章以人為中心的健康照顧（Patient-centeredCare）2021/6/271學習提要以人為中心的健康照顧是全科醫學的基本特征，全科醫生應當采用生物—心理—社會模式來開展全科的醫療、預防、保健、康復等衛生服務，全科醫師在診療工作中首先要確認和解決病人的現患問題，同時管理病人連續性的健康照顧問題，并為病人及家庭提供健康及預防疾病方面的建議，從而改變病人的求醫遵醫行為。2021/6/272兩個中心

person-centeredcare專科醫療全科醫療以病人為中心以疾病為中心2021/6/273案例1

某患者的身體本來很壯實，退休后打球、游泳、跳舞、爬山、騎車遠游，十分活躍，親友們都叫他老小伙子。

去年春天他突然皮膚瘙癢，去醫院看皮膚科，醫生說是老年皮膚瘙癢癥，治療了三個多月也沒見效，癢得鉆心，抓得全身都是血道道。

緊接著右肩胛陣陣酸痛，痛得胳膊都抬不起來，就又去看骨科，醫生診斷為肩周炎。

該患者只當是人老了零件都不行了，沒大往心里去，就謹遵醫囑，理療、按摩、吃藥、敷藥……一晃又過去幾個月，可不但無濟于事，人也日漸虛弱。2021/6/274

隨后開始咳嗽，內科醫生說是上感，吃藥打針好好壞壞又是幾個月，痰中就出現血絲了。最后，化驗單子開了一大把，抽血、照CT、驗痰……樓上樓下跑了一溜夠，檢查結果出來了——肺癌晚期。住院后，總算有幸遇到一位經驗豐富、見多識廣的醫生，她詢問患者病情，患者有氣無力地說一開始是久治不愈的皮膚瘙癢，她馬上說就應該想到是某些惡性腫瘤的早期信號；患者說后來肩胛痛，她又說有時肺部的病痛會反射到后背；患者說后來就開始咳嗽了，她說應該馬上照透視呀……

聽完了病史，她長嘆一聲說，有些人就是不會看病，比如您，看皮膚科看骨科看內科，為什么就想不到腫瘤科呢？2021/6/275作為醫生，按說除了熟知自己的專科外，還應具有較全面的醫療知識，不能頭痛醫頭腳痛醫腳。

該名患者遇到這些各管一段式的醫生，導致疾病沒有被及時發現、治療……

那么這個責任由誰來負責呢？皮膚科醫生？骨科醫生？內科醫生？全科:熟悉病人歷史與危險因素了解腫瘤早期癥狀善于進行一、二、三級預防2021/6/276案例2某男性45歲,患糖尿病5年,一直在大醫院的內分泌科門診進行治療。數種口服降糖藥物同時合用，用至最大劑量，血糖控制仍不理想，專科醫師建議患者改用胰島素治療。患者不僅不愿接受，并出現焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。2021/6/277經人介紹全科醫生，該醫師在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，同意專科醫師的意見，認為患者應當使用胰島素治療。但同時全科醫生鼓勵患者講述糖尿病對他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰島素治療的看法。2021/6/278患者的社會背景及心理原來這位患者自幼家境貧寒，靠自己的奮斗現已成為一家外企的管理人員，事業頗有成就，患者自己也十分珍惜。患糖尿病對他的打擊很大，他擔心會影響自己的前途，而醫師建議胰島素治療使他覺得自己病情嚴重，可能無法勝任目前的工作，因此感到恐懼和焦慮。2021/6/279全科醫生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊及其對患者生活和工作可能產生的影響，經過數次交流，患者消除了對自己病情和胰島素治療的消極觀念，并與醫師商討了胰島素治療方案最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復了患者的自信。2021/6/2710從案例中我們可以發現那位專科醫師只注重了患者的血糖控制，而忽略了患者本人的心理、存在的社會問題等情況，導致治療失敗。而那位全科醫生除了患者的血糖外，還關注患者的經歷，意愿、心理和社會環境等因素，因而治療獲得成功。2021/6/2711疾病和病人是兩個完全不同而又密切相關的概念，是醫師職責的兩個中心范疇。2021/6/2712全科醫療

病人第一，疾病第二病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學特征外，還具有人的心理和社會學特征。

2021/6/2713一、醫師的關注中心醫生關注中心的轉移過程：（古代）（近代）（現代）病人

疾病

病人2021/6/2714“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病重要得多”

——Hippocrates1.古代醫學的整體觀2021/6/2715西醫：籍貫、經歷、體質狀況、生活方式、職業、經濟中醫：整體觀認為人體是一個多層次的整體，人的各部分結構上不可分割，功能上相互協調，病理上相互影響。注重人與周圍環境的統一

2021/6/2716中醫的陰陽五行學說（金、木、水、火、土）印度的三體液學說（氣、粘液、膽汁）希臘的四體液學說（血液、粘液、黑膽汁、黃膽汁）認為陰陽和體質的平衡就構成了健康2021/6/2717古代醫生關注中心調治關注病人真正職責是照顧病人情感安慰用語言和手法幫助病人重視病人的經歷、體質狀況生活方式、家庭與社會環境、職業與經濟情況等相互信任、相互理解的朋友式的關系2021/6/2718醫學發展的初期，人類對疾病并不了解，也無法對疾病原因做出明確診斷，因而，最初主要從認識癥狀和對癥狀治療著手，即解除痛苦，并在長期的醫學實踐中逐步學會了從認識疾病現象到把握疾病本質的各種方法。因此，準確地發現癥狀，對癥狀進行辨別分析，了解其產生的原因，探討其所反映的內在病理本質，對于診斷來說具有極為重要的意義。2021/6/2719

科學的分化是在16世紀文藝復興以后，特別是工業革命以后逐步分化的，到今天已經越分越細，應當說這個分化推動了自然科學的發展。我們今天所享受的各種物質文明，都是近三百多年來自然科學和技術突飛猛進的結果

2021/6/2720醫師們用大量的臨床研究和科學實驗去探索疾病的微觀機制，使醫學的分支越分越細（人體解剖學（將人體分成不同的組成部分），發明了顯微鏡細菌學理論、生理學、組織學、胚胎學、病理學、免疫學、遺傳學、分子生物學等），醫師的關注中心也自然而然地從病人轉移到了疾病2021/6/27212.生物醫學模式

biomedicalmodel

-以疾病為中心2021/6/2722近代：側重于“疾病”研究疾病興趣

研究病人興趣

2021/6/2723醫學模式的定義指醫學整體思維方式，即解釋和處理醫學問題的方式。反映某一特定歷史時期對健康和疾病的認識2021/6/2724把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應的生物學治療方法生物醫學模式2021/6/2725以疾病為中心的診療過程（1）搜集資料（2）提出診斷假設（3）檢驗診斷假設（4）制訂處理計劃，進行實驗性治療（5）追蹤觀察這種生物醫學模式依靠強大的科學實力，在特定的歷史階段對防治疾病、促進人類健康做出了巨大貢獻大葉性肺炎2021/6/2726該模式以疾病為中心來解釋病人的健康問題，視疾病為獨立于社會行為的實體，將疾病從病人的社會文化環境中抽離出來，形成了該模式的重要缺陷。2021/6/2727對人體和疾病的本質從系統器官組織細胞分子等不同層次加以認識2021/6/2728研究病因、癥狀、體征及高科技的醫療手段病理生理學理論實驗室檢查影像學檢查病理檢查尸體解剖

治療或控制疾病以疾病為中心2021/6/2729優越性：以生物科學為基礎，具有客觀性和科學性理論和方法簡單、直觀、易于掌握資料如實驗室檢查、活體或尸體檢查結果可以得到科學方法的確認可使醫師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患2021/6/2730缺點：以疾病為中心，把人作為生物體進行解剖分析，忽視病人的需求；

——醫生致力于搜索各種資料作為疾病證據，來解釋就診者的癥狀和體征，作為評價病人健康狀況的標準，而對于病人心理和社會方面的問題，如生命質量，不予評價。醫生忽略了病人的主觀感受和需求，致使診療過程機械化和失人性化。2021/6/2731醫患關系疏遠、病人依從性差；

——病人被動接受醫生的檢查和處理，醫生關注的重點在于疾病的病理生理變化，對疾病的熱衷和對病人的冷漠，致使病患關系疏遠，必然導致病人的依從性降低。2021/6/2732醫師的思維局限和封閉

——強調癥狀、體征和實驗室檢查的客觀意義，而忽略了與病人密切相關的人格、個人經歷、經濟狀況、家庭和社會支持等因素，導致促進健康的措施收效甚微。2021/6/2733生物-心理-社會醫學模式Bio-psycho-socialmedicalmodel2021/6/2734以人為中心

20世紀中期以前，主要疾病仍是各種傳染病和營養不良。隨著生物醫學防治手段及公共衛生的普及，慢性非傳染性疾病愈來愈流行。社會變化，心理和社會壓力便成為疾病和要求診治的主要原因，生活方式和行為疾病成為人類健康的突出問題。2021/6/2735

公害、交通事故、自殺、吸毒、酗酒、飲食過度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是許多心因性疾病的心理社會因素。

2021/6/2736必須把人作為包括自然環境和社會環境在內的生態系統的組成部分，從生物的、心理的、社會的水平來綜合考察人類的健康和疾病，并采取綜合的措施來防治疾病，增進人類健康。2021/6/2737疾病譜轉變健康需求提高和多樣化醫學的社會化醫學學科的內部融合與外部交叉發展生物心理社會醫學模式的產生背景

2021/6/2738生物-心理-社會醫學模式-以人為中心恩格爾：（美國1977）生物-心理-社會醫學模式既把人看作“自然人”，又把人看成是社會人，既把疾病的發生發展看作是一種生物學狀態的變化，更看作是心理狀態和社會適應的變化。2021/6/2739bio-psycho-socialmedicalmodel:是人類發展的必然趨勢；是生物醫學模式的延伸；強調健康與疾病同人的關系；用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類健康問題健康觀:健康的整體觀2021/6/2740

病人不僅僅是指患某種疾病的人，還包括有健康問題而需要醫務人員幫助的社會成員。病人首先是人，是在特定環境中從事物質生產活動和精神文化活動并能表現自己獨特個性的存在物。人有自然性和社會性。人首先具有自然特性，是由自然物質，如蛋白質、脂肪、碳水化合物、礦物質等分子組成的細胞、組織、器官和系統等構成。最終人又分解成這些物質回歸自然。這些自然物質構成了人的微觀世界（microcosmicworld），是生物醫學可以采用自然科學的方法加以研究、量化和精確測定的2021/6/2741

其次，人有其社會性，具有特定的背景，包括個人背景、家庭背景、社區背景乃至社會背景等；每個人還有特定的社會關系，包括人與人、人與家庭、社區、社會、國家，人與生態環境等諸多關系。

人的社會性受到法律、道德、文化、宗教、經濟等眾多因素的影響。人的特定的背景和各種關系構成了人的宏觀世界（magnificentworld），是屬于心理學、社會學、經濟學、倫理學、法學和人類學等許多社會科學的研究范疇，是一個復雜的、多元的、難以量化的世界2021/6/2742生態環境國家、社會社區、文化家庭系統器官組織細胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統性思維)個人疾病定位（精確、標準化、科學化)(分析性還原性思維)向下向上人類學心理學社會學

……生物醫學病人的宏觀世界與微觀世界2021/6/2743

人存在于自然和社會所組成的生態系統中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點。宏觀世界與微觀世界相互聯系、相互作用，任何世界中的變化都會對人的健康產生重大的影響。作為人類存在的人有共同的自然性和社會性規律，但作為個體存在的人又有其獨特的個性，這是人的宏觀世界和微觀世界共同作用所產生的，個性也是影響人健康的重要因素醫學的目的：保護人類健康，提高生命質量2021/6/2744優點：這種模式是生物醫學模式的延續，不僅僅是它的替代，是建立在生物醫學成功的基礎上。強調了健康與疾病的關系，重視研究疾病對病人生活的影響，心理社會問題對于病人的健康以及對健康的影響。對于健康和疾病的理解不再絕對，不再認為疾病純基于生物醫學功能的混亂。2021/6/2745以病人為中心模式的基本點——

進入病人的世界，了解患者的個性疾病是患者的一部分而并非全部患者的需求和期望

是與生理疾病同等重要全科醫生在向患者提供以人為中心的健康照顧時就需要進人病人的世界中去，了解病人的宏觀和微觀世界，同時了解病人的個性。2021/6/2746

以病人為中心：不再將疾病與病人脫離，以是否有生物學的疾病來評價與病人有關的健康問題以及問題是否嚴重。用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理性疾病同等重要，同時強調病人的自主性。全科醫生采取以病人為中心的態度，通過通話與交流，了解病人的背景，進入病人的宏觀世界，并發揮其主觀性，從而達到促進健康的目的。全科醫師不是作為一個旁觀者或指揮者，而是作為與病人處于平等地位的醫患互動的一部分，來發揮自身的作用。2021/6/2747全科醫生的“患者”范疇“疾病”、“病患”、“患病”的不同概念全科醫師面臨的挑戰2021/6/2748“疾病”、“病患”和“患病”的不同概念disease譯為“疾病

”，是醫學術語

可以判明的人體生物學上的異常情況,

可以從體格檢查、化驗或其他特殊檢査加以確定。illness譯為“病患”（有病的感覺）

一個人的自我感覺和判斷，認為自己有病，可能確實有病，也可以僅僅是一種心理或社會方面的失調。Sickness譯為“患病”

指一種社會地位，即他人（社會）知道此人現處于不健康狀態。2021/6/2749Disease

（疾病：生物學異常）Illness

（病患：有病的感覺）Sickness

（患病：社會承認）（三者可單獨、同時、交替存在）患者顯微鏡：細胞…………Disease肉眼：人…

…………Illness望遠鏡：社會背景……Sickness醫生就醫目的期望情感科學與藝術的結合患者的需求和醫生的眼光2021/6/2750舉例：如肝癌，但由于是早期，他未覺得有什么不適，即并無“病患”，因而未就醫，別人也不知情，因此沒有人知道他“患病”，他也不被別人視為“病人”。出現癥狀〔病患〕而就醫，確診為肝癌〔疾病〕，那么他就“患病”了。由此可見，這三種情況可以單獨、同時或交替存在。一旦癌癥進展2021/6/2751全科醫生的責任和面臨的挑戰

不僅是對病種或知識技術負責，更必須對人負責；

必須與服務對象建立起互動式的醫患關系，提供人格化的服務或稱人格化的照顧；

熟悉服務人群的生活習慣，環境因素和人文地理等，這樣有助于全科醫師有的放矢地工作；

有群體觀念，其實踐應著眼于人群，而不僅僅是病人個體；

具有預防觀念和衛生經濟學觀念，通過預防疾病和杜絕浪費，使有限的衛生資源得到合理的使用；2021/6/2752三級預防

一級預防：無病預防

易感受期

二級預防：有病早查早治

征候前期+臨床早期

三級預防：疾病防治

臨床中后期+瀕死期針對慢性病的三級預防戰略

主要承擔者是立足于社區的全科醫生532021/6/2753

建立和發展一種綜合的、整體的、持續的、人格化的衛生服務模式，是全科醫師面臨的挑戰。2021/6/2754

關注病人勝于關注疾病重視家庭與健康的互相影響突出社區為基礎的服務把握臨床服務的優勢發揮團隊合作的功效尊重病人的權利以人為本的健康照顧的指導原則2021/6/2755二以人為中心的健康照顧2021/6/2756案例3：劉先生是一家運輸公司的搬運工，42歲。因“咳嗽3天”而就診，同時伴有鼻塞、頭痛、乏力等癥狀。他認為他得了“感冒”，要求醫生給他開些抗生素，開病假單。吸煙20年，平均每天吸煙30支，喜歡吃咸菜，少量飲酒。母親患有高血壓，父親患有心臟病。體格檢查發現血壓160/100mmHg。其他檢查正常。妻子是下崗工人，15歲的女兒在3年前被診斷為紅斑狼瘡，病情最近有惡化趨勢，為了給她治病，已經花掉了家里所有的積蓄，為此，他的經濟和思想負擔都很重。57這位患者來就醫，全科醫生在應診中應該為他做些什事情呢？2021/6/2757應診確認現患問題管理連續性問題預防性照顧改善就醫遵醫行為全科醫師應診中的主要任務58（一）全科醫師應診中的四項主要任務（Stott和Davis，1979）2021/6/27581.確認和處理現患問題(Presentproblem)——主要的核心任務一個合格的能提供綜合性服務的醫生，能處理80%-90%各科常見的癥狀、常見病、常見問題能識別或排除少見但可能會威脅病人生命的疾病（問題）592021/6/2759生物層面心理層面社會層面問題的特性產生問題的可能心理背景問題對病人的影響產生問題的可能社會背景，病人的看法、顧慮、期望現存問題就診原因解剖分析以生物—心理—社會醫學模式確認現患問題602021/6/27601.1收集信息詳盡、全面、客觀、準確地采集病史并了解相關的背景資料612021/6/2761用心地傾聽，并適時進行確認與反饋聆聽病人的主訴是醫生給病人的最初印象，而訴說對病人來說是一種求助性的行為，具有放松和治療的作用。如果不在意病人的訴說，或無故終止其訴說，不僅會影響對病人病情的深入了解，而且也使病人對醫生產生不滿。在病人訴說的時候，要用親切、同情的目光適當地注視病人，要以關心的表情全神貫注地傾聽。要有適當的反饋，重要的內容請其說得詳細點，結論性的話要加以重復與確認。622021/6/2762開放式的引導提問首先進行開放式的引導提問，然后使用結構性問句。要使病人把自己要講的話講完，充分表述其對疾病的印象、感覺、體驗和擔心；同時，也鼓勵病人發表自己的意見和看法。問語常常涉及以下幾個方面：問題發生的自然過程：“請你告訴我問題是怎么發生的？”問題所涉及的范圍：“你認為問題與哪些因素有關？”病人的疾病因果觀和健康信念模式：“你認為問題是怎么回事？”“你覺得問題嚴重嗎？”病人對醫生的期望和病人的需要：“你希望醫生為你做些什么？”“你最希望解決的問題是什么？”632021/6/2763進行臨床判斷和評價判斷疾病的存在及性質生理性為主的疾病病史(50%-80%)、體檢(17%)、實驗室檢查(5%-20%)

心理性為主的疾病心理焦慮過度生活壓力過大分清疾病的輕、重、緩、急642021/6/27641.2確認就診原因不僅要從疾病本身考慮，而且從心理、社會的多角度和多層面解剖、分析患者就診的原因。臨床格言：聽患者說，他們正在告訴你診斷。652021/6/27651.3處理現患問題確認并處理現患問題是全科醫生在應診時的主要任務以患者為中心臨床應診：生物學診斷從心理、社會的多角度和多層面分析患者的問題662021/6/2766兩個框架平行探詢收集信息患者描述不適病人框架想法關注點擔心期望感覺需要疾病框架病史癥狀體征輔助檢查潛在病理問題了解患者的病患體驗鑒別診斷綜合進行整體評價并制定相應的干預計劃病人參與確定診治方案圖1以人為中心的臨床診療模型生物學診斷心理、社會等分析問題672021/6/2767制定處理計劃向病人解釋病情，并表示同情、理解向病人說明處理方案了解病人的看法

病人滿意

改善遵醫行為與病人達成共識，協商、調整處理方案

增進病人健康爭取病人的自主性，鼓勵其承擔自我管理的責任682021/6/27681.2

連續性問題的管理（Continue

problemmanagement）全科醫師除了在應診時處理患者的現患問題外，還應對連續性問題如慢性病等進行長期管理。慢性病干擾病人正常生活，需要醫療保護慢性病影響病人形象、地位、他人觀感692021/6/2769任務：一方面，醫生有責任把慢性病管理的有關知識教給病人，提高病人自我保健意識和自我管理的能力，充分調動病人的主觀能動性，特征是幫助病人自療。另一方面，由于全科醫生對病人健康負有長期、全面的責任，他還必須警惕暫時性問題對長期性問題的影響。702021/6/2770因此，全科醫師除了在應診時處理病人的現患問題外，還應對慢性病等問題進行長期連續性的管理。與病人一起制定慢性病長期管理目標，針對該目標指導病人改變生活方式，協助病人和家屬對付長期的困境。這種持續性的醫療照顧應涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題712021/6/2771慢性病人管理的原則充分利用社區和家庭資源對病人進行合理處置向病人詳細說明病情、診斷、治療，獲取同意改善病人和家屬自我保健的意識能力治療過程中要考慮不良反應和花費合并使用非藥物療法重視病人問題對其本人和家庭的影響722021/6/2772全科醫生對慢性病人的照顧和管理分幾階段：慢性疾病的早期階段照顧。盡快對疾病進行診斷；為病人的病情及處理意見制定詳盡的教育計劃；如需將病人家庭列為照顧內容，應對病人的家庭制定有關病人病情的宣傳教育計劃；在長期的情況下，對病人必要的生活方式出現微小改變進行評價；確定照顧小組；協商專科照顧的目標及預期結果，幫助病人的照顧計劃。732021/6/2773管理中的慢性病保健核心任務：按已確定的治療計劃，管理病人對計劃的依從性，并將其記入健康檔案；對依從性不好的病人，必要時改變照顧計劃，使其能滿足病人需求；管理病人對慢性病或慢性病治療的依從性；記錄病人的多學科協作小組成員，并與其交流，當環境或病人的目標發生改變時，協商制定新計劃；監控疾病對病人及家庭的生活方式職業及教育需求的影響。742021/6/2774對慢性疾病晚期病人的照顧慢性疾病晚期病人管理的任務：闡明并發癥和功能障礙是慢性病的發展結果，教育病人和家屬接受現實；評價病人的每天照顧需求，并安排一些支持服務；為病人和家屬預先建立一個指導計劃；仔細描述病人照顧目標的改變，并和參與照顧病人的所有提供者交流這些變化。752021/6/2775對晚期病人的照顧模式：治療的照顧模式：是指盡力明確新的醫學問題，盡量使病人的功能達到最好；減緩的照顧模式：是指通過預防病人情況惡化而保持病情穩定的狀態；救濟的照顧模式：目標不是保持穩定狀態，而是減少疼痛或其他不適，或減輕癥狀。關于選擇那種模式，一定要跟病人討論，此點很重要。762021/6/27761.3預防性照顧(preventivecare)加拿大家庭醫學專家Mcwhinney指出:

家庭醫生對因不同原因來就診患者，應主動地評估危害健康的各種因素并加以處置，即將預防措施視作日常診療中應執行的工作。772021/6/2777與健康相關的各種危險因素人生任何階段都存在（不同的時期提供不同的預防知識）利用各種與病人接觸的機會貫徹預防為導向的服務，病人就診是最好的時機（患病時是提供預防知識的最佳時期）

提供有針對性的改善生活方式的建議（結合臨床預防知識與醫療實踐相結合，提供預防服務）進行早期診察（一、二級預防）和預防保健例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重；

50歲以上的婦女作乳房X線鉬靶檢查；絕經期婦女進行骨質疏松的評定；

育齡婦女提供宮頸涂片檢查；

給老年慢性病人進行流感疫苗、

肺炎疫苗注射等

2021/6/2778WHO（1993）：

20%~50%的病人不遵醫囑定期復診；25%~60%的病人不按時按量服藥。40%-50%糖尿病患者和40%高血壓患者沒按照醫囑服藥

792021/6/2779適當利用醫療服務就醫行為對醫生的依從性遵醫行為◆醫療服務：自我服務親友幫忙基層保健醫生處理專科醫生處理就醫和遵醫行為是全科醫療服務關鍵的指標和管理環節就醫過多或過少、選擇的醫生和醫療機構不當均對健康無益四個層次2/31.4改善就醫遵醫行為2021/6/2780改善病人的求醫行為求醫行為是指人們感到不適或覺察到自己可能有某種疾患時，尋求醫療幫助的行為。一般情況下，人們感到有病就會求醫，但在現實生活中，由于受到種種原因的影響或干擾并不一定如此。我們也經常會遇到一些已明顯患病的人卻不表現出求醫行為，而另一些確實沒病或僅有小恙的人卻表現出經常性的求醫行為。就醫過多:病人敏感緊張或依賴的心理…浪費資源就醫過少:健康意識不夠或為經濟條件所限…延誤診治這種求醫的過少或過多都不利于病人的健康，全科醫生應加以指導和教育。2021/6/2781促使病人就醫的原因

軀體的痛苦超過了忍受的限度心理的焦慮達到了極限出現信號行為，希望醫生能作出滿意的解釋管理上的問題：要求醫生開診斷證明、病假條、辦理就業體檢等機會就醫：以機會接觸醫生，而順便提及自己的癥狀個人預防保健的目的：進行健康檢查，如定期測血壓、查尿糖等隨訪：醫生的診斷、治療、追蹤病情、給患者支持的需要和保持良好的關系

2021/6/2782教育內容什么情況下就醫什么情況下不該就醫什么情況下尋求哪一個層次及類型的醫師和醫療機構如何加強自我管理2021/6/2783遵醫行為的影響因素病人知識不足病人健康信念問題藥物處方的特性經濟狀況和人際支持醫患關系和醫療照顧方式2021/6/2784

影響病人遵醫行為的因素

加強因素對醫生的接診和處理滿意

醫患交流清楚、直接，并涉及了所有重要問題

注重健康

無經濟問題（負擔、壓力）

家庭支持有力度減弱因素對病程進展或用藥方法誤解

動力不足：不恰地健康信念所致

用藥劑量或副作用問題

經濟上不能承受

不滿意醫生接診（太短或缺少人情味）

醫患間力量抗衡（試圖否定對方）

缺少家庭支持

團隊成員間缺乏共同目標和溝通，指示病人不夠852021/6/2785改善遵醫行為的策略醫務人員應努力提高自身素質，取信于病人，與病人建立良好的醫患關系，關心并督促病人遵從醫囑在病人方面，給予耐心的解釋，采取必要的方法和手段加深對醫囑的理解和記憶，提高他們執行醫囑的能力。醫療行政方面：檢查該項工作實施情況和教育工作，注意保護病人權益。2021/6/2786注重于病注重于人1、哪些器官系統引起了病人的癥狀和體征？嚴重程度如何？1、病人有哪些問題？與哪些因素有關？就醫背景怎樣？2、病因是什么？病理機制是怎樣的？疾病進展如何？疾病診斷是什么？2、問題的來源？病人的感受和體驗、期望和需要是什么？能否明確診斷？3、治療方案？治療效果如何？3、病人的問題分類？如何干預？病人的需要得到滿足？4、重視病勝于人，重視生命的數量勝于質量，重視滿足醫生本身的愿望。4、重視人勝于病，重視生命的質量勝于數量，重視預防勝于治療，以滿足病人需要為目的。872021/6/2787

2.以患者為中心的接診模式1983年Berlin和Fowkes共同提出了以患者為中心的接診五步驟（即LEAEN模式）目的在于避免因不同文化背景及社會地位、醫生與患者對于疾病及其癥狀的解釋模式存在差異而無法建立良好的醫患溝通，進而影響疾病的診斷、治療效果及依從性，或引發醫療糾紛。882021/6/2788英文字頭英文字義中文字義定義與內容LListen傾聽收集患者的所有健康問題及患者對該健康問題的認知或解釋；EExplain解釋經詳細收集所有可供疾病診治的資料后，醫生需仔細向患者及其家屬解釋其對患者所感受到的健康問題的診斷或看法；AAcknowledge容許在病情說明后，要容許患者有機會與醫師共同討論，以溝通彼此間對病情看法的異同，使醫生及患者彼此對于健康問題的看法趨于一致；RRecommend建議醫生就依共識提出自認為對患者最佳或最合適的衛教、檢查及治療建議，讓患者參與；Nnegotiate協商因建議提出的檢查安排及治療方法，患者未必能全盤接受，此時需要與患者協商所安排的處置，最后確定一套醫生與患者彼此皆可接受的方案。以患者為中心的接診五步驟892021/6/2789Listen傾聽不僅是傳統意義上的，專心聽、用心聽、不插話及與患者要有目光接觸等；最重要的是以開放式的問句形式詢問病史，讓患者有機會表達疾病發生的始末，從而收集到患者未說清楚或一時忘記的癥狀；要會問問題，患者才能提供醫生所需的病情資料，表述自身對所患病的癥狀、原因、過程及預后的看法；醫生才能搜集到有助于正確診斷和治療的完整信息。902021/6/27903.全科醫療的問診方式全科醫師問診912021/6/2791開放式問診（自主自由陳述暴露問題）封閉式問診（有明確的對象和目的，回答是選擇式的）922021/6/2792開放式問診提問沒有可供選擇的答案，只是引導病人回憶某些方面的情況，完全用病人自己的時間順序、語言和觀念來敘述，不受醫生的思考范圍和思維方式的限制。優點：是沒有限制、沒有思維定勢，能讓病人自由發揮，鼓勵患者講述更完整的經歷，有利于醫生了解到沒有考慮到的一些問題；給醫生留有傾聽和思考的時間和空間；醫生無需總要想出下一個問題；有利于更有效地進行診斷分析；有助于病患框架的探查；為醫療咨詢建立一個參與模式。缺點：是病人可能抓不住重點，不知道從何說起，不知道哪些與健康問題有關，哪些無關，哪些重要，哪些不重要，也有可能浪費很多時間。開放式問診與輻射式思維相對應，常常以病人為中心，以了解與病人有關的信息為目的。932021/6/2793封閉式問診提問有可供選擇的答案，如好不好、痛不痛、有沒有、是不是等，常用于問病、問癥狀和體征、問既往健康狀況等，也可以用于澄清有關問題。優點：是能單刀直入，直接針對需要了解的問題，得到確切的答案，并節省時間，對處理急癥病人尤為合適。缺點：是提問涉及的范圍太狹窄，容易固定病人的思維，錯誤地引導病人，因而難以獲得全面、詳細的資料，也不容易了解病人的真實感受，不適用于了解病人及其背景和主觀體驗。封閉式問診與集中型思維相對應，常常以疾病為中心，以了解與疾病有關的信息為目的。942021/6/2794

全科醫師采用BATHE問診方法：B

(background)一背景：了解可能的心理或社會因素“最近你過得怎樣？”“最近你家里有什么事嗎？”“從你覺得不舒服前到現在,生活有什么變化嗎？”A

(affect)一情感：了解病人的情緒狀態“你心情怎樣？”“你對工作/學習/家庭生活的感受如何？”T

(trouble)一煩惱：了解問題對病人的影響程度“你最擔心的是什么？”“你認為這對你意味著什么？”H

(handling)―處理：了解病人的自我管理能力“你是如何處理這個問題的？”E

(empathy)一移情：對病人的不幸表示理解和同情，使他感受到醫生的支持“是的，那的確很難。”“你可是不容易啊！”952021/6/2795醫師還可以用SOAP來緩和病人的心理、社會壓力S：(support)—支持把問題正常化、普通化“其實，很多人都有類似的麻煩。”啟發病人“你可以從什么方面入手來處理此事呢”O：(objective)—客觀性保持適度的職業界限和自控，鼓勵病人辨清問題的現實性，了解他們的擔憂，并給予希望“最糟糕的事情會是什么呢？”“我們一起想法子，一定會解決的。”A：(acceptance)—接受但不予判斷，鼓勵病人對自身、家人的樂觀態度“這是完全可以理解的。”“你對自己太苛刻了，我認為你做的已經很好了。”P：(presentfocus)—關注現在走好眼前的每一步，不要一味悲嘆過去，擔心將來“如果換個方式是不是更好些？”“如果你按著自己的想法去做，因該會有所收獲的”962021/6/2796三健康信念模式與健康照顧972021/6/27971.健康的概念

案例4一位38歲的農村進城務工人員，在酒店做廚師工作12年，吸煙史20年，30支/天。因反復頭暈2個月來就診檢査結果是：血壓160/100mmHg，體重指數29Kg/m2,有高膽固醇和高甘油三酯血癥，空腹血糖6.6mmol/L。982021/6/2798全科醫師不僅要診治疾病，還要了解病人的健康信念就醫行為和遵醫囑性。這個案例，引申出這樣一個問題：

這位男士有高脂血癥和高血糖，但他因為沒有感到什么不舒服，就認為自己是健康的。有了這種想法，他就不會主動接受醫師的建議，改變不良的生活習慣。992021/6/2799WHO對健康的定義

健康乃是一種在身體上、精神上的完滿狀態，以及良好的適應力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態。1002021/6/27100道德健康心理健康社會適應良好軀體健康一個完全健康的人1012021/6/27101軀體健康：一般指人體生理的健康心理健康：人格完整，自我感覺良好；情緒穩定，有較好的自控能力；能保持正常的人際關系；對未來有明確的生活目標，能切合實際地、不斷地進取社會適應良好：指一個人的心理活動和行為，能適應當時復雜的環境變化，為他人所理解，為大家所接受道德健康：最主要的是不以損害他人利益來滿足自己的需要，有辯別真偽、善惡、榮辱、美丑等是非觀念，能按社會道德規范的準則約束、支配自己的行為