體(shēntǐ)，不用枕頭，以盡快回復腦的供血狀態。解開所有緊身衣和其他束縛物，將頭和身體(shēntǐ)轉向一側，以防舌后墜和吸入嘔吐物，保持呼吸道通暢。如果室內過于悶熱，應開窗通風。病人意識未恢復前不可經口服用任何東西，體力未恢復前不可站起，站起后還要觀察幾分鐘。患者清醒后飲一杯糖水。共六十六頁暈厥(yūnjué)的護理對體位性低血壓病人應給予忠告，不要突然從床上坐起，應先活動一下(yīxià)雙腿，然后坐在床緣，確保起立和行走時無頭暈。可將床頭抬高20~30cm，穿緊身彈性腹帶和彈力襪也是有益的措施。共六十六頁暈厥(yūnjué)的護理頸動脈竇性暈厥應讓病人學會減