腹腔鏡脾切除術

[關鍵詞]腹腔鏡脾切除術

健康訊:

一、LS的適應證

目前LS最多用于ITP的病人，原因是①脾臟是血小板破壞的主要場所，也是ITP病人抗血小板抗體產生的重要臟器，ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢復并保持正常水平；②LS比較適合用于脾臟大小正常(長徑＜11cm)或僅輕、中度增大的病人，而ITP病人的脾臟多為大小正常或輕、中度增大，符合LS的條件。LS也用于治療遺傳性球形紅細胞增多癥，由于大量溶血造成膽紅素代謝障礙，病人常伴發膽囊結石，Barry〔1〕報道了對兩例遺傳性球形紅細胞增多癥合并膽囊結石的病人同時行LS和腹腔鏡膽囊切除術成功的病例；LS也可用于何杰金氏病的診斷和分期；此外LS還應用于治療血栓性血小板減少性紫癜〔2〕、毛細胞白血病、HIV相關性血小板減少性紫癜〔3〕、鐮狀細胞貧血、β地中海貧血、Wiskoct-Aldrish綜合征〔4〕、脾膿腫、脾腫瘤、系統性紅斑狼瘡并發脾亢〔5〕等疾病的治療。

二、LS的禁忌證

LS的絕對禁忌證為難以糾正的凝血機能障礙以及合并心、肺等重要臟器功能不全而不能耐受全麻的病人〔2〕。相對禁忌證為脾膿腫、脾動脈瘤、合并腹水〔5〕、巨脾(長徑＞20cm)、何杰金氏病合并脾門淋巴結腫大〔3〕、既往有上腹部手術史、以及高度肥胖。合并門脈高壓的病人因脾臟血流量增大，又常合并凝血機制障礙，使脾切除術中易發生大出血，故門脈高壓癥被列入禁忌證。多數作者將外傷性脾破裂大出血列入LS的絕對禁忌證，目前僅有1例對外傷性脾破裂的病人行腹腔鏡脾部分切除術的報道〔6〕。

三、LS的術前準備

脾臟血運豐富，血供復雜，擬行脾切除術的血液病病人又常合并血小板減少，因此脾切除過程中一旦發生大出血較難控制，LS時止血較OS更困難，因此LS術前除備足血液外，術中要保證術者隨時可獲得轉開腹手術所需的器械：術前3～5天予病人免疫球蛋白400mg/kg/d，以提高血小板計數，減少術中術后出血〔7〕對難以糾正的血小板減少病人術前用血漿置換法可提高血小板數量〔5〕；術前2周給病人注射肺炎球菌、腦膜炎球菌疫苗，可減少術后感染發生率，這一術前準備尤其適用于嬰兒、患地中海貧血的兒童和患肝病或淋巴瘤的成人〔8〕；對巨脾的病人，LS術前可應用脾動脈栓塞術，使脾臟體積縮小、以減少術中出血〔9〕。

四、LS的操作方法

術前置胃管胃腸減壓，減小胃的體積，利于腹腔鏡下觀察。全麻后病人取頭高腳低、右側臥位，這樣可使胃靠自身重力向右向下牽拉，利于顯露脾胃韌帶和脾門區。所謂“懸吊脾”〔10〕技術的關鍵就是病人取右側臥位同時左臂上抬，這樣可較好地顯露“懸吊”于膈上的脾。術者和第二助手站在病人右側，第一助手站于病人左側。John〔5〕主張病人取膀胱截石位，因為這種體位對右利手的術者來說手術操作更方便。多數作者采用5mm、10mm、12mm的套管針在腹壁上打4～5個孔，打孔部位分別為：一個位于臍周，用來插入腹腔鏡鏡頭(25°〔2〕、30°〔4，5〕、45°〔3〕)；二個位于左中上腹、左肋緣下(兩者間距至少為12cm〔5〕)，用于分離、切斷血管等主要操作；另一個或二個位于劍突下及劍突與臍連線上(或稍偏左)，主要用于牽拉胃和結腸，協助顯露術野。建立人工氣腹后插入腹腔鏡，也可先插入腹腔鏡后再建立人工氣腹(氣壓2kPa)。進入腹腔后Maurice.〔11〕主張先行內窺鏡超聲檢查，方法是：向左上腹注入500毫升生理鹽水以消除氣體界面，用超聲探頭觸及脾臟表面，了解脾臟實質內有無腫物，必要時可在超聲引導下行細針活檢；對淋巴瘤的病人行內窺鏡超聲檢查有助于了解肝臟有無受累。然后開始在腹腔內尋找副脾，重點尋找部位是脾門、胰尾、膜，仔細檢查后再察看小腸、大腸的系膜、盆腔(包括Douglas窩，闊韌帶、左腹股溝內環處)，發現副脾時將其切除。自劍突下打孔處插入扇形牽開器用來向右側牽拉胃。隨后分離、切斷脾的韌帶和血管，將脾臟游離。George〔2〕主張先用鈍性分離加電凝、電切打開胃結腸韌帶，找到位于胰腺上緣的脾動脈主干，在其發生分支之前用血管夾夾閉、切斷，或用體內(或體外)打結法將其縫扎、切斷。用牽開器將胃大彎向上方牽拉，顯露出呈“窗簾”樣或被上下牽直的胃短血管、脾上極和膈，靠近脾用血管夾夾閉、切斷胃短血管，游離脾上極，用電切切斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，余下的血管用血管夾夾閉或用Endo-GIA釘合器一并釘合后切斷，也可分別結扎、切斷；Scott〔12〕、Nilsen〔13〕習慣先斷脾結腸韌帶后將一個探條置于脾門后，并將脾門抬起，這樣有利于顯露出脾門血管；Emmermann〔3〕、Cadiere〔14〕等主張先由下至上分離脾的下級、上級、胃短血管，最后處理脾門血管。John〔5〕游離脾臟的順序為脾下極、脾門血管、上極血管，在分離、切斷胃短血管時如左肝外側葉妨礙手術操作，可切開左肝三角韌帶，將左肝外側葉向右方牽開。在分離、顯露脾門血管時應用內窺鏡超聲刀，不易造成脾蒂血管損傷，從而避免大出血〔15〕。無論用Endo-GIA釘合器還是用血管夾或體內(或體外)打結法，近側的脾動脈斷端均應雙重結扎牢固、確切。脾臟切除后，徹底沖洗左上腹區，如發現有小的出血，用電凝止血。

將脾臟自腹腔取出的方法：經腹壁打孔處送入非滲透性收集袋，打開后將脾臟移入袋中，將收集袋的開口經臍部打孔處提起，使其貼近腹壁，隨后排出腹腔內二氧化碳，撤走臍部的套管，在臍部打孔處做一3～4cm的切口，通過這個切口用手指、剪刀或其他器械將脾臟攪碎后取出。如LS用于何杰金氏病的診斷分期，則需保證脾臟標本完整，以利做出病理診斷，此時需將腹壁切口延長至6～10cm，然后取出完整的脾臟。術畢置腹腔引流，便于觀察術后腹腔內情況〔3〕。術后在腹壁打孔處用%的鹽酸布吡卡因局部浸潤注射可減輕術后疼痛。

目前臨床僅報道一腹腔鏡脾部分切除術的病例，病人為摔傷后左上腹痛的13歲男孩，血管造影發現脾上極動脈遠端有造影劑溢出，將脾上極動脈栓塞、控制活動性出血后，腹腔鏡下探查發現栓塞后缺血的脾臟組織與正常脾臟組織分界線上方6～8cm處有一橫行破口，遂切開膈結腸韌帶、脾胃韌帶，逐一結扎，切斷胃短血管，沿脾臟橫行破口水平用電切切除脾上極，手術順利，術后恢復滿意。

五、術中應注意的問題

1.仔細尋找副脾：ITP病人的副脾發生率約為20%〔17〕，脾切除術后ITP復發的主要原因是術中遺留副脾，故LS術中應仔細探查腹腔，尋找副脾。副脾常見的部位依次為脾門，脾蒂血管區，腹膜后胰尾區，靠近胃大彎側的大膜，小腸、大腸的腸系膜，女性的左側的闊韌帶和Douglas窩以及男性的左側睪丸附近。上述部位在LS術中能探查到的應盡力探查。取出脾臟后應對小膜囊、胰尾、大膜進行第二探查，嚴防遺留副脾。John〔5〕還提出其他兩種術中尋找副脾的辦法，即術中锝99m或銦111同位素掃描和術中內窺鏡超聲檢查法，但目前尚未見應用于臨床的報道。

2.脾動脈的處理：73%的病人胰尾部距離脾門不到1cm，30%的病人胰尾緊貼脾門，因此分離脾門血管時注意勿傷及胰尾，盡量靠近脾被膜分離、切斷脾動、靜脈〔18〕。脾血管可分為兩型〔19〕，①分散型(70%)，特點是脾動脈主干短，其分出較長的4～6個分支進入脾門區；②主體型(30%)，特點是脾動脈主干長，其分出較短的2～4個分支進入脾門區。對主體型的脾血管適于用Endo-GIA釘合器，而對分散型的脾血管分支應逐一結扎或逐一用血管夾夾閉處理〔8〕。

3.巨脾的處理：因LS取出脾臟的切口小，所以取脾的過程是手術的限速步驟。腹腔鏡下游離巨脾比游離正常大小或輕、中度增大的脾臟更困難，故目前用LS方法切除巨脾的報道較少。Poulin〔9〕報道了一LS切除長徑為27cm、重量大于1000g巨脾的病例，方法是于手術當日晨行脾動脈栓塞術，使脾臟血供減少了95%，術中在恥骨上做一10cm長的腹部橫切口，術者將前臂伸入腹腔，協助LS操作切下脾臟后，將其分解成幾大塊自下腹部的切口取出，徹底沖洗腹腔，避免發生脾組織移植，手術歷時3小時，失血500ml，術后恢復良好。George〔2〕主張脾動脈栓塞可于術中進行，這樣可避免病人經歷兩次手術之苦。

4.脾切除后自腹腔內取出時應注意以下問題：①裝脾的收集袋應結實，保證不會在攪碎的過程中破裂；②收集袋應無滲透性，防止含脾組織的漿液外滲至腹腔內造成自體脾組織移植，而導致ITP復發；③患ITP等血液病的病人術前多已經過激素治療，40%以上的病人脾內含多種病原體，收集袋的破裂或滲透可能成為感染的重要原因〔17〕。

5.游離脾臟困難，出血多不易控制時應及時轉開腹手術。

六、LS的并發癥

John〔5〕自1992年3月～1995年3月共行LS43例，是目前文獻報道中最多的一組。其中有22例ITP，5例自身免疫溶血性貧血，4例何杰金氏病，3例血栓性血小板減少性紫癜，3例白血病合并脾亢，2例遺傳性球形紅細胞增多癥，2例脾膿腫，1例系統性紅斑狼瘡合并脾亢，1例脾的轉移性黑色素瘤。較嚴重的并發癥是因脾門血管損傷，脾撕裂等引起的大出血。該43例LS報告中有8例(19%)因發生了不易控制的出血，轉為開腹手術，其中一例因失血過多發生了休克，在轉開腹的同時予輸血等措施后休克得到糾正。其他并發癥還有傷口血腫形成%(1/43)、傷口感染%(1/43)、胸腔積液%(1/43)及左膈下膿腫%(1/43)，上述并發癥分別經傷口清創換藥、胸穿(一次)以及CT引導下左膈下穿剌置管引流(同時全身應用抗生素)后康復。43例LS病人死亡2例(%)，其中1例是33歲患ITP的女病人(合并原發性肺動脈高壓)因脾切除術后兇險感染(OPSI)，死于術后第8天；另1例為慢性淋巴細胞白血病病人，LS術后恢復良好，術后第28天死于肺炎。Laurnce〔4〕報道LS治療ITP的14例人有1例ITP復發，須開腹切除副脾。Gigot〔7〕曾報道一因LS術中胰脾分離困難而致術后胰酶升高3天的病例。

七、LS的臨床評價

對ITP的病人，脾切除治療的有效標準為：①血小板絕對數大于100000/mm3；②術后、術前血小板計數比值大于、等于；③術后毋須使用激素或γ球蛋白治療。LS治療有效率是82%〔5〕，OS為62%～83%〔20〕，二者比例接近。

Laurence〔4〕將25例LS病人與25例OS病人做了對照分析，發現手術時間：LS為±，OS為±，P=；胃腸道功能完全恢復的時間：LS為±天，OS為±天，P＜；術后住院時間：LS為±天，OS為±天，P=，均有顯著差異，而兩組病人的失血量、并發癥發生率、需要輸血的人數及全部住院費用等方面無統計學差異。

前文所述的腹腔鏡脾部分切除術的病人手術時間為小時，術中失血50ml，術后3天出院。該例手術成功的先決條件是準確的選擇性動脈栓塞，控制了活動性的出血。腹腔鏡脾部分切除術可保留脾臟這一人體重要免疫器官的一部分，對預防脾切除術后感染有重要意義。目前因病例尚少，腹腔鏡脾部分切除術的臨床經驗有待于進一步積累。

綜上所述，LS有如下優點：傷口小、術后疼痛輕、術后麻醉藥用量小、恢復快、住院時間短；對有傳染性疾病的病人，如HIV感染者，LS可減少手術人員被感染的機會；需行脾切除術的病人多數需用激素、化療藥等免疫抑制劑，術后傷口感染、傷口裂開的發生率較高，LS手術切口小、創傷小、出現傷口并發癥的機會相對較少。LS也存在一些缺點：最大的缺點是手術時間長，Fedderico〔21〕和Gigot〔2〕報告了目前LS手術的最短時間為90min，平均為174和180min，而Rudowski〔17〕僅用30～40min即可完成OS。隨著外科醫生LS操作技術的熟練，LS手術時間可能會縮短；對巨脾、出血多或要求將脾標本較完整地自腹腔取出的病例，往往需要延長或另作切口〔3，9〕或轉為開腹手術方能達到目的；腹腔鏡下手術缺乏接觸內臟的手感，這是LS尋找副脾時的不利因素；Gigot〔7〕曾報道一例術前CT懷疑腹腔內存在大小為8mm的副脾，LS術中未找到，后因出血轉為OS，開腹后找到了副脾，說明LS漏掉副脾的機會可能比OS大；此外，目前LS的手術費用較OS高。

LS應用于臨床僅4、5年的時間，具有創傷小、恢復快、傷口美觀、術后麻醉藥用量小等優點同時也存在手術時間長，對巨脾和出血多的病人難度大，常需加大或另作切口等不足。要解決上述問題，有待于方法的不斷更新和改進。

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