歌略RiskCloud-RCA事故根本原因分析應用介紹和案例實戰RiskCloud-RCA事故根本原因分析應用介紹和案例實戰阿波羅根本原因分析法（ApolloRootCauseAnalysis）近幾年來在歐美企業十分盛行的用于處理產品技術質量問題的分析和解決的方法。它利用因果圖表等工具深入分析問題產生的根本原因，實施有效解決途徑，防止問題再次發生。作為一種新的思維方式，其分析過程實質就是追尋較全面的問題解決方法。RiskCloud——RCA模塊采用的事故根本原因分析方法便是阿波羅根本原因分析法（ApolloRootCauseAnalysis）。由于其目前在國內應用不多，本文先概要介紹此方法的應用流程，而后應用RiskCloud——RCA模塊進行案例實戰，通過應用與分析我們將發現阿波羅根本原因分析法具體應如何應用于化工過程工業領域。阿波羅根本原因分析法流程一、確定問題只有了解真正的問題，才能明確根本原因調查期間需要收集哪些信息。同時，確定管控措施有哪些，有助于確保選擇實施的解決方案是較有效的解決方案。待確定的問題包含且不局限于以下的內容：1.確定什么問題2.發生時間3.發生地點4.產生的影響二、因果分析阿波羅根本原因分析方法的指導原則指出，由條件和動作導致發生的起始結果事故至少有兩條原因（根本原因、輔助原因）。其中，條件是隨時間而存在，動作是與事件相關的運動或狀態變化。Apollo根本原因分析方法要求對條件原因和動作進行詳盡的搜索，導致以因果圖（稱為現實圖表）的形式指導流程。方法中所采用的因果圖表完全不同于全面質量管理中采用的魚刺圖，而是一種為幫助分析時間而逐漸展開的因果關系鏈。三、找尋有效解決方案任何給定的問題都有眾多的原因，這也意味著有眾多可能的解決方案。阿波羅根本原因分析方法建立了“解決方案標準”，以發現較佳解決方案。其次必須檢查所有原因，以找到一種方法，通過解決方案來適配它們。解決方案標準需要滿足：?避免問題重復發生；?在控制權限之內；?確定達到目標；?不會導致出現其他問題。四、持續改進、實時跟蹤解決方案如果找到有效解決方案，并完成相關的所有工作之后，我們未持續改進、實時跟蹤它們以驗證其有效性，那么我們所做的工作其實都是徒勞的。然而，大多數企業還就是真的這樣做得。成功絕非偶然，必須走一條高質量、高效率的途徑實現。在RiskCloud-RCA模塊中，其采用Apollo根本原因分析方法有助于創建較終報告、分配糾正措施以及跟蹤這些動作完成。五、完成RCA報告RCA報告的內容包括確定問題、因果分析、解決方法、程序目標、組織角色及責任、安排計劃、節點、措施跟蹤、質量控制、持續改進。RiskCloud-RCA案例實戰案例一：人員在實驗室內吸入有毒氣體S02具體描述：吸入有毒煙霧是由S02煙霧通過三個排水管之一進入實驗室造成的。這些排水管與另一間實驗室的通風櫥，地漏和洗眼站連接。煙霧是由某含硫的實驗產品與水混合時從集水槽中產生的。因為在某實驗中用軟管將泵抽了出來以清除堵塞物。堵塞是由于含硫實驗產品在泵室和連接器內部的積聚引起的。沖洗后的物料進入下水道，然后進入共同的污水池，污水池同時為兩個實驗室提供服務。確定起始結果“吸入有毒氣體”，以及導致該結果的直接動作“有毒氣體進入實驗室”。有毒氣體進入實驗室，也需在存在“人員呼吸”的條件才會導致起始結果發生。分析節點延拓，發現人員呼吸是必然事件的條件節點，故不必再繼續分析。之后對動作繼續分析，之后每個節點，再進行同樣的分析。直至結束。因篇幅限制，這里直接給出本次案例因果圖結果。從本次RCA分析中發現導致本事故的根本原因有三條：1.實驗過程中泵內部發生的化學反應；2.實驗室的門是關閉的；3.排水管未封口、堵住。對此，可以確定對應的管控措施：對應措施一：實施該過程/產品中泵的每周沖洗時間表測量計劃，測量效果并根據需要建議調整。對應措施二：在實驗室內安裝額外的通風設備。對應措施三：在兩個實驗室的每個下水道上安裝氣閘/疏水閥，以防止油槽或相連的下水道冒煙。較后根據以上分析內容，編制RCA報告并實時跟蹤、持續改進，完成分析，預防事故發生。案例二：氫氣長管拖車泄漏燃燒具體描述：2020年12月16日下午，駕駛員A與B兩人用某車頭將管束車舉引至用氫站，駕駛員A將導靜電線與管束車接好后，搖下支腿，將車頭與掛車進行脫鉤分離后，操作員C在掛車的尾部查看壓力表讀數，駕駛員A口述小閥門與操作倉門在到廠的時候已經全部打開，C隨即復查小閥門是否處于開啟狀態，然后C裝接軟管并用銅扳手緊固，5分鐘左右C站在爬梯上開總閥門，站立位置偏在管束車總閥門的右側，一瞬間發出一聲很大的響聲，人和爬梯一起被沖倒在地，C本人仰面朝上，總閥口噴射火焰，幾秒鐘后，處于火焰下方的C先往右滾翻到管束外側，再爬起來，從管束車右側走到管束車前面，指揮兩名駕駛員迅速開空車頭駛離場地，自己去找用氫站巡檢室崗位人員，到場打開消防栓對管束噴水降溫。直至公司領導到場后被安排去醫院檢查。持續燃燒時間并不清楚。通過RCA分析，我們得知事故的根本原因為：1.操作員違規接管；2.現場無備用轉換接頭。RiskCloud-RCA模塊特點通過阿波羅根本原因分析的應用流程介紹以及案例應用，能夠發現該方法能夠幫助提升分析人員的批判性思維，以及為解決問題提供新的技能。該理論方法可用于任何關鍵問題的分析活動過程中，尤其對于風險高、事故易發的化工過程行業，更能夠為企業完善安全生產管理發光發熱。RiskCloud-RCA模塊以極具個性化的面板、清晰的因果分析鏈、完善的數據配置功能，讓企業在進行RCA工作時更加高效，讓其把握事故的本質更加通透。RiskCloud致力于將RC