卒中后抑郁卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）

PSD是與腦卒中事件相關的、臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病。第1頁/共64頁卒中管理模式的轉變單純生物醫(yī)學模式生物－心理－社會現(xiàn)代醫(yī)學模式關注卒中后生存質量身體狀況精神寄托生活環(huán)境社會關系獨立能力心理狀況非軀體軀體第2頁/共64頁PSD發(fā)生機制PSD臨床研究現(xiàn)狀PSD早期識別PSD對預后影響主要內容PSD臨床表現(xiàn)及診斷PSD正確治療第3頁/共64頁PSD發(fā)生機制PSD臨床研究現(xiàn)狀PSD早期識別PSD對預后影響主要內容PSD臨床表現(xiàn)及診斷PSD正確治療第4頁/共64頁Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙的患病率5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33%癌癥門診病人42%癌癥住院病人47%腦中風45%心肌梗塞39%帕金森病患病率0%10%20%30%40%50%第5頁/共64頁神經內科醫(yī)生面臨的現(xiàn)狀：患者伴發(fā)抑郁的比例很高第6頁/共64頁卒中后抑郁患病率重型抑郁發(fā)生率高于普通人群5-6倍總體發(fā)病率：20-79%（多數(shù)40-50%）病程不同階段發(fā)生率不同最危險時期：卒中后頭2年高峰期：特別是頭3-6月；卒中后1-3月（60%）腦出血急性期5-9天：55%自殺意念高達17%第7頁/共64頁PSD臨床相關因素年齡：雙峰表現(xiàn)：“青年”“老年”性別：女>男（？）病程：急性期恢復期（？）再次中風>首次卒中抑郁病史（獨立危險因素2.6倍）（Larson2000；Jonasetal.,2000)、家族史第8頁/共64頁PSD發(fā)生機制PSD臨床研究現(xiàn)狀PSD早期識別PSD對預后影響主要內容PSD臨床表現(xiàn)及診斷PSD正確治療第9頁/共64頁卒中后抑郁多因素作用模式心理因素社會角色轉化社會家庭支持負性生活事件社會因素生物學因素社會功能低下：神經癥個性抑郁病史遺傳易感性神經循環(huán)神經化學抑郁認知障礙失語殘疾第10頁/共64頁情感調節(jié)通路的結構邊緣系統(tǒng)前額葉皮層丘腦基底節(jié)區(qū)其他

Frontal-subcorticalcircuits(FSC)第11頁/共64頁抑郁癥的神經調節(jié)環(huán)路Sheline（2003）提出邊緣-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦神經環(huán)路的結構異常是重型抑郁發(fā)生機制。

第12頁/共64頁中樞神經系統(tǒng)結構破壞優(yōu)勢半球和前部半球損害更容易發(fā)生卒中后抑郁.左側前額葉-皮質下環(huán)路損害卒中后早期發(fā)生的抑郁障礙可能多與心理反應有關，而卒中后6～24月遲發(fā)的抑郁障礙，則主要與腦的神經遞質系統(tǒng)的功能重組有關。第13頁/共64頁卒中后抑郁與腦病灶相關性大量文獻報道PSD與腦病灶的關系不同研究中PSD與腦病灶的關系疾病不同時期PSD與腦病灶的關系不同人群中PSD與腦病灶的關系第14頁/共64頁與抑郁障礙病理改變相關的皮層區(qū)域

A：腦外側面B：腦內側面C：腦冠狀面

第15頁/共64頁卒中后抑郁與腦病灶相關性PSD與腦卒中病灶關系研究層面大腦半球對稱性損傷容積損傷前界距額極的距離皮質或皮質下?lián)p傷腦萎縮等第16頁/共64頁卒中后抑郁與腦病灶的相關性病灶部位是最重要的獨立危險因素仍是有爭議的。急性期左半球病灶左前半球皮質或皮質下病灶左額背外側病灶（BA9、46）病灶近距離于左額極第17頁/共64頁腦卒中后抑郁與腦病灶的相關性卒中后1-2年與右側半球病灶大小及病灶離枕極遠近有關（Shimodaetal，1999）Carsonetal(2000):大腦前部損害Morrisetal(2000)：靠近額極病變與PSD程度具有特異性關系，但未證明抑郁半球偏利性Singhetal2000Stroke和CarsonAJ2000Lancet報道相反結果近來相關薈萃分析表明PSD的發(fā)生與腦損害部位的關系不確定(Bhogaletal,2004)第18頁/共64頁腦卒中后抑郁與腦病灶的相關性與抑郁相關的主要部位：前部腦葉、顳葉、基底節(jié)、枕葉而頂葉和橋腦與PSD無關梗死灶數(shù)目與抑郁程度呈正相關？皮層下腦萎縮-重要易感素質？！第19頁/共64頁PSD發(fā)生機制PSD臨床研究現(xiàn)狀PSD早期識別PSD對預后影響主要內容PSD臨床表現(xiàn)及診斷PSD正確治療第20頁/共64頁一項對51項研究進行的系統(tǒng)分析表明:

平均約33%的患者會發(fā)生卒中后抑郁1卒中后抑郁的發(fā)病率高,診療不足1.HackettML,etal.Stroke.2005;36:1330-13402.ZavoreoI,etal.ActaClinCroat.2009;48:329-333急性期中期長期27%29%31%33%35%37%醫(yī)院康復機構卒中后抑郁的發(fā)病率36%32%34%30%36%34%

漏診原因：醫(yī)生和家屬認為是疾病導致的必然結果神經系統(tǒng)癥狀或非特異性憂傷情緒混淆共病診斷困難與局限目前綜合醫(yī)院醫(yī)療模式不夠完善急性期：卒中發(fā)病1個月之內；中期：卒中發(fā)病1-6個月；長期：卒中發(fā)病6個月以上另一項研究發(fā)現(xiàn):

卒中后抑郁的漏診率高達70%2第21頁/共64頁卒中后抑郁的危害大加重神經功能障礙1;降低治療依從性2;影響神經功能康復結局2;降低患者生存質量及生活滿意度3;1.HerrmannN,etal.Stroke.1998.29(3):618-24;2.PaolucciS,etal.ArchPhysMedRehabil.1999.80(9):985-90;3.ChemerinskiE,etal.Stroke.2001.32(1):113-7;第22頁/共64頁卒中后抑郁危害大延緩神經功能的恢復，增加患者認知功能損害1顯著降低患者日常活動能力和生活自理能力2,3社會功能恢復困難促進卒中危險因素高血壓，糖尿病的發(fā)生及惡化4降低卒中后二級預防治療的順應性4增加心腦血管事件的復發(fā)4增加死亡率（其10年的死亡率是無抑郁的卒中3～4倍）和自殺風險1、KauhanenM,etal.Stroke.1999;30(9):1875-1880.2、RobertG,etal.Neuropsychopharmacology:TheFifthGenerationofProgress.1179-1185.3、BrownC,etal.ActaNeurolScand.2011.4、神經系統(tǒng)病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診治專家共識組.中華內科.2011;50(9):1-7.第23頁/共64頁抑郁可發(fā)生在卒中的各個階段1977‐2002年期間發(fā)表于96種期刊中的51項臨床研究的Meta分析.分析結果顯示1個月內、1‐6個月以及6個月以上，抑32%、34%和34%1、SpallettaG,etal.JNeurol.2002;249(11):1541–15512、HackettML,etal.Stroke.2005;36(6):1330‐1340第24頁/共64頁關于預后殘疾

卒中后2周PSD減少1年良好預后比例第25頁/共64頁卒中后抑郁與神經功能缺失的相關性神經功能缺失因素與發(fā)生抑郁無直接關系，但是是最主要的加速因素神經功能缺失不能誘發(fā)心理反應性抑郁，但重度抑郁可延緩神經功能恢復第26頁/共64頁腦卒中后抑郁對ADLs的影響在腦卒中后2年中，卒中后抑郁是延緩康復的最重要的因素.-63例患者兩年隨訪研究顯示，住院時抑郁評定分值與ADL損害程度呈獨立正相關-在腦卒中后3月和12月抑郁的嚴重程度與ADL損害嚴重程度均顯著正相關-

ADL受損的嚴重程度，尤其是卒中后1月功能狀態(tài)是預測卒中后3個月發(fā)生抑郁最有力指標第27頁/共64頁卒中后抑郁影響軀體功能改善程度JNervandMentDis.2003;191(10):645‐652一項為期24個月的臨床研究，入選62例卒中抑郁患者，對比早(卒中1個月內)和晚期(卒中1個月后)抗抑郁治療對卒中患者軀體功能的改善程度.研究結果顯示，早期治療組患者的軀體功能改善程度明顯優(yōu)于晚期治療組，并在2年的隨訪中療效持續(xù)，而晚期治療組在隨訪1年左右開始出現(xiàn)惡化第28頁/共64頁卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能力第29頁/共64頁卒中后抑郁與認知功能的關系Kauhanenetal采用Mini-MentalStateExam(MMSE)和其他神經心理測試量表評估了106腦卒中后患者:腦卒中后抑郁與記憶損害、注意能力和精神運動速度能力障礙相關尤其左半球損害：定向、語言、視覺、執(zhí)行功能受損慢性期PSD可因認知功能障礙、生活能力下降導致生理和心理平衡失調出現(xiàn)反應性抑郁癥狀第30頁/共64頁第31頁/共64頁第32頁/共64頁卒中后抑郁的患者累計死亡率高0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0無抑郁伴抑郁1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)Morrisetal,AmJPsychiatry1993;150:124-129生存率卒中后的抑郁心境會增加患者后續(xù)的死亡率：腦卒中后發(fā)生抑郁患者的累計死亡率是無抑郁患者的3.4倍；社會聯(lián)系少的抑郁患者死亡率高達90%以上；第33頁/共64頁抑郁增加卒中患者的死亡風險卒中后抑郁與死亡率的關系一項84例卒中患者參與的為期15個月的隨訪研究，評估卒中后抑郁對死亡率的影響。研究結果顯示，卒中后抑郁患者的死亡率隨抑郁程度的加重而增加MorrisPL,et,al.AustNZJPsychiatry.1993;27(3):443‐449

第34頁/共64頁抑郁障礙是卒中發(fā)病和死亡的風險因素抑郁障礙與卒中發(fā)病和死亡的關聯(lián)：HR（風險比）=1.45（95%CI，1.29-1.63）抑郁障礙是卒中發(fā)病和死亡的風險因素PanA,SunQ,OkerekeOI,RexrodeKM,HuFB.JAMA.2011.306(11):1241-9一項發(fā)表在JAMA雜志上的薈萃分析中，在MEDLINE、EMBASE和PsycINFO中檢索所有截止于2011年5月發(fā)表的文獻，并進行篩選納入28項研究，317540名患者；評估抑郁障礙和卒中發(fā)病率和死亡率的風險因素的情況；第35頁/共64頁PSD發(fā)生機制PSD臨床研究現(xiàn)狀PSD早期識別PSD對預后影響主要內容PSD臨床表現(xiàn)及診斷PSD正確治療第36頁/共64頁抑郁癥的臨床表現(xiàn)核心癥狀情緒低落樂趣喪失興趣缺乏心理癥候群焦慮自責自醉精神病性癥狀自殺行為觀念精神運動型遲滯或激越自知力軀體癥候群睡眠食欲性功能減退精力喪失晨重夜輕非特異性軀體癥狀第37頁/共64頁腦卒中后抑郁診斷PoststrokedepressionPSD1921：Kraepelin提出PSD的概念；1924：Bleuler發(fā)現(xiàn)“卒中后患者常伴有行為和心理障礙”；是“卒中后軀體功能障礙產生的心理反應”診斷標準：DSM-III、DSM-IIIR、DSM-IV診斷標準ICD10CCMDIIR、CCMD-3第38頁/共64頁PSD診斷標準：DSMIV,ICD10,CCMD-3

卒中病史及卒中后相應的神經功能缺損；抑郁臨床表現(xiàn)，且抑郁出現(xiàn)和卒中的發(fā)生有明顯關系，通常在卒中后數(shù)天就可以出現(xiàn)；抑郁癥狀是非短暫性，通常持續(xù)2周以上；“抑郁”影響患者的社會功能及積極參與神經功能恢復除外其他原因導致的抑郁，如興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、或抗焦慮藥物戒斷反應

第39頁/共64頁抑郁障礙的診斷標準第40頁/共64頁PSD發(fā)生機制PSD臨床研究現(xiàn)狀PSD早期識別PSD對預后影響主要內容PSD臨床表現(xiàn)及診斷PSD正確治療第41頁/共64頁腦卒中后抑郁的早期識別臨床危險因素的確定影像學危險因素的確定社會心理危險因素的確定醫(yī)師的高度重視和扎實的精神心理學知識和嫻熟的精神檢查技能/技巧診斷標準的正確應用評估量表的正確使用第42頁/共64頁PSD早期識別臨床危險因素：年齡性別病程病史家族史神經影像學危險因素：病灶部位、容積、數(shù)目等社會心理因素：人格特征、社會功能、社會家庭角色轉變、社會支持度、社會家庭環(huán)境

“抑郁”是臨床表現(xiàn)情感障礙等精神癥狀的神經系統(tǒng)疾病；臨床表像的診斷主要靠醫(yī)師具有厚實的專業(yè)知識、仔細觀察、感悟、精神檢查技巧的應用第43頁/共64頁初查和識別—90秒鐘4問題提問法90秒-4問題詢問篩查法，有助早期識別，引起醫(yī)生關注。其敏感性為96%，特異性為57-67%。（2011版中國專家共識推薦）第44頁/共64頁常用的抑郁癥狀嚴重程度量表病人健康問卷(PHQ-9)/醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD):自評貝克抑郁問卷(BDI)：自評漢密爾頓抑郁量表(HAM-D)：臨床醫(yī)生評定蒙哥馬利抑郁量表(MADRS)：臨床醫(yī)生評定以上皆是對高風險人群進行篩查的方法，不作為診斷標準第45頁/共64頁使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale,

HAD）篩查腦卒中后抑郁/焦慮的靈敏度及特異度均較高抑郁分量表≤7分的特異度為92.2%，敏感度為90.0%；焦慮分量表≤7分的特異度為94.9%，敏感度為86.5%；醫(yī)院焦慮抑郁量表有助于卒中后抑郁/焦慮的篩查（推薦界值為≤7分，為無明顯抑郁/焦慮癥狀）卒中后抑郁的篩查WichowiczHM,WieczorekD.PsychiatrPol.2011.45(4):505-14第46頁/共64頁蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）的應用觀察到的抑郁 抑郁訴述內心緊張睡眠減少食欲減退集中注意困難懶散感受不能悲觀思想自殺觀念簡易、方便、信度效度高、尤其使用于腦卒中后抑郁患者第47頁/共64頁MADRS觀察到的抑郁：指反映在言語、表情和姿勢方面的悲傷憂郁和沮喪失望。按觀察到的抑郁程度和“高興不起來”的程度評分。抑郁訴述：指主觀體驗到的心境，包括心境抑郁、情緒低落、沮喪失望、感到無助、或其它類似訴述。按其強度、時間及受環(huán)境經歷影響的程度評定。內心緊張：指講不清楚的不舒服，緊張不安、內心混亂、精神緊張直至苦惱和恐怖。按照對被試需要的安慰保證的程度、頻度、時間及范圍評定。睡眠減少：指與往常相比，主觀體驗的睡眠深度或持續(xù)時間減少。第48頁/共64頁MADRS食欲減退：指與以往健康時相比，食欲有所減退或喪失。注意集中困難：指難以集中思想，直至完全不能集中思想。懶散：指日常活動的發(fā)動困難或緩慢，始動困難感受不能：指主觀上對周圍環(huán)境或原先感興趣的活動缺乏興趣，對周圍事物或人們情感反應的能力減退。悲觀思想：指自責、自罪、自卑、悔恨和自我毀滅等想法。自殺觀念：指感到生命無價值，寧可死去，具自殺的意念或準備。第49頁/共64頁新量表不斷推出PHQ-9:ThePatientHealthQuestionnaire9-itemdepressionscaleSADS:Thestrokeaphasicdepressionscale

SADBD:StructuredAssessmentofDepressioninBrainDamagedIndividualsPDRS:Post-strokeDepressionRatingScaleMMADD:MultimodelApproachtoDiagnosisofPost-strokeDepression選擇原則：－選擇國際上權威學術機構認可的量表－具備殷實的精神病學和醫(yī)學心理學知識－量表評定的客觀性、一致性高第50頁/共64頁9條目患者健康問卷

PatienthealthquestionPHQ-9PHQ-9量表內容簡單，可操作性強PHQ–9量表內容簡單、可操作性強，每個條目0～3分，總分就是將9個條目的分值相加，總分值范圍0～27分第51頁/共64頁PHQ-9量表的評分規(guī)則及治療建議第52頁/共64頁腦卒中后抑郁臨床分型重型抑郁：抑郁癥狀：悲傷、焦慮、早醒、食欲減退、厭世或自殺自然病程：1年腦損害部位：左半球額葉皮質或基底節(jié)輕型抑郁：

抑郁癥狀：能力減退、社會性退縮、興趣喪失、睡眠障礙、流淚自然病程：1-2年腦損害部位：不恒定第53頁/共64頁PSD發(fā)生機制PSD臨床研究現(xiàn)狀PSD早期識別PSD對預后影響主要內容PSD臨床表現(xiàn)及診斷PSD正確治療第54頁/共64頁卒中后抑郁的治療心理干預消除心理社會刺激因素消除心理學病因消除生物學癥狀藥物干預第55頁/共64頁

主要的抗抑郁藥物

三環(huán)類

SSRIMAOI

其他

單環(huán)類四環(huán)類阿米替林、多慮平、丙咪嗪、氯丙咪嗪米安舍林、米氮平、麥普替林

文拉法辛帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭苯乙肼、嗎氯貝胺

黛力新、中草藥第56頁/共64頁臨床醫(yī)生該如何選擇抗抑郁藥？“STEPs”＋E

S：Safety，