湖北6·15一般蒸汽爆炸事故調查報告2024年6月15日晚22時許，監利市白螺鎮監利市某某有限公司發生一起蒸汽爆炸事故，造成1人死亡，1人受傷。一、事故基本情況（一）事故發生單位概況生產經營單位：監利市某某有限公司。（二）事故發生單位安全管理情況1.生產工藝：將木材通過打片機破碎后，經皮帶輸送機輸送至蒸餾罐頂部的投料口進行投料，鍋爐為蒸餾罐提供蒸汽，木材經蒸汽蒸餾，木材中的植物油隨蒸汽通過蒸餾罐罐頂排氣管道進入冷凝水罐降溫，油、蒸汽混合物通過冷凝變成油、水混合物經排氣管道進入油水分離罐，利用油、水液相分層原理，將上層植物油溢流進收集槽，最后灌裝。（見圖一）2.安全管理狀況：某某公司主體責任不落實，安全風險隱患辨識不清；事故生產區管理混亂，公司未制定安全生產規章制度和操作規程，未制定安全生產教育和培訓計劃；未在危險區域設置安全防護和警示標志，未對現場操作人員進行安全教育培訓及現場安全技術交底；未制定事故應急救援預案或開展應急救援演練。（三）事故發生經過2024年6月15日16：00左右，某某公司組織員工艾某、龍某、王某美（傷者）、伍某（死者）等4名員工開展生產作業。艾某負責給木材去皮；龍某負責將木材打片；王某美負責在罐頂進料；伍某（鍋爐工）負責鍋爐操作。22時許，正在鍋爐操作崗位的伍某發現6#蒸餾罐西南側下部出渣口封堵門正在向外冒蒸汽，于是擅自離開崗位，使用電動扳手（見圖二）對正在冒蒸汽的封堵門緊固螺絲進行加固，在加固過程中，6#蒸餾罐發生爆炸。此時，王某美正在5#蒸餾罐頂進行作業。聽到響聲后，蔡某（生產負責人）回到生產位置，發現6#蒸餾罐不見了，隨后聽到王某美在罐頂的喊聲，又看到艾某正走上前來，然后找到了龍某，但未找到伍某。隨后李某（總經理）趕到現場組織尋找鍋爐工伍某。當蔡某聽開貨車師傅說鍋爐工伍某在罐體前面擰螺絲后，便順著6#蒸餾罐封堵門的方向去找，發現伍某躺在皮帶運輸裝置附近不動，于是立即呼喊報警。22點30分李某撥打110電話報警，同時安排廠區貨車師傅將傷者王某美送往醫院救治，隨后派出所通知120急救車趕到現場，經120醫務人員搶救后，宣布伍某死亡。

（四）事故現場情況1.事故發生地點：位于湖北省荊州市監利市白螺鎮肖橋村，某某公司蒸餾罐區（經緯度坐標：北緯29°33′51″，東經113°10′12″），某某公司平面結構為L形，廠區四周使用金屬彩鋼瓦欄隔，該公司東北側臨近G351國道中間相隔一條無名河，西北側為一條無名河，西南側為監利源盛混凝土有限責任公司，東南側為該公司用于辦公、休息的活動板房及外出道路。事故發生點位于廠區西北角的6#蒸餾罐。6#蒸餾罐東北側設有污水處理池，西北側設有污水處理裝置，西南側設有皮帶輸送裝置、打片機及露天木材堆場，東南側依次設有其余5臺蒸餾罐、出渣皮帶輸送裝置、冷凝水罐、鍋爐、分汽包、鍋爐操作室及室內堆場。蒸餾罐東北側設置有鍋爐煙氣處理系統及供水系統。（以上情況見圖三）

2.事故發生設備：6#蒸餾罐為圓柱結構，尺寸為：?2.5m×6.2m。蒸餾罐東北側、西南側下部均設有一個出渣口，尺寸為：0.8m×1.3m。蒸餾罐兩個出渣口的右側罐體底部均設有蒸汽進氣管道，管道尺寸為：DN65。東北側蒸汽進氣管道旁還并列設有用于罐內蒸汽回收利用的竄罐管道，管道上部與排氣管道相連，下部通過一條主管道與其余5個蒸餾罐相連通，管道尺寸為：DN65。1#-6#蒸餾罐西南側進罐蒸汽管道共用一條供氣主管道，1#-6#蒸餾罐東北側進罐蒸汽管道共用一條供氣主管道，1#-6#蒸餾罐東北側蒸汽回收利用管道通過一條管道串連。各蒸餾罐下部罐體上均設有2臺振動器。蒸餾罐頂部設有一臺可移動式皮帶輸送裝置，各蒸餾罐頂部均設有投料口。6#蒸餾罐投料口尺寸為：0.6m×0.6m，投料口東北側為蒸餾罐的排氣管道，管道架空通至冷凝水罐通過內盤管方式進行降溫。現場1#、2#蒸餾罐共用一根排氣管道、3#、4#蒸餾罐共用一根排氣管道、5#、6#分別為單獨的排氣管道。各排氣管道尺寸均為：DN65。6#蒸餾罐發生爆炸的瞬間，罐體分裂成三部分，底座被掀翻至5#蒸餾罐西北角，距5#蒸餾罐底座約4.77m；出渣段炸裂后落于5#蒸餾罐西側無名河中，距5#蒸餾罐底座約26m；6#蒸餾罐上部炸裂后將西北側棚頂掀翻后，落于5#蒸餾罐南側的一輛運輸車駕駛室部位，距5#蒸餾罐底座約46m。（見圖三、四）

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況伍某（死者），男，54歲，身份證號430***********0035，住湖南省岳陽市岳陽樓區紅日機械廠生活區，系某某公司員工。

王某美（傷者），女，52歲，身份證號532***********2426。住云南省昭通市魯甸縣樂紅鎮利外村民委員會楊家灣子社24號。系某某公司員工。事故共造成直接經濟損失102萬元。二、事故應急響應情況及結果22點30分總經理李某撥打110電話報警，白螺派出所接警后，通知120急救車趕到現場，同時傷者王某美被廠區貨車師傅送往醫院救治。22點40分左右派出所和120趕到，經120醫生現場搶救，伍某搶救無效死亡。三、事故原因分析（一）直接原因分析

鍋爐工伍某，安全意識薄弱，安全知識欠缺，不遵守司爐工崗位工作職責，擅自離開崗位違章作業，冒險作業，原本供氣2#和4#蒸餾罐（1#、3#、5#罐未工作），2#蒸餾罐熏蒸結束后，伍某打開6#蒸餾罐進氣閥門，擅自關閉2#蒸餾罐進氣和出氣閥、4#蒸餾罐出氣閥，導致鍋爐將兩個蒸餾罐氣體集中向6#蒸餾罐（常壓設備）供氣，當6#蒸餾罐出渣口封堵門間隙因超壓出現蒸汽泄漏現象后，伍某冒險使用電動扳手對6#蒸餾罐出渣口封堵門螺絲進行緊固，試圖阻止蒸汽泄漏，在緊固過程中6#蒸餾罐因超過承壓極限發生爆炸，是事故發生的直接原因。（二）其他可能因素排除通過事故現場勘查、詢問，排除人為故意破壞、突發災害因素等影響。（三）間接原因分析某某公司安全生產主體責任未落實；也未制定本年度安全生產教育和培訓計劃。一是安全生產規章制度未建立。某某公司未同員工簽訂安全生產責任書，未制定相應的安全生產規章制度和操作規程，未制定事故應急救援預案，未開展應急救援演練。二是現場管理混亂。廠區內部的危險區域未設置安全防護和警示標志，開展作業時，未對現場作業人員開展安全技術交底，未安排負責人進行現場管理。三是未組織開展安全生產教育培訓。鍋爐工伍某進入某某公司至事故發生只有三天時間，某某公司未對其開展安全教育培訓，即安排其獨立上崗作業。四、有關責任單位存在的主要問題某某公司未落實安全生產主體責任，安全意識淡薄。從現場詢問、檢查情況來看，該公司未制定安全生產管理規章制度、操作規程，未建立安全生產管理機構或配備安全生產管理人員，存在現場安全管理混亂，安全技術交底制度執行不嚴等問題；該公司未對員工開展安全生產教育和技能培訓，員工安全意識較差。五、對有關責任人員和責任單位的處理建議（一）因在事故中死亡免予追究責任人員伍某，男，某某公司鍋爐操作人員，因安全意識淡薄，未嚴格遵守操作規程操作，冒險作業，導致6#蒸餾罐發生爆炸，對事故發生負有直接責任，因其在事故中死亡免予追究責任。（二）對事故有關責任人員處理建議1.李某，男，某某公司法定代表人，負責公司全面工作。作為公司主要負責人，未制定本公司全員安全生產責任制，未組織制定公司安全生產規章制度和操作規程，未組織制定實施安全生產教育和培訓計劃，未組織制定生產安全事故應急救援預案，未履行安全生產工作職責，對事故發生負有責任。責成監利市應急管理局依據《安全生產法》有關規定，給予李某相應行政處罰。2.蔡某，男，某某公司生產負責人，作為該公司生產負責人未履行安全生產職責，未督促、檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，未組織從業人員安全教育培訓，未組織生產安全事故應急救援演練。對事