定點醫療機構服務協議（10篇）

定點醫療機構服務協議（通用10篇）

定點醫療機構服務協議篇1

定點醫療機構服務協議

甲方：某某市農村合作醫療管理委員會辦公室

乙方：

第一章總則

第一條根據《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某

條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙

方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本

合同。

第二條甲方聘請乙方為某某市農村合作醫療定點醫療機構，并

向參合對象公示，供其自主選擇。

第三條雙方應認真遵守國家的有關規定及《某某市新型農村合

作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。

第四條甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時

向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件

相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓I。

第二章醫療服務管理

第六條乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴

格執行《某某省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級

標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。

第七條乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看

本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核（報）銷

家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄,

因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，

或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，

甲方不予支付。

第八條乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍

審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。

第九條乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對

象就醫和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而

將尚未治愈的強行辦理出院。

第十條甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨

詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和

常用藥品價格。

第十二條《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條

規定不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。

第十三條乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍不

能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。

第十四條乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行

逐級轉診。

第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服

務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬

同意（由患者或親屬簽字認可）。

第三章診療項目管理

第十六條合作醫療基金不予支付項目：

（一）醫療服務項目類：

1、院外會診費、病歷工本費等。

2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、

自請特別護士等特需醫療服務。

（二）非疾病治療項目：

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種預防、保健性的診療項目。

4、各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類：

1、各種自用的保僵按摩、檢查和治療器械。

2、眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。

3、電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光

治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型

第十八條住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知

單后發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方

不予支付。

第十九條治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處

方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。

第二十條未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、

新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的

一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品,

超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。

第四章藥品管理

第二十一條甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好

宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《某某市新型農村合作醫療基本

用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必

須占95%以上（二級醫院90%以上）。

第二十二條乙方提供的藥品應占《某某市新型農村合作醫療基

本用藥目錄》內的95%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝c

第二十三條乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高

額部分甲方不予支付。

第五章費用給付

第二十四條乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用

清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在10

日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方

簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉

材料必須在12月底報送甲方。

第二十五條醫療費結算

一、結算辦法

（一）門診醫療費結算辦法

門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月

核拔一次。

（二）住院醫療費結算辦法

甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償

額每月結算一次。

如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參

合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤

二、結算依據

（一）《某某市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同

中規定不予支付項目。

（二）《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。

（三）縣合管辦關于印發合作醫療定點醫療機構《合作醫療服務

項目結算標準（暫行）》、《合作醫療手術項目結算標準（暫行）》的

通知。

（四）定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報

告單、正規住院發票等有效憑據。

第六章懲處

第二十六條甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的

兩倍罰款：

（一）虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作

醫療基金的；

（二）治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基

金報銷范圍的；

（三）利用職權開搭車藥、回扣藥品的；

（四）其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金

報銷范圍的。

第二十七條乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支

付，并視情節輕重給予一定數額的罰款。

一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病

情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不及時轉診延誤病情的。

三、不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準

的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。

第二十八條乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款

累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。

第七章爭議處理

第二十九條本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華

人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關

規定，向同級衛生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴

訟。

第八章附則

第三十條本合同有效期自20_年1月1日至20_年12月31

日止。

第三十一條合同執行期間，國家法律、法規及《某某市新型農

村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，

如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的注冊資

金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第三十二條合同期滿前1個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續

簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續

簽新合同。

第三十三條本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效

力。

甲方：___________

乙方：___________

—年月日

定點醫療機構服務協議篇2

甲方：

乙方：

第一章總則

第一條根據《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某

條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙

方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本

合同。

第二條甲方聘請乙方為某某市農村合作醫療定點醫療機構，并

向參合對象公示，供其自主選擇。

第三條雙方應認真遵守國家的有關規定及《某某市新型農村合

作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。

第四條甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時

向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件

相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。

第二章醫療服務管理

第六條乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴

格執行《某某省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級

標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。

第七條乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看

本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核（報）銷

家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄,

因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，

或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，

甲方不予支付。

第八條乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍

審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。

第九條乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對

象就醫和咨詢;對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而

將尚未治愈的強行辦理出院。

第十條甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨

詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和

常用藥品價格。

第十二條《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條

規定不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。

第十三條乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍不

能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，司時向甲方報告。

第十四條乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行

逐級轉診。

第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服

務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬

同意（由患者或親屬簽字認可）。

第三章診療項目管理

第十六條合作醫療基金不予支付項目：

（一）醫療服務項目類：

1、院外會診費、病歷工本費等。

2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、

自請特別護士等特需醫療服務。

（二）非疾病治療項目：

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種預防、保健性的診療項目。

4、各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類：

1、各種自用的保僵—按摩、檢查和治療器械。

2、眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。

3、電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光

治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型

農村合作醫療實施辦法》第某章第某條條規定報銷比例以外的。

4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性

病人的消毒費。

（四）治療項目類：

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的

其它器官或組織移植。

3、近視眼矯形術。

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治

療項目。

（五）其他:

1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾博

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第十七條合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費

用：

（一）就（轉）診交通費、急救車費；

（二）空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐

費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費；

（三）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費;

（四）膳食費；

（五）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

第十八條住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知

單后發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方

不予支付。

第十九條治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處

方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。

第二十條未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、

新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的

一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品,

超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。

第四章藥品管理

第二十一條甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好

宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《某某市新型農村合作醫療基本

用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必

須占95%以上（二級醫院90%以上）。

第二十二條乙方提供的藥品應占《某某市新型農村合作醫療基

本用藥目錄》內的95%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝,

第二十三條乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高

額部分甲方不予支付。

第五章費用給付

第二十四條乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用

清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在10

日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方

簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉

材料必須在12月底報送甲方。

第二十五條醫療費結算

一、結算辦法

（一）門診醫療費結算辦法

門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月

核拔一次。

（二）住院醫療費結算辦法

甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償

額每月結算一次。

如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參

合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤

二、結算依據

（一）《某某市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同

中規定不予支付項目。

（二）《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。

（三）縣合管辦關于印發合作醫療定點醫療機構《合作醫療服務

項目結算標準（暫行）》、《合作醫療手術項目結算標準（暫行）》的

通知。

（四）定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報

告單、正規住院發票等有效憑據。

第六章懲處

第二十六條甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的

兩倍罰款：

（一）虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作

醫療基金的；

（二）治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基

金報銷范圍的；

（三）利用職權開搭車藥、回扣藥品的；

（四）其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金

報銷范圍的。

第二十七條乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支

付，并視情節輕重給予一定數額的罰款。

一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病

情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不及時轉診延誤病情的。

三、不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準

的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。

第二十八條乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款

累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。

第七章爭議處理

第二十九條本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華

人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關

規定，向同級衛生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴

訟。

第八章附則

第三十條本合同有效期自年月日至年月日止。

第三十一條合同執行期間，國家法律、法規及《某某市新型農

村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，

如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的注冊資

金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第三十二條合同期滿前1個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續

簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續

簽新合同。

第三十三條本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效

力。

定點醫療機構服務協議篇3

甲方：_________

乙方：_________

甲方作為非贏利的管理和服務性機構，與乙方通過協商就其加

入達成如下協議：

1.乙方自愿成為聯盟成員，并自覺遵守

《管理規定》。

2.乙方在加入后，應按其聯盟成員級別按時交納相應

的年費。

3.乙方在加入后，如想得到所提供的各項

服務和資源，則必須按甲方的各項服務的管理規定的要求提供相應

的申請材料。如乙方不提供，則甲方有權拒絕乙方的申請。

4.乙方在遞交申請材料后需等待甲方對其材料的審核，在甲方

審核通過乙方的申請材料后，5日內書面通知乙方已得到的相應服

務和資源。

5.乙方在接到甲方的資源分配通知后，必須在3個月內對其申

請到的資源進行使用，否則甲方有權收回已分配給乙方的資源，并

撤消其相應的服務，

6.乙方在使用甲方地址資源時，應該按照的各項規定

合理有效使用該地址。并要將其每次向客戶分配地址的情況，按

地址分配暫行管理規定，向報告，否則

有權收回該聯盟成員的地址。

7.乙方在甲方為其服務期間需自覺遵守甲方有關各項服務的管

理規定。如有違反甲方有權按照管理規定的相關處理辦法進行處理。

8.由于各項政策的變化而引起的甲方的各項政策的變

化，乙方應自覺遵守。

9.其他未盡事宜，雙方協商解決。

10.此協議一式兩份，各保存一份。本協議從簽字之日起執行。

甲方：_________

代表人：_______

年一月—0

簽訂地點：_____________

乙方：_________

代表人：_______

年一月一日

簽訂地點：_____________

定點醫療機構服務協議篇4

養老機構服務合同

甲方（養老機構）

法定代表人：職務：

住所：編碼：

聯系電話：電子郵箱：

乙方（入住老年人）

姓名：性別：年齡：

居民身份證號：

家庭住址：

聯系電話：電子郵箱：

乙方監護人

（屬于限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監

護人簽字確認）

姓名：與乙方關系：

居民身份號碼：

家庭住址：

聯系電話：電子郵箱：

丙方

丙方作為入住老人的：

□付款義務人口連帶責任保證人口軼系人口代理人口其他

丙方為個人的：

姓名：與乙方關系：

居民身份號碼：聯系電話：

經常居住地地址：

通訊她址：編碼：

工作單位：電子郵箱：

丙方為單位的：

單位名稱：

法定代表人（或負責人）：

通訊地址：編碼：

聯系人：聯系電話：

傳真號碼：電子郵箱：

通用條款

鑒于：

1.甲方是依法成立的養老機構，能夠提供個人生活照料、康復

護理、精神慰藉、文化娛樂等養老服務；

2.乙方或乙方監護人經實地考察甲方，自愿入住甲方（養老機構

名稱），接受甲方提供的專業養老服務，并向甲方支付相應費用；

3.乙方或乙方監護人授權丙方作為乙方在緊急情況下的代理人、

聯系人，代為處理乙方或乙方監護人在本合同項下的相關事務，丙

方同意接受乙方或乙方監護人授權。

為了營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人老有所養、

老有所樂的需要，切實保障老年人的合法權益，同時明確各自的權

利義務，甲、乙、丙三方依據《中華人民共和國民法典》《中華人

民共和國老年人權益保障法》《養老機構管理辦法》等法律規范，

本著誠實信用的原則，經過友好協商，就甲方向乙方提供養老服務

事宜，自愿達成以下合同條款，供各方遵照履行。

第一條服務地點及服務設施

1.1甲方提供養老服務的地點為：（寫明養老機構的具體門牌

號）。

1.2乙方或乙方監護人選擇入住的房間類型為（在以下幾種情況

中選擇一種）：

?單間②雙人間③三人間④多人間（四人以上，含四人）⑤其

他。

L3乙方或乙方監護人選擇的具體房間為：。

乙方或乙方監護人基于正當理由要求調整房間的，甲方在條件

許可的范圍內應盡量滿足。涉及房間變化，需要相應調整費用的，

還應由各方協商一致書面確認后同時調整，如各方不能達成一致書

面確認，則仍依本合同約定房間履行。

1.4甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內設施

及公共設施，具體明細見本合同附件《設施設備清單》。

第二條服務內容

2.1根據乙方提供的《體檢報告》（見本合同附件）及甲方對乙

方進行護理等級的評價，經甲方與乙方或乙方監護人、丙方商定，

甲方向乙方提供的護理等級和服務項目詳見本合同附件《護理等級

與服務項目》。

2.2在本合同履行過程中，乙方或乙方監護人如果選擇《護理

等級與服務項目》以外的其他服務項目，經甲、乙（乙方監護人）、

丙三方協商一致后另行簽署書面補充協議確定.

2.3甲方向乙方提供的服務應當符合國家、行業或地方強制性

標準。

第三條收費標準及費用的支付

3.1養老服務費用

3.1.1甲方提供的各種服務項目的收費標準和收費依據應以方

式進行公示，并作為本合同附件。

3.1.2根據本合同第一條、第二條乙方所選擇的房間及服務項

目，乙方入住甲方的養老服務費為每月元，其中包括。

3.1.3乙方接受甲方除本合同約定外的其他項目服務的，應根

據甲方公示的收費標準或者補充合同的約定交納費用。甲方每月向

乙方或乙方監護人、丙方提供《個人費用明細表》，乙方或乙方監

護人、丙方應簽字確認。乙方或乙方監護人、丙方如有異議，可在

收到《個人費用明細表》后7日內書面提出，甲方應做出書面說明。

對于雙方無爭議費用金額應按照本合同約定時間支付，乙方或乙方

監護人、丙方不得以異議費用拒絕支付其他費用，否則按本合同第

9.2.2條約定處理。

3.1.4乙方或乙方監護人支付養老服務費的時間為，支付方式

為。

3.1.5甲方在收到款項后應向付款人開具等額收費憑證。

3.2押金（合同中有押金約定的適用本條，無押金約定的不適用

本條）

3.2.1本合同簽署生效后日內，乙方或乙方監護人應向甲方支

付押金，押金金額為：。該押金可用于抵扣欠付的養老服務費用、

違約金、賠償金以及出現突發情況救治時需支付給醫院的押金及相

關費用等。

3.2.2合同期限內因3.2.1情形出現押金不足時，乙方或乙方

監護人應在接到甲方通知之日起日內補足。

3.2.3押金不計利息口押金計利息口計息標準為：。

3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止、

解除時，扣除應結清的相關費用后應于返還乙方或乙方監護人。

第四條合同期限及合同期滿的處理

4.1經協商，確定本合同期限為年（月），自年月日起，至

年月日（該日為合同到期日）止。

4.2合同期滿前30日，乙方或乙方監護人可申請續簽合同，也

可由丙方代為申請續簽。

4.3續簽的養老服務合同內容應當由甲方、乙方或乙方監護人、

丙方協商確定。

4.4如果乙方或乙方監護人未在合同期限屆滿前30日提出續簽

合同，或者乙方或乙方監護人雖在合同期限屆滿前30日提出續簽合

同申請，但各方未就合同續簽達成一致，乙方應于合同到期日搬離

甲方，辦理離院手續并結清所有費用。

第五條甲方的權利、義務

5.1甲方的權利

5.1.1按照本合同約定收取相關費用。

5.1.2制訂、修改養老機構的管理制度并按照公示的管理制度

對乙方進行管理。

5.1.3為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權

在通知乙方監護人或丙方的同時，采取必要的處置措施，包括但不

限于轉送醫療機構，由此產生的費用由乙方或乙方監護人或丙方承

擔。

5.2.4有權依照本合同約定及法律規定解除合同。

5.2甲方的義務

5.2.1按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務°

5.2.2按合同約定提供各項服務設施，確保服務場所、設施符

合國家、行業或地方強制性標準。

5.2.3保證從事醫療、康復、社會工作等服務的專業技術人員

持有關部門頒發的專業技術等級證書上崗，保證養老護理人員接受

專業技能培訓，能夠滿足崗位職責要求。

5.2.4在提供服務過程中，尊重乙方，盡力合理地保障乙方的

人格尊嚴和人身、財產安全。

5.2.5當乙方發生緊急情況時及時通知乙方監護人、丙方或者

其他緊急情況聯系人；在乙方突發危重疾病時，及時通知乙方監護人、

丙方或者其他緊急情況聯系人并轉送醫療機構救治;發現老年人為疑

似傳染病病人或者精神障礙患者時，依照傳染病防治、精神衛生等

相關法律法規的規定處理。

5.2.6為乙方組織定期體檢，建立個人檔案。保存乙方的入住

登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人信息，

建立各類信息資料檔案的保管和使用制度，除向乙方、乙方監護人、

丙方和其他有權部門（公安局、檢察院、法院、養老服務行業主管機

關因辦案、監督、檢查需要）提供查閱、允許復制外，不得對外透露。

5.2.7允許乙方監護人、丙方及經乙方許可的親屬和其他人員

探視乙方并提供方便，但不得影響甲方對于乙方正常服務或管理，

否則甲方有權拒絕C

5.2.8在解散清算前，依法妥善安置乙方。

5.2.9接受乙方、乙方監護人、丙方的合理建議和監督。

第六條乙方及乙方監護人的權利、義務

6.1乙方的權利

6.1.1按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養

老服務。

6.1.2對甲方的服務有批評建議的權利。

6.L3對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，

有權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案。

6.1.4有權了解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備

相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提

供服務不合格的人員。

6.1.5享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受非法侵害。

6.1.6在突發急病的情況下有權獲得及時、必要的醫療幫助c

6.2乙方監護人的權利

6.2.1對甲方的服務有批評建議的權利。

6.2.2對乙方的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，

有權查閱、復印甲方為乙方建立的個人檔案。

6.2.3有權了解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備

相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提

供服務不合格的人員。

6.2.4對乙方有探視權，但不得影響甲方對于乙方正常服務或

管理。

6.2.5遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出

現緊急情況時，有權及時從甲方得到相關信息。

6.3乙方的義務

6.3.1如實告知甲方本人的健康狀況、藥品使用情況等信息，

并如實填寫《健康狀況自我陳述書》。

6.3.2配合甲方做好持續評估，確認照護等級；配合甲方定期參

加體檢。

6.3.3配合甲方管理，并遵守甲方的管理制度，愛護甲方提供

的各項服務設施。

6.3.4與其他入住老年人和諧相處。

6.3.5在接收甲方提供的養老服務城間，因疾病出現診療情形,

應在治療期間遵守醫囑，配合治療。

6.3.6按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關費用。

6.3.7入住期間損壞甲方設施設備的，應當按照《設施設備清

單》上標明的價格賠償甲方損失。

6.3.8配合甲方提供的符合合同約定、法律規定的養老服務,

6.4乙方監護人的義務

6.4.1入住前要如實向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家

庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協助乙方如實填

寫《健康狀況自我陳述書》。

6.4.2勸導乙方入住后要自覺遵守養老機構的規章制度，接受

管理，愛護甲方提供的各項服務設施。

6.4.3勸導乙方與其他入住老年人和諧相處。

6.4.4勸導乙方在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現

診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。

6.4.5按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關費用。

6.4.6經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。

6.4.7及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。

6.4.8家庭及單位地址、聯系方式變更時，應及時通知甲方,

6.4.9對乙方造成甲方或第三方人身和財產損失承擔賠償責任。

6.4.10乙方在養老機構去世的，應及時進行善后處理并支付相

關費用。

第七條丙方的權利、義務

7.1丙方的權利

7.1.1對乙方的身體健康狀況、享受服務情況等有知情權。

7.L2有權查閱、復制乙方在甲方的檔案資料。

7.1.3遇本合同約定的緊急情況，有權及時從甲方得到相關信

息。

7.1.4對乙方有探視權，但不得影響甲方對于乙方正常服務或

管理。

7.1.5在本合同約定的緊急情況下有權代理乙方處理相關事宜。

7.2丙方的義務

7.2.1經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。

7.2.2家庭或者單位地址、聯系方式變更時，應及時通知甲方。

7.2.3及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。

第八條陳述與保證

8.1甲方保證為依照法律、行政法規設立并依法登記的養老機

構，具有提供本合同約定的養老服務的資格和能力。

8.2乙方或乙方監護人保證乙方不屬于精神病、甲類或乙類傳

染性疾病等不符合入住養老機構疾病的老年人。

8.3乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供乙方在本協議簽

署前一個月內在甲方所在地二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報

告》（體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾病及養老機構要求的

其他體檢項目等）（作為本合同附件）。

8.4乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供的乙、丙方共同

簽字的《健康狀況自我陳述書》（作為本協議附件）是真實的，沒有

任何虛假或隱瞞。

第九條合同的變更和解除

9.1合同的變更

9.1.1根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案,

并以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方，經甲、乙或乙方監護

人、丙三方協商一致，簽署補充協議。

乙方或乙方監護人、丙方收到甲方變更服務方案的書面通知后

日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務

的，視為甲、乙或乙方監護人、丙三方就合同約定的服務項目的變

更達成了一致，乙方或乙方監護人有義務按照新的服務項目支付相

應的服務費用。

如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務項目將導致乙方的

健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案后，乙方或乙方監

護人既不同意，也不接受實際服務，甲方和乙方或乙方監護人均有

權解除本合同。

9.L2當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數變動幅度

超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，并將價格調整的通知在

調價前30日內以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方。

乙方或乙方監護人對價格調整有異議的，可在收到通知后15日

內以書面形式提出解除合同；乙方或乙方監護人雖有異議但要求繼續

按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。

乙方或乙方監護人收到通知后15日內不以書面形式提出異議，

但拒絕根據調整后的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同并按

照原收費標準收取已提供服務的費用。

9.2合同的解除

9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或乙方監護人

可以單方解除本合同，并無需承擔違約責任：

(1)甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方或乙方監護人提出,

日內不改正的;

(2)因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身或重大財產

損害的；

(3)乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或乙方監護人不

提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外；

(4)乙方首次入住日內不適應居住環境或管理方式的；

(5)本合同履行過程中，乙方或乙方監護人提前30日書面通知

甲方并結清服務費用的。

9.2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除

本合同，并無需承擔違約責任：

(1)付款人無故拖欠各項費用超過日，經甲方催告后日內仍不

交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方搬出養老機構。乙方或

乙方監護人在甲方發出書面解除合同通知后日內仍不搬出的，甲方

有權提起訴訟，請求法院確認合同解除。付款人除應支付拖欠的服

務費用、訴訟期間的養老服務費用以外，還應每逾期一天按逾期支

付費用金額萬分之向甲方支付違約金。

(2)乙方嚴重違反甲方的規章制度，造成甲方難以履行對乙方的

養老服務，或造成其他入住老人傷害或現實性傷害危險的。

(3)乙方或乙方監護人隱瞞重要乙方健康狀況、患有須隔離治療

的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集中生活的。

(4)發生不可抗力致甲方不能履行合同的。

(5)甲方因喪失養老機構執業資格等原因暫停、終止服務的。甲

方應當于暫停或者終止服務60日前向實施許可的民政部門提交老年

人安置方案，經批準后方可解除養老機構服務合同。

(6)乙方連續請假外出超過天(不得少于30天)。

第十條特別約定

10.1突發疾病或出現事故等緊急情況的處理

10.1.1乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時

通知乙方監護人、丙方，及時聯系120等醫療急救機構；如需到醫療

機構急救，甲方應派人陪送至醫療機構。甲方不能及時聯系上乙方

監護人、丙方的，應盡早與本合同附件磔定的其他聯系人取得聯系,

通報情況。

甲方具有醫療資質的，在乙方生命垂危等緊急情況下應盡到合

理診療義務，費用由乙方或乙方監護人、丙方承擔。

10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、

住院押金等均由乙方或乙方監護人負擔。甲方因此墊付費用的，乙

方或乙方監護人應及時清償。

10.2乙方去世的善后服務及相關費用

乙方在甲方服務期間去世的，甲方應及時與乙方監護人或丙方

取得聯系，乙方監護人或丙方負責善后處理并承擔相關費用。無法

與乙方監護人或丙方取得聯系的，應及時聯系殯儀館，妥善保存遺

體，發生的費用由乙方監護人或丙方承擔。

10.3甲方與乙方監護人或丙方聯系中斷

因乙方監護人或丙方提供的聯系地址、方式不準確或不詳細或

變更后未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護

人或丙方及時聯系，連續達一個月則視為聯系中斷。甲方與乙方或

乙方監護人協商后，可以重新確定聯系人。

10.4非因甲方原因造成乙方人身、財產損害的，甲方不承擔責

任。

10.5乙方具有完全民事行為能力，但拒絕接收甲方提供服務，

造成其自身人身、財產損害的，由乙方自行承擔后果。

10.6本合同關于乙方、乙方監護人或丙方權利義務的約定，并

不免除對乙方有法定贍養義務的其他人的法定責任。

10.7因不可抗力導致本合同無法繼續履行的，受到不可抗力影

響的一方應在不可抗力情形發生后及時通知合同其他相關方，本合

同可依法解除，合同各方不承擔解除合同的責任。乙方監護人或丙

方應及時接回并妥善安置乙方。

甲方應提示乙方、乙方監護人或丙方重點注意上述特別約定內

容，按照乙方、乙方監護人或丙方的要求，對上述特別約定內容進

行說明，并請乙方、乙方監護人或丙方簽字確認：

以上特別約定內容，在甲方提示下，乙方、乙方監護人或丙方

均已認真閱讀，充分知曉與了解。特此簽名確認：、）

第十一條違約責任

11.1因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產權利的,

由甲方承擔賠償責任。

11.2甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供

的服務不合格，甲方應承擔的違約責任為：。由此造成乙方人身或

財產損失的，甲方還應承擔賠償責任。

11.3甲方或其工作人員侵犯乙方、乙方監護人及丙方對甲方提

供的養老服務的知情權的，乙方、乙方監護人和丙方有權要求甲方

改正，造成損失的甲方應承擔賠償責任。

11.4本合同因項解除的，甲方應向乙方或乙方監護人支付違

約金元。

11.5本合同因項解除的，乙方或乙方監護人應向甲方支付違

約金兀。

11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方、

乙方監護人應承擔賠償責任。

11.7因乙方原因造成其自身損害的，由乙方、乙方監護人自行

承擔全部后果和責任。

第十二條糾紛的解決方式及管轄

與本合同有關的或者因本合同引發的糾紛應盡量協商解決，協

商解決不成的，應向甲方住所地人民法院提起訴訟解決。

第十三條通知與送達

13.1在本合同首頁中所標明的甲方、乙方、乙方監護人和丙方

的地址和聯系方式為各方各自有效的通訊地址和聯系方式。一方變

更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方。

13.2以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀原

因未實際接收到通知的除外:

13.2.1以特快專遞形式發送的，已經簽收的，以簽收日為送達

日；未簽收的，同城自發送之日起2日視為文件已經送達，異地5日

視為送達，境外15日視為送達。

13.2.2手機短信發送的，發出之時即視為送達。

13.2.3電子郵件自發出進入收件方郵箱服務器視為送達。

13.2.4傳真發送自發出對方傳真機接收視為送達。

13.3因受送達人通訊地址或其他相關信息錯誤、不詳或發生變

更未及時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關

后果。

13.4乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應以書面

或數據電文形式通知乙方或乙方監護人、丙方，由乙方或乙方監護

人、丙方確認簽收；乙方或乙方監護人、丙方拒簽的，書面通知在第

三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達，數據電文進入

收件人接收系統的視為已通知或已送達。

第十四條當事人協商一致的其他內容

(約定內容可以另行附頁)

第十五條合同生效及附件

15.1本合同一式份，甲、乙或乙方監護人丙方各執一份，自

各方簽字或蓋章之日生效。

15.2下列文件為本合同附件：

(1)加蓋甲方公章的甲方合法注冊登記文件復印件

(2)乙方、乙方監護人、丙方(個人)身份證及戶口本復印件，丙

方(單位)加蓋公章的丙方合法注冊登記文件復印件及聯系人信息

(3)二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月

以內)

(4)乙方、乙方監護人及丙方簽章的乙方《健康狀況自我陳述書》

及《入住登記表》

(5)甲方出具的、經乙方、乙方監護人、丙方簽章認可的《老年

人能力評估報告》

(6)房間、設備物品表

(7)公共設施、設備表

(8)甲方服務范圍表

(9)乙方、乙方監護人、丙方選擇的《護理等級與服務項目》

(10)甲方提供養老服務的各種服務項目的收費標準表

(11)經簽署的《養老機構入住須知》

(12)甲方制定并公示的規章制度：

(13)其它聯系人表

(14)其他附件:__________________________________________

15.3本合同附件系本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。

(本文以下無正文)

［以下無正文，為合同簽署頁］

甲方(公章)

乙方(簽字或蓋章)

乙方監護人（簽字、蓋章、按手印）：

丙方（簽字、蓋章）：

簽署日期：

簽署地點：

專用條款

丙方為付款義務人的，應增加或替用以下專用條款：

3.1.4乙方（乙方監護人）和丙方支付養老服務費的時間為，支

付方式為。

3.2.1本合同簽署生效后日內，乙方（乙方監護人）和丙方應向

甲方支付押金，押金金額為：。該押金可用于抵扣欠付的養老服務

費用、違約金、賠償金以及出現突發情況救治時需支付給醫院的押

金及相關費用等。

3.2.2合同期限內因3.2.1情形出現押金不足時，乙方（乙方監

護人）和丙方應在接到甲方通知之日起日為補足。

3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止

時，扣除應結清的用關費用后應于合同終止時返還乙方（乙方監護人）

和丙方。

7.2.4及時向甲方支付本合同項下的款項。

7.2.5本合同有效期內乙方去世的，及時進行善后處理并支付

全部費用。

8.5丙方保證對本合同項下款項承擔支付責任。

9.1合同的變更

9.1.1根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案,

并以書面形式通知乙方（乙方監護人）和丙方，經甲、乙方（乙方監護

人）和丙方三方協商一致，簽署補充協議。

乙方（乙方監護人）和丙方收到甲方變更服務方案的書面通知后

日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務

的，視為甲、乙方（乙方監護人）和丙方三方就合同約定的服務項目

的變更達成了一致，乙方（乙方監護人）和藥方有義務按照新的服務

項目支付相應的服務費用。

如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務項目將導致乙方的

健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案后，乙方（乙方監護

人）和丙方既不同意，也不接受實際服務，甲方與乙方（乙方監護人）

和丙方均有權解除本合同。

9.1.2當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數變動幅度

超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，并將價格調整的通知在

調價前30日以書面形式通知乙方（乙方監護人）和丙方。

乙方（乙方監護人）和丙方對價格調整有異議的，可在收到通知

后15日內以書面形式提出解除合同；乙方（乙方監護人）和丙方雖有

異議但要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合

同。

乙方（乙方監護人）和丙方收到通知后15日內不以書面形式提出

異議，但拒絕根據調整后的價格支付相關費用的，甲方有權解除合

同并按照原收費標準收取已提供服務的費用。

9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方（乙方監護人）

和丙方可以單方解除本合同，并無需承擔違約責任：

（1）甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方（乙方監護人）和丙

方提出，日內不改正的；

（2）因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身、財產損害

的；

（3）乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方（乙方監護人）和

丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外；

（4）乙方首次入住日內不適應居住環境或管理方式的；

（5）本合同履行過程中，乙方（乙方監護人）和丙方提前30日書

面通知甲方并結清服務費用的。

10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、

住院押金等均由乙方（乙方監護人）和丙方負擔。甲方因此墊付費用

的，乙方（乙方監護人）和丙方應及時清償。

11.5本合同因項解除的，乙方（乙方監護人）和丙方應支付違

約金元。

11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方

（乙方監護人）和丙方應承擔賠償責任。

11.7因乙方原因造成自身損害的，由乙方（乙方監護人）和丙方

自行承擔全部后果而責任。

丙方為連帶責任保證人的，應增加或替用以下專用條款：

7.2.4乙方或乙方監護人未按照本合同及時支付款項的，自應

付而未付之日起日內代乙方或乙方監護人向甲方支付。

7.2.5本合同有效期內乙方去世的，及時進行善后處理并支付

相關費用。

8.5丙方保證系具有提供保證擔保的民事行為能力之人，自愿

就乙方或乙方監護人履行本合同發生的全部債務承擔連帶保證責任。

8.6丙方為乙方或乙方監護人提供保證的期限為。

9.2.3甲方、乙方或乙方監護人單獨解除合同或者甲方、乙方

或乙方監護人雙方協商解除合同的，甲乙雙方均應當及時通知丙方。

10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、

住院押金等均由乙方（乙方監護人）和丙方負擔。甲方因此墊付費用

的，乙方（乙方監護人）和丙方應及時清償。11.8甲方有權選擇起訴

乙方（乙方監護人）向丙方各方或任意一方。

10.3甲方與乙方監護人或丙方聯系中斷

因乙方監護人或丙方提供的聯系地址、方式不準確或不詳細或

變更后未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護

人或丙方及時聯系，此種情況連續達一個月則視為聯系中斷。甲方

與乙方或乙方監護人協商后，可以重新確定聯系人。聯系中斷不免

除丙方的保證責任，

11.8甲方有權選擇起訴乙方（乙方監護人）和丙方各方或任意一

方。

丙方為合同履行聯系人的，應增加或替用以下專用條款：

8.5丙方保證擔任本合同履行過程的聯系人，接收甲方的通知。

9.2.3甲方、乙方或乙方監護人單獨解除合同或者甲乙或乙方

監護人雙方協商解除合同的，甲方均應當及時通知丙方。

10.3甲方與乙方監護人或丙方聯系中斷

因乙方監護人或丙方提供的聯系地址、方式不準確或不詳細或

變更后未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護

人或丙方及時聯系，此種情況連續達一個月則視為聯系中斷。甲方

與乙方或乙方監護人協商后，可以重新確定新的聯系人擔任丙方。

定點醫療機構服務協議篇5

合同編號：

甲方（委托方）：

乙方（民辦殯儀服務機構）：

根據、國務院《殯葬管理條例》以及其他有關法律、法規規定,

甲乙雙方在自愿、平等、協商一致的基礎上，就殯儀服務有關事宜

訂立本合同。

一、基本情況

（一）逝者姓名：，性別：，民族：，戶籍：，身份證件類

型：，

身份證件號碼：，

死亡日期：，死亡證編號：O

（二）甲方身份證號碼：，與逝者關系：，聯系電話：，聯系

地址：。

（三）乙方工商注冊號：，法定代表人：，聯系電話：，住

所:

二、服務項目知服務費用

甲方委托乙方提供以下第項服務項目（可以多選）。

（一）居家靈堂布置

1.地址：。

2.時間：。

3.靈堂布置服務項目（可附頁）

名稱規格數量金額（元）名稱規格數量金額（元）

合計金額￥元，（大寫）：

（二）客車租賃服務

用車時間車輛數每車座位數

合計總價金額￥元，（大寫）：

用車地點及行程

（三）殯儀策劃服務或協助辦理殯儀相關業務

服務項目服務內容、服務要求及約定時間金額（元）

合計金額￥元，（大寫）：

（四）喪葬用品銷售（可附頁）

名稱規格數量金額（元）名稱規格數量金額（元）

合計金額￥元，（大寫）：

三、費用支付期限和支付方式

乙方為甲方提供上述服務收費總額為人民幣元（大寫：

仟佰拾元整）。雙方約定支付期限和支付方式

為。

四、雙方的權利和義務

（一）甲方應按時向乙方支付本合同約定服務事項的賽用，主動

告知乙方對殯儀服務的需求，并向乙方提供協助辦理殯儀相關業務

所需的證件資料。

（二）乙方提供的殯儀服務、喪葬用品應符合國家相關法律法規

規定和行業標準;應如實告知甲方所提供的殯儀服務流程、項目、內

容及收費情況，不得有制造虛假宣傳信息等欺詐行為；應向甲方提供

有效的服務清單與收費憑證；不得泄露甲方或逝者信息；不得扣押死

亡證、火化證、殯儀館收費票據、領取骨灰憑證和骨灰盒（含骨灰）

等。

五、違約責任

（一）甲方逾期付款的，每逾期一天，按逾期未付款的外向乙方

支付違約金。

（二）乙方提供的喪葬用品不符合合同約定，給甲方造成損失的,

乙方應予以賠償。

（三）乙方未向甲方提供服務清單和付費憑證的，甲方有權拒付

相關費用。

（四）乙方未能在約定時間內完成約定服務項目的，每逾期一天,

應按未完成項目服務費的%向甲方支付違約金。

（五）乙方違反約定造成甲方或逝者信息泄露的，應向甲方支付

違約金元（大寫元）；造成甲方損失的，還應承擔相應責任。

六、其他約定（如果沒有，填"無”）

七、爭議解決方式

本合同在履行過程中發生的爭議由雙方協商解決，或向協議簽

訂地的消費者權益保護委員會申請調解，也可以按下列第種方式解

決：

1.提交仲裁委員會仲裁；

2.向人民法院超訴。

八、附則

本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字或蓋章后

生效。

甲方：乙方：

乙方業務員：

業務員聯系電話：________

乙方業務員職業資格證書

編號：

日期：年月日日期：年月日

定點醫療機構服務協議篇6

甲方：_________

乙方：_________

第一章總則

第一條根據《市新型農村合作醫療實施刃、法》

第章第條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受

基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經

平等協商，自愿簽訂本合同。

第二條甲方聘請乙方為市農村合作醫療定點

醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。

第三條雙方應認真遵守國家的有關規定及《

市新型農村合作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。

第四條甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及

時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟

件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。

第二章醫療服務管理

第六條乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，

嚴格執行《省新型農村合作醫療服務規范》，按照

醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。

第七條乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查

看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核（報）

銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記

錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯

誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范

圍的，甲方不予支付。

第八條乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范

圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。

第九條乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合

對象就醫和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高

而將尚未治愈的強行辦理出院。

第十條甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策

咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準

和常用藥品價格。

第十二條《市新型農村合作醫療實施辦法》

第章第條規定不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療

費用甲方不予支付C

第十三條乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍

不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。

第十四條乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實

行逐級轉診。

第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療

服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家

屬同意（由患者或親屬簽字認可）。

第三章診療項目管理

第十六條合作醫療基金不予支付項目：

（一）醫療服務項目類：

1.院外會診費、病歷工本費等。

2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、

自請特別護士等特需醫療服務。

（二）非疾病治療項目：

L各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2,各種減肥、增胖、增高項目。

3.各種預防、保健性的診療項目。

甲方：_____乙方：_____

時間：年月日

定點醫療機構服務協議篇7

甲方（養老機構）

法定代表人：職務：

住所：郵政編碼：

聯系電話：電子郵箱：

乙方（入住老年人）

姓名：性別：年齡：

居民身份證號：

家庭住址：

聯系電話：電子郵箱：

乙方監護人

（屬于限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監

護人簽字確認）

姓名：與乙方關系：

居民身份號碼：

家庭住址：

聯系電話：電子郵箱：

丙方

丙方作為入住老人的：

□付款義務人口連帶責任保證人口猶系人口代理人口其他

丙方為個人的：

姓名：與乙方關系：

居民身份號碼：聯系電話：

經常居住地地址：

通訊地址：郵政編碼：

工作單位：電子郵箱：

丙方為單位的：

單位名稱：

法定代表人（或負責人）：

通訊地址：郵政編碼：

聯系人：聯系電話：

傳真號碼：電子郵箱：

定點醫療機構服務協議篇8

甲方（養老機構）

法定代表人：職務：

住所：郵政編碼：

聯系電話：電子郵箱：

乙方（入住老年人）

姓名：性別：年齡：

居民身份證號：

家庭住址：

聯系電話：電子郵箱：

乙方監護人

（屬于限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監

護人簽字確認）

姓名：與乙方關系：

居民身份號碼：

家庭住址：

聯系電話：電子郵箱：

丙方

丙方作為入住老人的：

□付款義務人口連帶責任保證人口獲系人口代理人口其他

丙方為個人的：

姓名：與乙方關系：

居民身份號碼：聯系電話：

經常居住地地址：

通訊地址：郵政編碼：

工作單位：電子郵箱：

丙方為單位的：

單位名稱：

法定代表人（或負責人）：

通訊地址：郵政編碼：

聯系人：聯系電話：

傳真號碼：電子郵箱：

通用條款

鑒于：

1.甲方是依法成立的養老機構，能夠提供個人生活照料、康復

護理、精神慰藉、文化娛樂等養老服務；

2.乙方或乙方監護人經實地考察甲方，自愿入住甲方（養老機構

名稱），接受甲方提供的專業養老服務，并向甲方支付相應費用；

3.乙方或乙方監護人授權丙方作為乙方在緊急情況下的代理人、

聯系人，代為處理乙方或乙方監護人在本合同項下的相關事務，丙

方同意接受乙方