一例慢性胰腺炎抗菌藥物使用病例分析生部臨床藥師培訓學員***一、病史摘要：患者***，女，***歲，因“右上腹痛5天”入院，患者無明顯誘因出現無活動右上腹隱脹痛5天，無放射性痛，無惡心、嘔吐，無嘔血腹瀉，黑便，無畏寒，發熱黃疸，無尿頻尿急痛及血尿，來院就診。B超示膽管梗阻，膽總管下端異常回聲。查體：T:36.2℃P:90次/分R:19次/分BP:130/80mmHg,神清，一般情況尚好，皮膚鞏膜未見黃染，心肺（-），右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊。入院后輔助檢查：腹部CT：①肝，脾未見異常；②梗阻性肝外膽管擴張，伴胰管擴張；梗阻平面位于肝脾胰壺腹近端；梗阻原因考慮肝胰壺區域結石可能性大；③左腎多發性囊腫。肝膽增強CT：①肝門膽管，膽總管擴張，原因？炎癥性？結合臨床；②主胰管擴張；③膽囊擴大積液；④肝右葉后下段鈣化；⑤肝右葉后上段小囊腫；⑥左腎小囊腫。腹部B超：膽道擴張，膽囊積液，膽汁淤積，胰頭回聲雜亂，主胰管擴張。血常規5月9日：WBC5.31*10^9/L、NEU3.42*10^9/L；5月13日：WBC5.56*10^9/L、NEU4.04*10^9/L；5月22日：WBC2.74*10^9/L、NEU1.58*10^9/L。生化5月9日：AMY119U/L、LPS147.6U/L；5月13日：AMY763U/L、LPS403.9U/L。結合病史及輔助檢查診斷為：1.慢性胰腺炎；2.膽管梗阻待查。入院后給予抗感染治療：5.10-5.22：“頭孢匹胺2.0givgttq12h”，5.23-5.28：“頭孢哌酮舒巴坦3.0givq12h”聯合二、討論：患者因“右上腹痛5天”入院，入院后經CT、B超、生化等檢查確診為慢性胰腺炎。慢性胰腺炎極易并發感染，若不及時治療后期易發展為胰腺化膿壞死，并發腹腔感染，甚至全身感染，因此須使用抗菌藥物治療。胰腺炎時細菌的來源主要因腸粘膜屏障功能受損、免疫力下降、腸道菌譜失衡致某些致病菌生長繁殖從而發生腸道細菌易位。胰腺壞死并發化膿感染的細菌種類較多，最常見的為腸道G-桿菌。近些年研究，胰腺感染的菌種出現的頻率依次為：大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、腸球菌、金葡菌、綠膿桿菌、奇異假單孢菌、鏈球菌、產氣腸桿菌、脆弱類桿菌等。近年來真菌（念珠菌）感染有所增加。胰腺炎合并感染時死亡率甚高。因此，在急性胰腺炎時怎樣正確的使用抗菌素是一個重要的課題。胰腺炎對抗菌素應用的原則：能透過血-胰屏障；能在胰腺組織內形成有效濃度；能有效的抑制已知的致病菌。由于胰腺炎并發感染有內源性和外源性兩條途徑，并非單純的腹腔內感染，并常為復數菌感染，革蘭陰性、陽性菌的混合感染、雙重感染，目前認為胰腺炎病人常伴免疫功能下降，極易導致內源性細菌感染，其主要感染途徑為“腸道細菌易位“包括腸道內細菌和內毒素易位動物實驗已證實，結腸內細菌透壁進入腹腔后可由門靜脈系統進入胰腺及周圍組織。已有研究表明，碳青霉烯類、部分三代頭孢、喹喏酮和甲硝唑能夠透過血胰屏障，且能很好覆蓋胰腺炎致病菌。本患者選擇頭孢匹胺2.0givgttbid（5.10-5.22）抗感染治療，頭孢匹胺具有廣泛的抗菌譜和殺菌力，對革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌均有強大的抗菌活力，對β內酰胺酶相當穩定，且能很好的覆蓋胰腺炎致病菌，并且在膽汁及胰周濃度較高。患者在治療過程中出現白細胞、中性粒細胞下降（5月22日復查血常規：WBC2.74*10^9/L、NEU1.58*10^9/L），懷疑由頭孢匹胺所致不良反應。逐停用改為“頭孢哌酮舒巴坦3.0givq12h”聯合“左氧氟沙星0.3givgttqd”繼續抗感染治療。頭孢匹胺的一般不良反應為皮疹、蕁麻疹、瘙癢、發熱等過敏反應；胃腸道反應，白細胞減少、嗜酸性粒細胞增多等血象異常發生率也較高；嚴重不良反應有過敏性休克[1]、急性腎功能衰竭、偽膜性腸炎、間質性肺炎肺嗜酸性粒細胞浸潤綜合征等。頭孢匹胺有致白細胞及粒細胞減少的不良反應，但其發生機制尚未明確。臨床引起白細胞、粒細胞減少的主要機制為[2]：(1)粒細胞生成受抑：見于應用抑制骨髓的藥物及離子射線照射后。(2)免疫機制：多數患者均有既往服用藥物史，當再次服用時，出現免疫反應導致粒細胞破環，具體作用方式如下：①免疫復合物吸附于中注粒細胞表面產生抗粒細胞抗體；②藥物或藥物代謝產物與中性生粒細胞膜結合，誘發針對上述抗原的抗體，繼之活化補體，殺滅粒細胞；③誘發自身抗體。(3)藥物引起的過敏反應：既往有結締組織病、過敏和藥物不良反應的年老女性易于發生。逐停用頭孢匹胺改為“頭孢哌酮舒巴坦3.0givq12h”聯合“左氧氟沙星0.3givgttqd”繼續抗感染治療。后期抗生素的換用個人認為不合理：1.患者為膽源性胰腺炎，整個治療過程中患者體溫、血象等都正常，且無感染體征，后期無需再使用抗菌藥物。2.胰腺炎抗菌藥物一般使用5-7天癥狀好轉即可停藥，本患者用頭孢匹胺12天，可停用抗菌藥物。3.頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均有致使白細胞下降的不良反應，本患者已出現白細胞、中性粒細胞下降，此時用此二藥聯合，不妥。4.頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均有使轉氨酶升高的不良反應，本患者已出現肝臟損害，此二藥聯合可進一步加重患者肝臟負擔，不妥。因此，個人建議后期可停藥抗菌藥物。有報道[3]頭孢匹胺鈉和奧硝唑都能引起白細胞降低，兩藥聯用時易引起白細胞下降。因此臨床在使用頭孢匹胺時應監測血象，尤其兩藥聯用時應密切觀察血象，預防嚴重不良反應的發生。[1]張云玲，徐貴麗，尹玉琴.頭孢匹胺鈉致過敏性休克死亡1例[J].中國藥師，2009，12（3）：320.