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文檔簡介

———僅銷售預包裝食品經營者備案信息采集表（模板）辦理備案日期：年月日申請人姓名及聯系方式代理人姓名及聯系方式食品經營者名稱統一社會信用代碼法定代表人（負責人）聯系人聯系電話經營場所地址外設倉庫￡有：□冷庫：（填寫名稱及地址）□非冷庫：（填寫名稱及地址）￡無經營種類1.是否含冷藏冷凍食品：□是□否2.是否含特殊食品：□是：□保健食品□嬰幼兒配方乳粉□特殊醫學用途配方食品（特定全營養配方食品除外）□其他嬰幼兒配方食品□否3.是否含普通食品□是□否4.是否含食鹽批發￡是□否銷售方式￡批發￡零售網絡經營情況□是：□自建網站：（填寫網址）□通過第三方平臺銷售：（填寫平臺名稱）□否使用自動售貨設備情況□是，自動售貨設備擺放地址：□否連鎖經營情況□是，企業總部名稱、統一社會信用代碼、地址及聯系方式：□否受理部門（蓋章）：受理人（簽字）：備案編號：備案時間：

填表說明1.申請人應當知曉相關的法律法規，僅銷售預包裝食品經營者備案依據、開展經營活動的法定條件，以及享有的權利和應承擔的義務。2.申請人提交申請時應當已具備《食品安全法》等法律法規規定的食品經營條件。未達到相應條件前，不得從事食品經營活動。3.申請人所填報內容均應真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。4.委托他人辦理備案申請的，還應當提交授權委托書、委托人及被委托人的身份證明文件。授權委托書應當載明委托事項、權限和期限。5.使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）填寫，字跡工整。6.首次備案無需填寫備案編號。7.食品經營者名稱應當與營業執照標注的名稱一致。8.統一社會信用代碼應當與營業執照標注的統一社會信用代碼一致。9.經營場所要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。10.申請人應當根據實際情況，在申請表的□中打√。11.食品經營者如有外設倉庫，需逐一填寫外設倉庫的名稱及地址。12.食品經營者備案信息發生變化的，應當自發生變化之日起15個工作日內向市場監管部門辦理備案變更。13.食品經營者終止食品經營活動的，應當自經營活動終止之日起15個工作日內

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