附錄A

（資料性附錄）

電力建設工程監理根本表式

編制與使用說明

1《電力建設工程監理根本表式》涵蓋了《建設工程監理標準》（GB50319—2000）的全部表

式，并根據電力建設工程特點，增加了局部表式。

2《電力建設工程監理根本表式》適用于所有的電力建設工程。

3《電力建設工程監理根本表式》共分四大類：A類表（承包單位用表）23個表式、B類表（監

理單位用表）5個表式、C類表設計單位用表）3個表式、D類表（各方通用表）2個表式。

4說明。

4.1蓋章：除按填寫要求蓋公司章外，其他蓋章處，一律蓋工程部/工程監理機構的章。

4.2監理根本表式的填寫方式：一般采用打印，建設單位、工程監理機構審查意見采用手

寫方式。

4.3姓名及其日期簽署：采用手寫方式。

電力建設工程監理根本表式目錄

A類表（承包單位用表）

表A.1工程開工報審表

表A.2工程復工申請表

表A.3施工組織設計報審表（工程管理實施規劃）

表A.4方案報審表

表A.5單.僅資格報5屋（各單位資質報■

表A.6單位資質報審表（試驗檢測單位/主要材料、構配件及設備供貨商）

表A.7人員資質報審表（主要管理人員/特殊工種/將種作、業人員）

表A.8網線路復測報審表

表A.9主要施工機械/工器具/平安用具報審表

表A.10主要測量計量器具/試驗設備檢驗報審表

表A.11質量驗收及評定工程劃分報審表

表A.12工程材料/構配件/設備報審表］（實驗拿資料報市衣）

表A.13主要設備開箱申請表

表A.14驗收申請表

表A.15中間交付驗收交接表

表A.16方案/調整方案報審表

表A.17費用索賠申請表

表A.18監理工程師通知回復單

表A.19工程款支付申請表

表A.20工期變更報審表

表A.21設備/材料/構配件缺陷通知單

表A.22設備/材料缺陷處理報驗表

表A.23工程竣工報驗單

B類表（監理單位用表）

表B.1監理工作聯系單

表B.2監理工程師通知單

表B.3工程暫停令

表B.4設計文件圖紙評審意見及回復單

表B.5旁站監理記錄表

C類表（設計單位用表）

表C.1圖紙交付方案報審表

表C.2設計文件報檢表

表c.3設計變更通知單報檢表

D類表（通用表）

表D.1工程聯系單

表D.2工程變更申請單

表A.1工程開工報審表

工程名稱：編號：

致：工程監理部

我方承當的工程，已完成了開工前的各項準備工作，特

申請于年月日開工，請審查。

口施工組織設計（工程管理實施規劃）已審批；

口各項施工管理制度和相應的施工方案已制定并審查合格；

□施工圖已會檢；

口技術交底已進行；

口質量驗收及評定工程劃分表已報申；

口工程控制網測量/線路更測資料已審核；

口質量管理體系、平安環境管理體系滿足要求；

口特殊工種，特種作業人員滿足工程需要；

口本工程的施工人力和機械已進場；

□物資、材料準備能滿足連續施工的需要；

口計量器具、儀表經法定單位檢驗合格；

□分包單位資格審查文件已報審；

□試驗（檢測）單位資質審杳文件已報審；

口上道工序已完工并驗收合格。

施工單位（章）：

工程經理：________________

日期：

工程監理部審查意見:

工程監理部（章）：

總監理工程師：

日期：

建設單位審批意見:

建設單位（章）：

工程代表：________________

表A.3施工組織設計報審表

（工程管理實施規劃）

工程名稱：編號：

致：工程監理部

我方已根據承包合同的芍關規定完成了工程施工組織設計

（工程管理實施規劃）的編制，并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。

附件：施工組織設計（工程管理實施規劃）。

施工單位（章）：

工程經理：________________

0期：________________

專業監理工程師審查意見：

專業監理工程師：__________

0期：_________________

總監理工程師審核意見：

工程監理部（章）：

總監理工程師：___________

□期：___________

建設單位審批意見：

建設單位（章）：

工程代表：________________

日期：________________

表A.4方案報審表

工程名稱;編號;

致：工程監理部

現報上工程施工方案/平安方案/調試方案/特殊施工技術方

案/采購方案/工藝方案/事故處理/節能減排/水土保持/環境保護方案，請審查。

附件：

施工單位（章）：

工程經理：________________

日期：

專業監理工程師審查意見;

專業監理工程師：

Id期：

總監理工程師審核意見:

工程監理部（章）：

總監理工程師：

日期：

建設單位審批意見:

建設單位（章）：

工程代表：________________

日期：

表A.5施工單位資格報審表

工程名稱：編號：

致：工程監理部

我單位具有承當以下工程的施工資質和施工能力，可以

保證本工程工程按承包合同的規定進行施工。請予以審批。

附件：1.施工單位資質材料。

2.施工單位業績材料。

工程名稱（部位）工程量擬工程合同額工程占全部工程

合計

施工單位（章）：

工程經理：________________

日期：________________

工程監理部審查意見：

工程監理部（章）：

總監理工程師：____________

專業監理工程師：__________

日期：________________

建設單位審批意見：

建設單位（章）：

工程代表：________________

R期：

表A.6單位資質報審表

（試驗檢測單位/主要材料、構配件及設備供貨商）

工程名稱:編號:

致：工程監理部

經我方審查，單位可提供工程需要

的,請予以審批。

附件：

口本工程的試驗工程及其要求。

口試驗室的資質證明文件。

（資質等級、試驗范圍、法定計量部門對試驗設備出具的計量檢定證明）

口供貨商的資質證明文件。

（營業執照、生產許可證、質量管理體系認證書、產品檢驗報告等）

施工單位（章）:

工程經理：_

日期：—

工程監理部審查意見:

工程監理部（章）:

總監理工程師：

專業監理工程師:

日期：

建設單位審批意見:

建設單位（章）:

工程代表：

日期：

表A.7人員資質報審表

（主要管理人員/特殊工種/特種作業人員）

工程名稱:編號:

致：________________________工程監理部

現報上本工程部主要管理人員/特殊工種，特種作業人員名單及其資格證件，請查驗。

工程進行中如有調整，將重新統計并上報。

附件：相關資格證件。

施工單位（章）：

工程經理：________________

日期：________________

姓名崗位/工種證件名稱證件編號發證單位有效期

工程監理部審查意見：

工程監理部（章）：

專業監理工程師：__________

日期：_________________

表A.8工程控制網測量報審表

工程名稱：編號:

致：工程監理部

現報上工程控制網測量記錄/線路復測記錄，請查

驗。

附件：工程控制網測量記錄。

施工單位（章）：

工程經理：________________

日期：

專業監理工程師審查意見:

專業監理工程師：

日期：

總監理工程師審核意見:

工程監理部（章）：

總監理工程師：

日期：

表A.9主要施工機械/工器具/平安用具報審表

工程名稱：編號：

致：工程監理部

現報上擬用于本工程的主要施工機械/工器具/平安用具清單及其檢驗資料，請查驗。

工程進行中如有調整，將重新統計并上報。

器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期

附件：相關檢驗證明文件。

施工單位（章）：

工程經理：________________

□期：________________

工程監理部審查意見：

工程監理部（章）：

專業監理工程師：__________

日期：________________

表A.10主要測量計量器具/試驗設備檢瞼報審表

工程名稱：編號:

致：________________________工程監理部

現報上擬用于本工程的主要測量、計量器具、試驗設備及其檢驗證明，請查驗。工程

進行中如有調整，將重新統計并上報。

附件：測量、計量器具檢驗證明材料。

施工單位（章）：

工程經理：________________

日期：________________

器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期

工程監理部審查意見：

工程監理部（章）：

專業監理工程師：__________

日期：________________

表A.11質量驗收及評定工程劃分報審表

工程名稱：編號:

工程監理部

現報上工程質量驗收及評定工程劃分表，請審

查。

附件:工程質量驗收及評定工程劃分表。

施工單位（章）：

工程經理：________________

日期：________________

工程監理部審查意見:

工程監理部（章）：

總監理工程師：

專業監理工程師：

日期：_______________

建設單位審批意見:

建設單位（章）：

工程代表：________________

日期：________________

表A.12工程材料/構配件/設備報審表

工程名稱：編號:

致：工程監理部

我方于年—月—日進場的工程材料/構配件/設備數量如下（見附件）?，F將質

量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：

請審核。

附件：1.數量清單。

2.質量證明文件。

3.自檢結果。

4.復試報告。

施工單位（章）：

工程經________________

日期：________________

工程監理部審查意見:

工程監理部（章）：

專業監理工程師：

日期：_______________

表A.13主要設備開箱申請表

工程名稱：編號:

工程名稱：合問編號

致：工程監理部

現方案于年_月一日在地點對設備進行開箱

檢查驗收請予以安排。

附件：擬設備開箱清單。

施工單位（章）：

負責人：__________________

日期：__________________

工程監理部意見:

工程監理部（章）：

專業監理工程師：

日期：_______________

表A.14驗收申請表

工程名稱：編號:

致，____________.工程監理部

我方已完成,工程（檢驗批/分項工程/分部工程/單位

工程）,經三級自檢合格，具備驗收條件，現報上該工程驗收申

請表,請予以審查驗收。

附件:自檢報告。

施工單位（章）:

工程經理：_

日期：

工程監理部意見:

工程監理部（章）:

專業監理工程師:

日期：

表A.15中間交付驗收交接表

工程名稱：編號:

致：________________，工程監理部

我方負責施工的__________________工程現已具備交付條

件，請組織查驗。

移交承包單位（章）:

工程經理：_______

日期：

接收單位查驗意見:

接收單位（章）

工程經理：_

日期：—

工程監理機構意見:

工程監理部（章）:

總監理工程師：

專業監理工程師:

日期：

表A.16方案/調整方案報審表

工程名稱：編號:

致：_____________________一工程監理部

現報上________________________工程_________________方案/調整方案，請審查。

附件：___________________方案/調整方案。

承包單位（章）：

工程經理：________________

日期：________________

專業監理工程師審查意見：

專業監理工程師：__________

H期：________________

總監理工程師審核意見：

工程監理機構（章）：

總監理工程師：___________

日期：________________

建設單位審批意見：

建設單位（章）：

工程代表：________________

日期：________________

填報說明：

1.本表適用于施工進度方案、設備采購方案、設備制造方案、施工圖交付方案、設備材料供給方案、

施工進度方案和調試進度方案及相應調整方案。

2.本表一式份，由承包單位填報，建設單位、工程監理機構、承包單位各一份。

表A.17費用索賠申請表

工程名稱：編號:

致：工程監理機構

根據承包合同條款條的規定，

由于的原因，我方要求索賠金額（大

寫）,請審批。

附件：1.索賠的詳細理由及經過說明。

2.索賠金額計算書。

3.證明材料。

承包單位（章）：

工程經理：________________

日期：

專業監理工程師審查意見:

專業監理工程帥：

日期：

總監理工程師審核意見:

工程監理機構（章）：

總監理工程師：

日期：

建設單位審批意見:

建設單位（章）：

工程代表：________________

日期：

填報說明:

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、工程監理機構、承包單位各一份。

表A.18監理工程師通知回復單

工程名稱：編號:

致：工程監理機構

我方接到編號為的監理工程師通知后，已按要求完

成了工作，現報上，請予以復查。

詳細內容：

附件：回復材料。

承包單位（章）:

工程經理：—

日期：

工程監理機構復查意見:

工程監理機構（章）:

專業監理工程師：—

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、工程監理機構、承包單位各一份。

表A.19工程款支付申請表

工程名稱：編號:

致：工程監理機構

我方于年_月—日?年—月—日共完成合同價款元，按合

同規定扣除—％預付款和—％質量保證金，特申請支付進度款元，請審核。

附件：工程量清單及計算。

承包單位（章）：

工程經理：________________

日期：

專業監理工程師審杳意見:

專業監理工程師：

日期：

總監理工程師審核意見:

工程監理機構（章）：

總監理工程師：

日期：

建設單位審批意見:

建設單位（章）：

工程代表：________________

日期：

填報說明:

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、工程監理機構、承包單位各一份。

表A.20工期變更報審表

工程名稱：編號:

致：工程監理機構

我方承當工程施工任務，根據合同規定

應于年一月一日竣工，由于原因，現申請工期

變更至年—月一日竣工，請審批。

附件：說明材料。

承包單位（章）：

工程經理：_________________

日期：

工程監理機構審查意見:

工程監理機構（章）:

總監理工程師：

日期：

建設單位審批意見:

建設單位（章）：

工程代表：_________________

日期：

填報說明:

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、工程監理機構、承包單位各一份。

表A.21設備/材料/構配件缺陷通知單

工程名稱：編號:

致：工程監理機構

在過程中，發現設備/材料/構配件存在質量缺

陷，請協調處理。

附件：設備/材料/構配件缺陷證明材料。

承包單位（章）：

工程經理：________________

日期：

工程監理機構審查意見:

工程監理機構（章）：

專業監理工程帥：

日期：

設備/材料/構配件供貨單位處理意見:

設備/材料/構配件供貨單位（章）：

代表：________________

__________________________________________________________日期：

建設單位審批意見:

建設單位（章）：

工程代表：________________

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、設備/材料/構配件供貨單位、工程監理機構、承包單位

各一份。

表A.22設備，材料缺陷處理報驗表

工程名稱：編號:

致：工程監理機構

現報上第號設備/材料/構配件缺陷通知單中所述設備/材料/構配件存在質量缺

陷的處理情況報告，請審查。

附件：設備/材料/構配件缺陷修復后證明材料。

設備/材料/構配件供貨單位：承包單位（章）:

代表：________________工程經理：________________

日期：________________日期：________________

工程監理機構審查意見：

工程監理機構（章）：

總監理工程師：____________

專業監理工程師：_

日期：________________

建設單位意見：

建設單位（章）：

工程代表：________________

日期：________________

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、設備/材料/構配件供貨單位、工程監理機構、承包單位

各一份。

表A.23工程竣工報驗單

工程名稱：編號:

致：工程監理機構

我方已按承包合同要求完成了工程，經三級自檢合

格，請予以檢查和驗收。

附件：證明材料。

承包單位（章）:

工程經理：—

日期：—

審查意見：

經初步驗收，該工程：

1.符合/不符合我國現行法律、法規要求。

2.符合/不符合我國現行工程建設標準。

3.符合/不符合設計文件要求。

4.符合/不符合承包合同要求。

5.符合/不符合檔案歸檔要求。

綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。

工程監理機構（章）:

總監理工程師：—

日期：

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、工程監理機構、承包單位各一份。

表B.1監理工作聯系單

工程名稱：編號:

致：_工程監理機構

主題:

內容:

工程監理機構（章）:

總監理工程師/專業監理工程師：

日期：

填報說明：

本表一式份，由工程監理機構填寫，抄送相關單位。

表B.2監理工程師通知單

工程名稱：編號:

致：.（單位）

主題：

內容：

限____—工作FI內回復。

工程監理機構（章）：

總監理工程師/專業監理工程師：

日期：___________

填報說明：

本表一式份，由工程監理機構填寫，抄送相關單位。

表B.3工程暫停令

工程名稱:編號:

致：（承包單位）

由于原因，現通

知你方必須于年一月一日一時起，對本工程的部位

（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作：

工程監理機構（章）:

總監理工程師：

日期：

建設單位意見:

建設單位（章）:

工程代表：

日期：

承包單位簽收:

承包單位（章）：

工程經理：

日期：

填報說明:

本表一式份，由工程監理機構填寫，建設單位、工程監理機構和承包單位各一份。

表B.4設計文件圖紙評審意見及回復單

工程名稱：編號：

工程名稱專業

文件名稱卷冊號第卷第冊

文件類別可研口初步設計口司令圖設計口施工圖口標書口其他口

設計單位

評審意見回復意見

評審人日期回復人

審核人日期日期

填報說明；

1.本表設計文件圖紙評審意見，由工程監理機構填寫。

2.本表回復意見由設計單位填寫。凡需作出設計修改，由設計單位另出設計變更通知單。

3本表一式份，建設單位、工程監理機構、設計單位各一份。

表B.5旁站監理記錄表

工程名稱：編號：

日期及氣候：施工地點：

旁站監理的部位或工序：

旁站監理開始時間：旁站監理結束時間：

施工情況：

監理情況：

發現問題：

處理意見：

備注（包括處理結果）：

承包單位：____________________工程監理機構：___________________

質檢員：______________________旁站監理人員：___________________

H期：年月H日班年月H

填報說明：

本表由工程監理機構填寫，工程監理機構存份。

表C.1圖紙交付方案報