第二講：醫療事故的鑒定與處理主講人：陳利民教授衛生法.第二講.醫療事故第二講：醫療事故的鑒定與處理

醫患糾紛、醫療事故一直都是我國民眾關注的熱點，醫療糾紛的處理，一直都是我國司法實踐中的難點問題。

2002年9月1日國務院頒布、施行的《醫療事故處理條例》，使醫患糾紛的處理有了新的依據，使醫患糾紛案件的審理進入了新的時代。

然后，該法規一出臺，就引起了廣泛的爭議與質疑。

衛生法.第二講.醫療事故一、醫療事故處理條例出臺的背景

我國解決醫患糾紛適用法律的沿革，基本上經歷了四個階段：

第一階段：

1987年國務院《醫療事故處理辦法》規定給予“病員”一次性的限額補償，立法是基于計劃經濟條件下的醫療體制，該辦法屬于行政處理方式，患者的權益得不到應有的保障，醫患糾紛的解決舉步維艱。

衛生法.第二講.醫療事故背景第二階段：最高人民法院1992年3月24日做出《關于李新榮訴天津市第二醫學院附屬醫院醫療事故賠償一案如何適用法律的復函》，明確了人民法院審理醫療糾紛案件應當依照《民法通則》、《醫療事故處理辦法》的有關規定審理案件，從實體上使患者的權益保護取得了很大進步，是醫療糾紛案件可以訴訟的一個里程碑。但是，按照當時的規定，醫療事故的行政處理及醫療事故鑒定仍然是前置程序，使得法官對醫療行為及其過失的審理形同虛設，患者在訴訟中仍處明顯弱勢地位。衛生法.第二講.醫療事故背景第三階段：

2001年12月21日最高人民法院做出《關于民事訴訟證據的若干規定》，明確規定由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任（4.1生效）。

2002.2.20國務院出臺了《醫療事故處理條例》（9.1），使醫患糾紛的處理有了新的依據，條例規定，患者既可以申請醫療事故鑒定，也可以直接向法院起訴。但又同時規定不屬于醫療事故的，醫療機構不予賠償。該兩份法律文件的出臺使醫患糾紛案件的審理進入了嶄新的時代。衛生法.第二講.醫療事故背景第四階段：

2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議通過《侵權責任法》

，并于2010年7月1日實施。該法第七章的“醫療損害責任”內容規定了醫療侵權的內容，取代《醫療事故處理條例》中的相關內容，同時規定了過錯責任原則。該法的頒布為醫患糾紛的訴訟與處理提供了有效的法律依據，同時也使《條例》的存廢成為人們關注和爭議的焦點。

。衛生法.第二講.醫療事故二、醫療事故的概念

醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反醫療管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規、過失造成患者人生損害的事故。

1.“辦法”只規定了醫務人員是醫療事故的主體，條例增加醫療機構也為醫療事故的主體。

2.“辦法”規定“醫務人員診療護理過失”缺乏明確的判斷和標準；《條例》則規定了判斷醫療過失行為“違法性”標準，提供了判斷依據。

3.“辦法”有“醫療事故”和“醫療差錯”之分，牽涉到行政處理和民事賠償，《條例》無區分。

4.“辦法”診療護理過失，直接造成，條例無“直接造成”的要求。衛生法.第二講.醫療事故案例：違反診療常規2005年3月12日，蘭大教師李政因咽喉腫痛前往黃河醫院求治。值班醫生張大夫簡單地詢問，患者自述具有青霉素過敏史，醫生書寫病歷后又做了簡單檢查，決定輸液治療，并一次性開了“頭孢塞污鈉”等3天370多元的藥。在輸液過程中，原告即感到頭痛加劇，并出現發冷、發熱癥狀，于是將情況告知了醫生，但醫生說正常，叫原告繼續輸液。第二天患者繼續到黃河醫院輸液，當輸到一半時又出現發熱、惡心、腹脹、頭疼，等癥狀，輸完后即站立不穩，當晚凌晨1點多鐘，腹脹加劇，并伴有嘔吐，連忙送往省人民醫院搶救。經省人民醫院確診，為“藥物過敏性間質性急性腎衰”，住院21天，花費醫藥費1.7萬元。經城關區法院審理，認為患者有青霉素過敏史，醫院在未做皮試的情況下，開具青霉素類的藥物違反診療常規，存在明顯過錯，判決賠償患者各種損失11.2萬元。衛生法.第二講.醫療事故三、處理醫療事故的原則

10字原則：公開、公平、公正、及時、便民：

1、公平：體現在醫療事故處理過程中醫患雙方地位的平等，全力與義務的統一，在享有法律賦予權力的同時，也必須履行法定義務。

2、公正：指程序上的公正。證據適用公正和法律適用公正。

3、公開：是公平、公正的保障，在處理醫療事故爭議時，要采取公開的方式，即公開程序、證據的內容、使用的法律等。使爭議的處理處于社會的監督之下，杜絕暗箱操作。

4.及時、便民：如管轄、鑒定、時間（45日）。衛生法.第二講.醫療事故四、醫患雙方的權利義務及

對患者權利的保護衛生法.第二講.醫療事故（一）告知義務及患者知情權《條例》規定了醫療機構和醫務人員對患者有“告知”的義務：

告知義務：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。

患者知情權：患者有權復印或復制病歷資料：包括門診病歷、住院表、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像資料、特殊檢查同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。

后果：否則，引發醫療爭議，責任在醫方。相關法律：《職業醫師法》、《醫療機構管理條例》均有相同要求。衛生法.第二講.醫療事故案例：侵犯患者知情權2005年4月，李某身體不適，到開縣醫院治療。醫院確診其患上結腸息肉，并對其進行了微波手術。手術之前，院方沒有與李世清簽訂手術同意書。李世清回家休養一周后，出現大出血休克，花去1.8萬余元醫藥費。經查，李世清大出血的地方是其手術處。他認為醫生沒告訴他微波手術會有這樣的危險，侵犯了其知情權，遂將醫院告上法庭。醫院出示了診療日志的復印件，以證明自己盡到告知義務。法院審查后卻發現，診療日志沒有可供核對的原件，而且復印件上有明顯添加痕跡，故認定該資料不能證明其觀點。法院認為，醫院未履行告知義務，導致李世清對手術風險不了解，對采取何種手術不能作出正確判斷，被動地接受了醫院提出的微波手術。因此，醫院侵犯了李的知情權。一審法院判決醫院承擔80%的賠償責任。衛生法.第二講.醫療事故（二）醫療資料及患者權益的保護《條例》更加注重了對患者權益的保護：

1.醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德；

2.醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明；

3.嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料；衛生法.第二講.醫療事故

4.發生醫療事故爭議時，病歷等醫療資料應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封（可以是復印件），由醫療機構保管；

5.對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；

6.患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。衛生法.第二講.醫療事故案例：違反診療常規2007年8月17日下午，患者景紅霞因懷孕34周（8個月）胃腹部不適于到蘭州華夏醫院掛號就診，內科黃主任詢問了一些病情后拿起聽診器在患者身上聽了幾處，并用手在胃腹部壓了幾下，詢問患者“痛不痛”？患者說“痛”！在未測量患者血壓的情況下隨即診斷為“急性胃腸炎”，并說：“看你這樣還喝不成藥，就開液體吊瓶子吧。”隨后一次性向患者開具了如下處方，叫患者交費、取藥：1.654-2:10mg、mst（肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液10mg，即刻）；

2.左氧氟沙星：100ml×2/Vgtt、qd（靜脈輸液左氧氟沙星100ml兩瓶，即刻，每天一次）；【該藥妊娠婦女禁用】5%GS、250ml，西米替丁:0.6/Vgtt、qd（靜脈輸液5%葡萄糖250ml；加入西米替丁0.6克，即刻，每天一次）；【該藥孕婦禁用】5%GS、250ml，VitC:2g,VitB6:0.2g/Vgtt、qd（即：靜脈輸液5%葡萄糖250ml；加入維生素C：2克，加入維生素B6：0.2克，即刻，每天一次）。衛生法.第二講.醫療事故案例：違反診療常規患者丈夫劃價、取藥后交給了醫院配藥室，于14：38左右先肌肉注射一支針劑后，又于14：45左右到輸液室進行輸液。15：40左右黃主任上來詢問患者輸液情況及病情，患者說頭痛得很，胃也還痛等等。黃主任詢問、檢查后又與配藥室的醫務人員聊了一會，隨后離去。15：48左右，就在第一組液體快輸完時，患者突然大叫一聲發生抽搐、抖動不止，患者丈夫李華急叫大夫，黃主任和另外幾個醫生立即對患者實施了急救，黃主任從配藥室拿出半瓶液體，一面傾倒、一面蓋塞子，給患者換掉了剩余的液體，并作了心電圖，測得血壓為140/120汞柱。16：00左右，患者突然出現了第二次抽搐，黃主任與其他婦產科醫生一起實施搶救。16：30華夏醫院已無力搶救治療，被120送入甘肅省人民醫院搶救。在省人民醫院搶救治療過程中，病人病情不斷惡化，省院連續三次下達了《病危通知書》，并采取了血液透析等針對藥物中毒的搶救和治療，大夫向患者家屬談話：“病人病情危重，大人、小孩只能保一個。”家屬在無奈選擇放棄小孩的決定。醫院即刻下達了病危通知書。衛生法.第二講.醫療事故案例：違反診療常規患者經省人民醫院血液透析等治療，在住院23天的情況后出院。出院診斷為：“1.急性腎衰竭；2.子癇；3.Hewps綜合征；4.多器官功能障礙；5.妊娠34周分娩（死胎）。”同時，醫院要求長期休息、加強營養、定期檢查。華夏醫院醫療過程中存在明顯過錯，誘發了患者的妊娠反應，給患者造成了嚴重的損害：

1.診斷錯誤：將8個月的妊娠反應誤診為急性胃腸炎；

2.違法開方用藥：用藥違反常規，將孕婦禁用的“左氧氟沙星”、“西米替丁”開給患者使用，并違反藥物配伍禁忌將“西米替丁”與藥物“654-2”同時使用，致使患者出現急性腎衰竭、多器官功能障礙及提前分娩的嚴重后果……3.多次更改、添該病歷本，隱瞞事實。華夏醫院的嚴重過失，更使患者一家懷胎八月的骨肉出生后便慘遭夭折，致使患者一家遭受了巨大的心身摧殘和精神痛苦。法院調節，賠償5萬元。衛生法.第二講.醫療事故五、醫療事故鑒定衛生法.第二講.醫療事故（一）醫療事故鑒定機構《條例》規定由醫學會組織鑒定。避免了過去老百姓所說由衛生行政部門鑒定中存在的所謂“父子鑒定”、“兄弟鑒定”、“官官相護”現象。

衛生法.第二講.醫療事故（二）醫療事故鑒定的組織《條例》規定，醫療事故鑒定分為三級、兩次終裁的鑒定：

首次鑒定：設區的市級和省、自治區、直轄市直接管轄的縣（市）醫學會，負責組織首次鑒定工作。

再次鑒定：省、自治區、直轄市醫學會負責組織再次鑒定工作。

必要時，中華醫學會可以組織疑難、復雜并在全國有重大影響的醫療事故爭議的技術鑒定工作。當事人對首次鑒定不服的，可自在１５日內向醫療機構所在地衛生行政部門提出再次鑒定的申請。衛生法.第二講.醫療事故（三）鑒定材料《條例》規定醫鑒辦接到委托書后，進行審核并出具受理通知書，自受理之日起5日內，通知雙方當事人提供鑒定所需的材料：

1.住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件；

2.住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件；

3.封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告；

4.與醫療事故技術鑒定有關的其他材料（門診）。衛生法.第二講.醫療事故（四）醫療事故舉證責任醫療爭議訴訟中適用“舉證責任倒置”！

2002年4月1日最高人民法院關于《民事訴訟證據的若干規定》，要求“因醫療行為引起的爭議訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。

《條例》與“民法”一致。補充：門診及其它應當由患者保存的病歷資料，由患者提供。

“辦法”規定，對爭議事故的性質、鑒定及處理，由原告舉證。衛生法.第二講.醫療事故（五）醫療事故等級的劃分《條例》將醫療事故分為四級：

一級：患者死亡、重度殘廢；

二級：患者中度殘疾，器官組織損傷導致嚴重功能障礙；

三級：患者輕度殘疾，器官組織損傷導致一般功能障礙；

四級：患者明顯人身損害的其它后果。

*辦法”將醫療事故分為三級（造成病員殘廢或者功能障礙），并劃分為責任事故和技術事故。《條例》增加為四級，并取消了責任事故和技術事故的劃分（多因一果，難以認定，且核心是賠償）。衛生法.第二講.醫療事故（六）不屬于醫療事故的范圍《條例》規定，下列情形不屬于醫療事故：

1.在緊急情況下為搶救重危患者生命而采取的緊急醫學措施造成不良后果的；

2.在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的；

3.在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；

4.無過錯輸血感染造成不良后果的；

5.因患方原因延誤診療導致不良后果的；

6.因不可抗拒的外部原因造成不良后果的。衛生法.第二講.醫療事故案例：因患方原因延誤診療導致不良后果的，不屬于醫療事故

2007年12月6日，張大娘因感冒、頭痛、惡心、心悸到焦家灣社區服務中心求治，值班李醫生經詢問、檢查診斷為外感風寒，并