病案管理與存檔制度1.前言病案管理與存檔是醫(yī)院運營中特別緊要的一環(huán)，它涉及到病人的個人隱私、醫(yī)療質量的保障以及醫(yī)院的合規(guī)性要求。為了確保病人的隱私安全和病案信息的準確性，本制度旨在規(guī)范病案管理和存檔的流程，以保證醫(yī)院的運營和服務質量。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部科室和人員。3.病案管理3.1病案登記3.1.1患者入院時，每位患者都必需由責任醫(yī)生在病案登記簿上登記相關信息，包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。3.1.2對于突發(fā)疾病或緊急情況的患者，責任醫(yī)生應在患者情形穩(wěn)定后24小時內完成病案登記。3.1.3病案登記簿必需保管在科室內的安全地方，并由科室負責人定期檢查登記簿的完整性和準確性。3.2病案首頁3.2.1患者入院后，責任醫(yī)生必需在病案首頁上記錄患者的基本情況、就診目的、初步診斷和治療方案等信息。3.2.2病案首頁應由責任醫(yī)生在患者入院后72小時內完成。3.2.3病案首頁必需準確、完整，并經(jīng)過患者本人或家屬確實認簽字。3.3病案資料搜集3.3.1責任醫(yī)生應負責搜集患者的病歷、檢驗報告、影像資料等相關病案資料，并及時整理歸檔。3.3.2病案資料應依照規(guī)定的格式和要求進行整理，確保可讀性和安全性。3.3.3患者的病歷資料不得私自帶離科室，并應當妥當保管。3.4病案質量掌控3.4.1醫(yī)院設立病案質量掌控小組，負責對病案的完整性、準確性、合規(guī)性進行監(jiān)督和評估。3.4.2病案質量掌控小組應定期對病案進行抽查，并及時處理發(fā)現(xiàn)的問題。3.4.3對于發(fā)現(xiàn)的病案質量問題，病案質量掌控小組應當訂立整改措施，并跟蹤整改情況。3.5病案使用權限管理3.5.1病案檔案室應采取措施確保病案的安全性，包含定期檢查檔案室的門窗、防火措施和監(jiān)控設備。3.5.2只有經(jīng)過授權的醫(yī)務人員才略查閱和使用病案資料，授權范圍包含責任醫(yī)生、護士長和質控人員等。3.5.3醫(yī)務人員在查閱和使用病案資料時必需遵守醫(yī)療機構的相關規(guī)定，不得泄露病人隱私。4.病案存檔4.1病案歸檔4.1.1病案歸檔是指將病案從活動區(qū)移至存檔區(qū)，確保病案的長期保管和安全性。4.1.2病案檔案室應訂立病案歸檔計劃，并依照計劃將病案歸檔至存檔區(qū)。4.1.3病案歸檔操作應由具備相應資質的檔案管理人員進行，并在檔案歸檔記錄中進行認真記錄。4.2病案存檔期限4.2.1病案存檔期限應符合國家和地方相關文件的要求，通常為30年。4.2.2存檔期限滿后，病案可以進行銷毀處理，但必需保存病案銷毀記錄。4.3病案檢索與借閱4.3.1病案檢索和借閱必需由授權的醫(yī)務人員進行，并在相關記錄上進行登記。4.3.2檔案管理人員應對病案的檢索和借閱進行監(jiān)督和管理，確保病案的安全性和完整性。4.3.3借閱人員在使用完病案后應及時歸還，并由檔案管理人員進行檢查。5.法律責任對于違反本制度的行為，將依法追究相應的法律責任，包含但不限于警告、記過、拘留、開除等處理。6.結束語本制度旨在規(guī)范病案管理和存檔流程，確保病