法醫病理學

－醫療事故教學要求：1.掌握：醫療糾紛的概念、分類；醫療糾紛的法醫學鑒定的原則及其注意事項；《醫療事故處理條例》與《醫療事故處理辦法》不同之處；2.熟悉：常見醫療事故；醫療糾紛鑒定及鑒定程序；醫療糾紛法醫病理學鑒定注意事項。第一節概述一、醫療糾紛的概念與特點醫療糾紛(medicaltangle)，指患方因對診療護理過程中發生的不良醫療后果及其產生的原因與醫方認識不一致而發生糾紛和爭議，要求追究醫方責任和賠償，而向衛生行政管理部門提出處理或向司法機關提請司法訴訟的案件。二、醫療事故的概念與構成條件醫療事故(medicalnegligence或medicalmalpractice)，指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反了醫療衛生管理法律、法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。構成條件：1.行為主體必須是醫療機構及其醫務人員2.必須有診療護理過失行為3.過失行為必須同時具有違法性和危害性4.不良后果與診療過失行為之間必須有因果關系第二節醫療糾紛與醫療事故的類型和發生原因醫療事故僅是其中有嚴重醫療過失的一種。醫療糾紛按糾紛的來源在醫方或患方而分為醫源性醫療糾紛和非醫源性醫療糾紛兩大類。一、醫療糾紛的類型和發生原因(一)醫源性醫療糾紛(iatrogenicmedicaltangle)1．醫療過失糾紛(tanglefrommedicalfault)即醫療事故：指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。2．醫方其它原因引起的糾紛指產生糾紛的根本原因并不在于診療護理過失，而是醫方的其它原因。(1)醫務人員服務態度不良引起的糾紛(2)醫務人員語言不當引起的糾紛(3)醫務人員故意挑撥引起的糾紛(4)醫務人員不良的醫德醫風引起的糾紛(5)虛假廣告或不實際的承諾引起的糾紛(二)非醫源性醫療糾紛非醫源性醫療糾紛(noniatrogenicmedicaltangle)指醫療機構和醫生并不存在診療護理過失，由于患者或其家屬缺乏醫學常識，對醫院的有關規章制度不理解或其它因素引起的醫療糾紛。1．無醫療過失糾紛(1)疾病的自然轉歸導致的糾紛(2)難以避免的并發癥導致的糾紛

(3)醫療意外導致的糾紛：醫療意外(medicalaccident)，指受目前醫學科學水平所限，或因患者體質特異或病情特殊，在正常診療護理過程中出人意料之外發生的不良醫療后果。2．患方其它原因引起的糾紛(1)患者及家屬過失導致的糾紛(2)非精神病患者在診療期間發生自殺、他殺和意外傷害，或者患方有意嫁禍醫方而引起糾紛。

非醫療事故在診療護理工作中，有下列情形之一的，不屬于醫療事故：(一)在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的；(二)在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的；

據有關資料分析了228例醫療糾紛死亡的案例統計：其中醫療事故占58.8%；非醫療事故占41.2%。這充分說明：醫療糾紛并不意味著就等于醫療事故；也說明，對醫療糾紛必須進行及時、認真地調查研究和醫學、法醫學的科學分析鑒定。(三)輸血輸液醫療事故1．輸血事故可見于配錯血型、輸入污染的血制品等。2．輸液事故3．過敏性休克(四)護理工作醫療事故護理工作醫療事故除了散見于以上各種原因的醫療事故外，常因有章不循及違反操作規程，如發錯或輸錯藥物導致患者藥物中毒；肌內注射部位不當損傷神經；針灸過深，引起氣胸；對小兒護理失誤導致燙傷、摔傷；嬰兒抱送錯誤等。三、醫療事故的分級一級醫療事故：指造成患者死亡、重度殘疾的。二級醫療事故：指造成患者中等殘廢、器官組織損傷導致嚴重功能障礙。三級醫療事故：指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。四級醫療事故：第三節醫療糾紛或醫療事故的責任類型一、醫療糾紛或醫療事故民事責任的確定(一)承擔民事責任的構成要件(二)承擔民事責任的法律依據主要有《民法通則》和新頒布執行的《醫療事故處理條例》以及最高法院對有關問題的一些司法解釋和答復意見。“舉證責任倒置”的原則二、醫療糾紛或醫療事故行政責任的確定(一)承擔行政責任的構成要件(二)承擔行政責任的形式及其具體責任1．行政處分及責任人的具體責任2．行政處罰及責任人的具體責任第四節醫療糾紛或醫療事故的處理與鑒定一、醫療糾紛或醫療事故的處理程序(一)醫療糾紛或醫療事故的調解處理程序1．醫療糾紛或醫療事故的協商解決2．醫療糾紛或醫療事故的賠償解決①衛生行政部門②律師調解；③仲裁機構調；④訴訟調解。

第十八條患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。建議：①尸體解剖之前應向醫患雙方了解有關情況，同時聽取雙方對糾紛中提出問題的陳述；②尸體解剖前要獲得有關病歷資料；③尸體解剖時要求雙方派代表見證尸體解剖的全過程，以示尸體解剖的公平、公正和公開；④醫療糾紛尸體解剖要較之其它尸體解剖更系統和全面，注意正確提取有鑒定價值的檢材，及時送做必要的病理組織學、細菌學、免疫學、理化檢驗或毒物分析等。醫療事故的賠償第四十九條醫療事故賠償，應當考慮下列因素，確定具體賠償數額：(一)醫療事故等級；(二)醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度；(三)醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任。第50條醫療事故賠償，按照下列項目和標準計算：(一)醫療費：按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用計算，憑據支付，但不包括原發病醫療費用。結案后確實需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付。(二)誤工費：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算；無固定收入的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。(三)住院伙食補助費：按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。(四)陪護費：患者住院期間需要專人陪護的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。(五)殘疾生活補助費：根據傷殘等級，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。(六)殘疾用具費：因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫療機構證明，按照普及型器具的費用計算。(七)喪葬費：按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算。(八)被扶養人生活費：以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿16周歲的，扶養到16周歲。對年滿16周歲但無勞動能力的，扶養20年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。(九)交通費：按照患者實際必需的交通費用計算，憑據支付。(十)住宿費：按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據支付。(十一)精神損害撫慰金：按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。2004年5月1日實施的《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》＊第二十九條死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。雙方協商未果而訴至法院。市法院根據《解釋》判決醫院賠償262,097.62元，含死亡賠償金130912.8元。省高院判決醫院賠償215943.26元，含死亡賠償金130912.8元，精神撫慰金29124.36元，喪葬費5236.5元。觀念1：“死亡賠償金的賠多賠少是考慮到醫療機構承受能力的問題，但設不設立該項目，則是關系到法律法規對公民生命權的保護問題。”觀念2：精神撫慰金＝死亡賠償金條例中有精神撫慰金解釋中有死亡賠償金，無精神撫慰金第五節非法行醫與非法行醫罪一、非法行醫的概念與常見類型非法行醫(illegalmedicalpractice)，指為了謀取非法利益，在沒有取得當地醫療衛生行政主管部門頒發的醫生執業資格和營業許可證(執照)的情況下，擅自從事醫療活動。非法行醫常見以下類型：1．無照行醫2．巫婆、神漢行醫3．所謂氣功師行醫4．巫醫、游醫行醫個體醫生要開業行醫需有執業醫生資格及衛生行政部門的許可證。《刑法》第三百三十六條未取得醫生執業資格的非法行醫，情節嚴重，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。非法行醫罪(guilt0fillegalmedicalpractice)，指因非法行醫嚴重地危害了國家的醫療管理秩序和公眾生命健康安全，即非法行醫情節嚴重者。主要有以下幾種情況。①沒有基本的醫療知識而冒充醫生為他人診療而延誤治療時機的；②醫療條件嚴重不符合國家規定標準的；③非法行醫不聽衛生行政部門