小兒(xiǎoér)常見疾病流行病學調(diào)查?呼吸道疾病(jíbìng)在兒童常見病中的發(fā)病率占第一位。?世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，每年5歲以下兒童死亡數(shù)約1500萬，其中400萬死于急性呼吸道感染，絕大多數(shù)為肺炎，2/3是嬰兒。呼吸道感染占兒科門診的60%以上。?我國12省市小兒死亡原因的回顧調(diào)查表明：5歲以內(nèi)死亡原因中以肺炎占首位，每年約有35萬人。共四十九頁小兒(xiǎoér)常見疾病及其治療藥物（一）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)蘇州大學藥學院曹莉共四十九頁第一節(jié)小兒(xiǎoér)呼吸系統(tǒng)的解剖(jiěpōu)生理及免疫學特點共四十九頁一、小兒(xiǎoér)呼吸系統(tǒng)的解剖學特點?上呼吸道(shànghūxīdào)：（1）鼻：鼻道狹窄，缺少鼻毛，粘膜柔嫩，血管豐富；鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻竇口相對大；鼻淚管短，開口接近內(nèi)眥，瓣膜發(fā)育不全；咽鼓管較寬，且直而短。（2）咽：咽部狹小且垂直，扁桃體1歲末逐漸增大，4￣10歲時發(fā)育達高峰；14歲后逐漸退化。（3）喉：喉腔狹窄，聲帶和粘膜柔嫩，血管豐富。共四十九頁一、小兒(xiǎoér)呼吸系統(tǒng)的解剖學特點?下呼吸道：（1）氣管和支氣管：短且管腔狹窄(xiázhǎi)，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，血管豐富，粘膜較干燥，纖毛運動差。（2）肺：肺泡數(shù)量較少，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，致肺含血量多而含氣量少。（3）胸廓：胸廓較短，前后徑長，呈桶狀；肋骨水平位，膈肌較高，胸腔小而肺臟相對較大；呼吸肌發(fā)育差。共四十九頁二、小兒呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)的生理學特點?呼吸型:嬰幼兒呈腹膈式呼吸;隨年齡(niánlíng)增長，逐漸轉(zhuǎn)化為胸腹式呼吸。?呼吸頻率與節(jié)律:年齡越小，頻率越快；嬰兒期節(jié)律不齊。?呼吸功能:相對成人肺活量大，呼吸功能儲備較低；年齡越小，潮氣量越小；每分鐘通氣量、氣體彌散量計算后與成人相近；氣道阻力大于成人，隨年齡增大阻力遞減。共四十九頁三、小兒(xiǎoér)呼吸系統(tǒng)的免疫學特點?非特異性和特異性免疫(miǎnyì)功能均較差。咳嗽反射差

氣道平滑肌收縮力差 纖毛運動差免疫球蛋白低巨噬細胞功能不足補體等數(shù)量、活性不足異物吸入 呼吸道感染特異免疫：體液免疫、細胞免疫均未發(fā)育成熟非特異性防御非特異性免疫共四十九頁第二節(jié)小兒(xiǎoér)呼吸系統(tǒng)常見疾病共四十九頁呼小兒(xiǎoér)呼吸道疾病??變態(tài)反應(biàntàifǎnyìng)性疾病?支氣管異物?胸膜疾病：胸腔積液?先天畸形：氣管、肺、血管畸形?肺部及氣管腫瘤上、下呼吸道感染性疾病喉炎

鼻炎 咽炎扁桃體炎聲音嘶啞支氣管哮喘上呼吸道感染

下

支氣管炎

吸毛細支氣管炎道 感

肺炎染咳、痰、喘呼吸道阻塞反復呼吸道感染共四十九頁一、急性(jíxìng)上呼吸道感染?急性上呼吸道(shànghūxīdào)感染（acuteupperrespiratoryinfection）：是小兒最常見疾病。病原體主要侵犯鼻、咽扁桃體、及喉部引起的炎癥。?誘發(fā)因素：–防御機能低：解剖生理和免疫特點，營養(yǎng)不良等–環(huán)境因素：通風不良，空氣污染、氣候變化–護理不當：受寒、疲勞–急性傳染病：如麻疹、水痘、猩紅熱、百日咳、脊髓 灰質(zhì)炎以及流行性腮腺炎等等。共四十九頁一、急性(jíxìng)上呼吸道感染?病原體：1、病毒：占急性上呼吸道(shànghūxīdào)感染90%左右，①粘病毒:包括流行性感冒病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等；②腺病毒：目前有30余種血清型；③小核糖核酸病毒：包括各種鼻病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、單純皰疹病毒以及EB病毒。2.細菌：多為繼發(fā)感染，少數(shù)為原發(fā)感染，常見的為β型A族溶血性鏈球菌，肺炎球菌、葡萄球菌及流感嗜血桿菌等。亦可為病毒與細菌混合感染。共四十九頁一、急性(jíxìng)上呼吸道感染?臨床表現(xiàn)：1、一般(yībān)類型上感：

a.三個月以下嬰兒：發(fā)熱輕微或無發(fā)熱。因鼻阻及鼻阻所致的癥狀 較突出。b.嬰幼患兒：1）全身毒性癥狀較重；2)呼吸道癥狀較重；3）伴有 消化道癥狀；4）僅咽部充血。c.年長患兒癥狀較輕，一般的上呼吸道癥狀明顯，有些伴扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大。

病程約3-5天，如體溫持續(xù)不退或病情加重，應考慮感染可能侵襲其他部位，預防并及時治療并發(fā)癥。共四十九頁一、急性上呼吸道(shànghūxīdào)感染?急性(jíxìng)扁桃體炎：–病毒所致者在扁桃體表面見到斑點狀白色滲出物， 軟腭和咽后壁可見可見小潰瘍，雙側(cè)頰黏膜充血伴 散在出血點。–鏈球菌引起者，一般在2歲以上，扁桃體呈彌漫性紅腫或同時顯示濾泡性膿性滲出物。血常規(guī)鑒別。共四十九頁一、急性上呼吸道(shànghūxīdào)感染?臨床表現(xiàn)：2、特殊(tèshū)類型上感：a.皰疹性咽峽炎：系柯薩奇病毒或埃可病毒所致。急起高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等；咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2～4毫米大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍，病程1周左右。b.咽-結(jié)合膜熱：由腺病毒所致。以發(fā)熱、咽炎、一側(cè)或兩側(cè)濾泡性結(jié)合膜炎為特征；頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，有時伴嘔吐、腹瀉。病程1～2周。共四十九頁一、急性上呼吸道(shànghūxīdào)感染?并發(fā)癥：–感染直接蔓延：急性結(jié)膜炎、鼻竇炎、口腔炎、喉 炎、中耳炎、頸淋巴結(jié)炎、咽后壁膿腫、扁桃體周圍 膿腫、上頜骨骨髓炎、支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)和肺炎。–血液播散：敗血癥、皮下膿腫、膿胸、心包炎、腹膜 炎、關節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎、腦膿腫和泌尿系感染 等。–免疫損傷：風濕熱、腎炎、肝炎、心肌炎、紫癜、類共四十九頁一、急性上呼吸道(shànghūxīdào)感染?治療(zhìliáo)：1、一般治療：休息、多飲水、注意呼吸道隔離、預防并發(fā)癥2、對因治療：使用抗病毒藥物；原發(fā)或繼發(fā)細菌感染、或有并發(fā)癥者可選用抗生素。3、對癥治療：（1）發(fā)熱：低熱可給物理降溫；高熱嚴格依據(jù)藥品說明的時間間隔給予退熱藥。（2）鼻塞：不主張用藥。（3）小兒的咳痰：多使用中成藥糖漿。共四十九頁二、急性(jíxìng)感染性喉炎?急性感染性喉炎(hóuyán)（acuteinfectiouslaryngitis）：為喉部粘膜急性彌漫性炎癥。以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征。?病因：–病毒或細菌–小兒解剖生理特點–急性傳染病并發(fā)共四十九頁?臨床表現(xiàn)：1、起病急、癥狀重。有的伴有發(fā)熱。2、犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴和三凹征。嚴重時發(fā)紺、煩 躁、面色蒼白、心率加快。3、咽部充血，喉部、聲帶有不同程度(chéngdù)的充血、水腫。4、按吸氣性呼吸困難的輕重，將喉梗阻分為四度。二、急性(jíxìng)感染性喉炎共四十九頁二、急性(jíxìng)感染性喉炎?治療(zhìliáo)：1．保持呼吸道通暢。2．及時靜脈輸入足量抗生素，控制感染。3．腎上腺皮質(zhì)激素。4．對癥治療。5．氣管切開。共四十九頁三、急性(jíxìng)支氣管炎?急性支氣管炎（acutebronchitis）：是病毒(bìngdú)或細菌等病原體感染所致的支氣管黏膜的炎癥。常繼發(fā)于上呼吸道感染后，或為急性傳染病的一種臨床表現(xiàn)。?病因：–病毒：呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒–細菌：溶血性鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌及流感桿菌–其他：支原體等–免疫功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、佝僂病、特異性共四十九頁?臨床表現(xiàn)：1、咳嗽(késòu)：干咳或有痰。2、急性(jíxìng)起病：發(fā)熱可高可低，有輕度畏寒、頭痛等全身癥狀。有食欲不振、嘔吐或腹瀉。3、體征：咽部多有充血，肺部呼吸音粗或肺部聽到干、濕性啰音，性質(zhì)及部位易變。4、胸部X線檢查正常或見肺紋理增多。三、急性支氣管炎共四十九頁三、急性(jíxìng)支氣管炎?治療(zhìliáo)：1．一般治療：同急性上呼吸道感染。2．控制感染：由于病原體多為病毒，一般不采用抗生素。有細菌感染者可用相應抗生素。3．對癥治療：應使痰易于咳出，故不用鎮(zhèn)咳劑。祛痰藥、止喘藥、抗過敏藥共四十九頁四、毛細支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)?毛細支氣管炎：是由呼吸道合胞病毒（RSV）引起(yǐnqǐ)的一種下呼吸道感染。?臨床表現(xiàn)：–干咳、低～中度發(fā)熱。–肺部聽診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時伴呼 吸音減弱，肺基底部可聽到細濕羅音。–呼吸困難，喘憋嚴重時可合并心力衰竭、呼吸衰竭。–胸部X線常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎 ，有時可見小點片狀陰影或肺不張。共四十九頁五、支氣管哮喘(xiàochuǎn)?支氣管哮喘(xiàochuǎn):是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥。?診斷標準：一、嬰幼兒哮喘的診斷標準

1.年齡<3歲，喘息發(fā)作≥3次。 2.發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。 3.具有特異性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等。 4.父母有哮喘病等過敏史。 5.除外其他引起喘息的疾病。共四十九頁五、支氣管哮喘(xiàochuǎn)?診斷(zhěnduàn)標準：二、兒童哮喘的診斷標準1.年齡≥3歲，喘息呈反復發(fā)作者(或可追溯與某種變應原或刺激因素有關)。2.發(fā)作時聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.支氣管舒張劑有明顯療效。4.除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音，做支氣管舒張實驗陽性者，可作哮喘診斷。共四十九頁五、支氣管哮喘(xiàochuǎn)?診斷(zhěnduàn)標準：三、咳嗽變異性哮喘診斷標準(兒童年齡不分大小)1.咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作>1月，常在夜間或清晨發(fā)作、運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效。2.支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）。3.有個人過敏史或家庭過敏史，變應原試驗陽性可作輔助診斷。4.氣道呈高反應性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷。5.其他原因引起的慢性咳嗽。共四十九頁五、支氣管哮喘(xiàochuǎn)?治療(zhìliáo)：治療原則——堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則。

–發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、排痰、平喘；

–緩解期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應 性、避免觸發(fā)因素、預防保健。共四十九頁六、肺炎?肺炎(pneumonia)：是由不同病原體或其他因素(吸 入或過敏反應等)。所致(suǒzhì)的肺部炎癥，其臨床以發(fā) 熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部細濕羅音為主要 表現(xiàn)。?分類(fēnlèi)：–病理分類：大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎。–病因分類：病毒性肺炎、細菌性肺炎、真 菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原 蟲性肺炎、吸入性肺炎和過敏性肺炎等。共四十九頁六、肺炎?分類(fēnlèi)：–病程分類(fēnlèi)：急性肺炎(病程<1個月)、遷延性肺炎(病程在1～3個月)、慢性肺炎(病程>3個月)。–病情分類：

①輕癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅有輕微受累，無全身癥狀。 ②重癥：病情重，除呼吸系統(tǒng)癥狀外，可出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等。共四十九頁六、肺炎?分類(fēnlèi)：–臨床表現(xiàn)典型(diǎnxíng)與否分類：①典型性肺炎：指由肺炎鏈球菌等常見細菌引起的大葉性肺炎或支氣管肺炎。②非典型性肺炎：指由支原體、衣原體、軍團菌、立克次體、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。–發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類：①社區(qū)獲得性肺炎：指無明顯免疫抑制的患兒在院外或住 院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。共四十九頁六、肺炎?治療(zhìliáo)：1．一般治療：保持室溫20℃左右(zuǒyòu)，相對濕度60％左右(zuǒyòu)，保持患兒呼吸道通暢，加強營養(yǎng)，保證液體攝入量。2、對因治療：抗生素治療、抗病毒治療。3、對癥治療：包括退熱、給氧、鎮(zhèn)靜、祛痍、止咳、平喘等。4、并發(fā)癥、并存癥的治療共四十九頁七、反復(fǎnfù)呼吸道感染?反復呼吸道感染：是指由多種因素(yīnsù)引起的小兒易反復呼吸道感染。?診斷標準：

≤2歲小兒，每年上呼吸道感染7次、下呼吸道感染3次； 3￣6歲小兒，每年上呼吸道感染6次、下呼吸道感染2次； 6￣14歲小兒，每年上呼吸道感染5次、下呼吸道感染2次。 每年上呼吸道感染的次數(shù)不夠，可加下呼吸道感染的次數(shù)，2次感染間隔時間要在1周以上。符合以上標準稱為反復呼吸道感染。共四十九頁七、反復(fǎnfù)呼吸道感染?病因(bìngyīn)：–先天因素：有肺發(fā)育不良、食管瘺、吞咽功能不全等； 非特異性免疫和特異性免疫性的兩類功能低下和過敏體 質(zhì)和免疫缺陷等。–后天因素：營養(yǎng)不良、佝僂病、缺鐵、缺鋅；長期應用 糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放射治療；有慢性鼻炎、鼻 竇炎等。?治療：共四十九頁第三節(jié)小兒(xiǎoér)呼吸系統(tǒng)常見疾病治療(zhìliáo)藥物共四十九頁呼吸系統(tǒng)常見疾病用藥(yònɡyào)

?呼吸系統(tǒng)疾病用藥分為：鼻用藥制劑(zhìjì)（R01）、咽喉用藥制劑（R02）、平喘藥（R03）、鎮(zhèn)咳藥和感冒用藥（R05）、全身用抗組胺藥（R06）和其他呼吸系統(tǒng)用藥（R07）6個亞類。咳炎痰喘氣管粘膜分泌增加刺激粘膜阻塞支氣管細菌感染發(fā)熱鼻塞共四十九頁呼吸系統(tǒng)疾病(jíbìng)用藥市場?2000年呼吸系統(tǒng)疾病用藥(yònɡyào)市場價值為230億美元，2004年的市場額為255億美元，預計到2015年市場額將為271億美元。?我國兒童抗生素約占兒童所有用藥市場的43%。?在兒童呼吸系統(tǒng)疾病的市場里中成藥占很大份額。共四十九頁小兒呼吸道感染對因治療(zhìliáo)用藥?抗病毒西藥（小兒慎用）：

–利巴韋林：主要用于呼吸道合胞病毒(bìngdú)(RSV)引起的病毒性肺炎與支氣管炎。（溶血性貧血、心肺副作用、致畸）–磷酸奧司他韋：主要用于甲型或乙型流感。（消 化道、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應）–鹽酸金剛烷胺：亞洲A-Ⅱ型流感的預防和早期治 療。（增加腦部神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的釋放）對因治療炎共四十九頁

小兒(xiǎoér)呼吸道感染對因治療用藥?抗生素–β-內(nèi)酰胺類抗生素-青霉素類抗生素和頭孢菌素(tóubāojūnsù)類

?羥氨芐青霉素：廣譜抗生素，對大多數(shù)致病的G+菌和

G-菌(包括球菌和桿菌)均有強大的抑菌和殺菌作用。?頭孢克洛：第二代口服頭孢菌素，對多種G+菌和G-菌 有很強的殺滅作用。?頭孢克肟：第三代口服頭孢菌素，廣譜，耐酶對因治療炎共四十九頁

小兒(xiǎoér)呼吸道感染對因治療用藥?抗生素

–大環(huán)內(nèi)脂類?阿奇霉素：廣譜抗生素，作用于肺炎衣原體、沙眼衣原 體、人型支原體以及流感(liúɡǎn)嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、卡他

莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、淋病雙球菌等 引起的急性咽炎、急性扁桃體炎、急性支氣管炎、慢性 支氣管炎急性發(fā)作、鼻竇炎、中耳炎及肺炎等。?羅紅霉素：窄譜抗生素，作用于革蘭氏陽性菌、厭氧 菌、衣原體和支原體等。對因治療炎共四十九頁?物理(wùlǐ)降溫、多飲水、多休息?對乙酰氨基酚：又名撲熱息痛，退熱(tuìrè)效果和劑量成正比，是世界衛(wèi)生組織推薦的大于兩個月的嬰兒和兒童高熱時首選的退熱藥。劑量每公斤體重10～15毫克，4～6小時1次。劑量過大會引起肝毒性。?布洛芬：具有明顯的解熱鎮(zhèn)痛作用，副作用較少。退熱持續(xù)時間平均5小時。用量：大于6個月的兒童，每6～8小時1次。小兒有脫水情況時，該藥可引起腎臟不可逆性損傷。

對癥治療小兒發(fā)熱用藥發(fā)熱共四十九頁小兒鼻塞(bísāi)用藥對癥(duìzhèng)治療鼻塞?一般不用藥。?多喝水，空氣保濕，按摩穴位。?抗組織胺藥——馬來酸氯苯那敏、鹽酸異丙嗪等

–被添加于兒童口服感冒藥中，2歲以下禁用，6歲 以下慎用。

?通氣鼻貼（兒童型）-無藥物成分。5-12歲兒童適用共四十九頁小兒(xiǎoér)止咳用藥咳?中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接抑制延髓咳嗽(késòu)中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。–噴托維林:氨基酯類衍生物，非成癮性鎮(zhèn)咳藥,除對延 髓的呼吸中樞有直接抑制作用外，還有微弱的阿托品 樣作用。（使用5歲以上）?麻醉性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導而起鎮(zhèn)咳作用。–苯丙哌啉，8歲以上可酌情減量使用。?止咳貼對癥治療共四十九頁小兒化痰(huàtán)用藥?惡心(ěxīn)性和刺激性祛痰藥：如氯化銨、愈創(chuàng)甘油醚–可刺激胃黏膜，引起輕度惡心，反射性地促進呼吸道腺 體的分泌增加，從而使黏痰稀釋便于咯出。?痰液溶解劑：如羧甲司坦–可分解痰液中的黏性成分，使痰液液化，黏滯性降低而 易咯出。

痰?黏液調(diào)節(jié)劑：如鹽酸溴己新、氨溴索、稀化粘素對癥治療共四十九頁止咳化痰(huàtán)復方解讀?福爾可定口服液：每1ml含福爾可定（中樞(zhōngshū)鎮(zhèn)咳藥）1.0mg，鹽酸苯丙烯啶（抗組胺藥）0.12mg，鹽酸偽麻黃堿（減輕鼻粘膜充血藥）3.0mg，愈創(chuàng)木酚甘油醚（刺激祛痰藥）10.0mg，海蔥流浸液0.001ml，遠志流浸液0.001ml。口服。每天服三至四次。30個月以下嬰兒：每次服2.5毫升。30個月