骨科常見疼痛的處理專家建議中華醫學會骨科學分會一、前言世界衛生組織（WHO,1979年）和國際疼痛研究協會（IASP,1986年）定義疼痛為：組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗[1]。1995年，美國疼痛學會主席JamesCampell提出將疼痛列為“第五大生命體征”。疼痛是骨科醫生面臨的常見臨床問題。如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續的疼痛刺激可引起中樞神經系統發生病理性重構，急性疼痛有可能發展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺體驗，常用會嚴重影響患者的軀體和社會功能，延長住院時間，增加醫療費用，使患者無法參與正常的生活和社交活動。近年來，隨著生活水平的改善和對疼痛認識的提高，人們對鎮痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發骨科疾病的基礎上，盡早鎮痛是醫生亟待解決的問題。本建議所涉及的疼痛處理僅指對非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術期疼痛的處理，不涉及對其原發疾病的診斷和處理。本文僅為學術性建議，具體實施時仍需根據患者以及具體的醫療情況而定。二、疼痛的分類根據疼痛持續的時間和性質，可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近產生并可能短期存在（3個月以內）的疼痛[2，3]，持續3個月以上的疼痛即為慢性疼痛[4]。根據病理學機制，疼痛可分為傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛或包含兩者的混合性疼痛。傷害感受性疼痛是指傷害感受器受到有害刺激引起的反應，疼痛的感知與組織損傷有關。由外周或中樞神經系統損傷或疾病引起的疼痛綜合征稱之為神經病理性疼痛。三、疼痛的判定及評估在疼痛診斷與評估過程中，應通過詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認患者是否存在以下情況：（1）需要緊急評估處理的嚴重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經損傷等；（2）影響康復的精神和職業因素，包括：對疼痛的態度、情感、職業特點等。對于上述臨床、精神和職業因素需要同時進行干預處理。四、疼痛的處理目的及原則（一）疼痛處理目的：（1）解除或緩解疼痛；（2）改善功能；（3）減少藥物的不良反應；（4）提高生活質量，包括身體狀態、精神狀態的改善。 （二）疼痛的處理原則：應包括五方面。重視健康宣教：疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。提倡多模式鎮痛：將作用機制不同的藥物組合在一起，發揮鎮痛的協同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性、加快起效時間和延長鎮痛時間。目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等的聯合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯合用于神經阻滯。但應注意避免重復使用同類藥物。注重個體化鎮痛：不同患者對疼痛和鎮痛藥物的反應存在個體差異，因此鎮痛方法應因人而異，不可機械地套用固定的藥物方案。個體化鎮痛的最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮痛效果。骨科疼痛處理的常用方法(一)非藥物治療：包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經皮電刺激療法）分散注意力、放松療法和自我行為療法等。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應根據疾病及其進展選擇不同的治療方法。（二）藥物治療：在使用任何一種藥物之前，請參閱其使用說明書。1．局部外用藥物：各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點炎，腱鞘炎和表淺部位的骨關節炎、類風濕關節炎等疾病引起的疼痛。2．全身用藥：（1）對乙酰氨基酚[5]可抑制中樞神經系統合成前列腺素，產生解熱鎮痛作用，日劑量不超過4000mg時不良反應小，過量可引起肝損害，主要用于輕、中度疼痛。（2）NSAIDs[6]，可分為傳統非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。選用NSAIDs時需參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素（表1）。如患者發生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇（misoprostol）等胃腸道保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。應用NSAIDs時，對于心血管疾病高?；颊?，應權衡療效和安全性因素。表1應注意避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。NSAIDs危險因素部位不良反應危險因素：上消化道1．高齡（≥65歲）；2．長期應用NSAIDs；3．應用糖皮質激素4．上消化道潰瘍、出血病史；5．使用抗凝藥；6．酗酒史；心、腦、腎1．高齡（≥65歲）；2．腦血管病史（有中風史或目前有一過性腦缺血發作）；3．心血管病史；4．同時使用ACEI及利尿劑；5.冠脈搭橋圍手術期禁用NSAIDs。3．阿片類鎮痛藥[7]：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發揮鎮痛作用，包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等。阿片類鎮痛藥最常見不良反應包括：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮靜、呼吸抑制等。阿片類鎮痛藥用于治療慢性疼痛時，應及時監測患者疼痛程度，以調整其劑量，避免藥物依賴。4．復方鎮痛藥[8,9]：由兩個或多個不同作用機制的鎮痛藥組成，以達到協同鎮痛作用，目前，常用的復方鎮痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多[10]等。在復方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過2000mg。5．封閉療法：是將一定濃度和數量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區域，如關節、筋膜等。臨床應用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應，減輕致病因子對機體的損害。常用皮質激素有甲基強的松龍、地塞米松等。應用于局部神經末梢或神經干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。6．輔助藥物：包括鎮靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。骨骼肌肉疼痛處理流程 骨骼肌肉疼痛處理流程[11-13](圖1)主要包括：（1）評估病史、體格檢查等；（2）制定疼痛處理方案；（3）分析疼痛、鎮痛效果和藥物不良反應；（4）必要時修改疼痛處理方案；（5）健康宣教及反復評估。反反復評估惡性骨腫瘤或骨轉移瘤骨折感染鎮痛劑+急診處理(手術、放射治療及抗生素治療)骨骼肌肉疼痛非惡性腫瘤疼痛疼痛評估疼痛程度輕度疼痛≤3分再次評估疼痛、鎮痛效果及不良反應中度疼痛4~6分重度疼痛≥7分輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非藥物、外用藥物、乙酰氨基酚或NSAIDs非藥物、外用藥、NSAIDs阿片或復方鎮痛藥非藥物、外用藥、復方鎮痛藥、強阿片+輔助藥物、NSAIDsa.調整鎮痛劑和輔助藥物b.考慮輔助治療（如，封閉治療）c.治療不良反應a.再確定診斷b.調整鎮痛劑和輔助藥物c.考慮輔助治療(如，封閉治療)d.治療不良反應無痛圖1骨骼肌肉疼痛處理圖1骨骼肌肉疼痛處理流程圖1骨骼肌肉疼痛處理流程七、骨科圍手術期疼痛處理骨科圍手術期疼痛包括原發疾病和手術操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。 （一）圍手術期鎮痛的目的：（1）減輕術后疼痛，提高患者的生活質量；（2）提高患者對手術質量的整體評價；（3）使患者更早地開展康復訓練；（4）降低術后并發癥。（二）骨科圍手術期疼痛處理：有效的圍手術期疼痛處理[14-19]（圖2）應包括術前、術中及術后三個階段，術中鎮痛由麻醉科醫生承擔，在本建議中不再贅述。1．術前鎮痛：部分患者由于原發疾病需要術前鎮痛治療，考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應換用其他藥物或停止使用。2．術后鎮痛：術后疼痛強度高，炎癥反應重；不同手術的疼痛強度及疼痛持續時間有較大差異，與手術部位及手術類型相關（表2）。術后即可進食者可采用口服藥物鎮痛；術后禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式。表2常見骨科手術的術后疼痛程度疼痛程度骨科手術類型輕度疼痛中度疼痛重度疼痛關節清洗術，局部軟組織手術，內固定取出等關節韌帶重建，脊柱融合術，椎板切除術等骨腫瘤手術，關節置換術，骨折內固定術，截肢術等圖2圍手術期疼痛處理方案多模式鎮痛：圖2圍手術期疼痛處理方案多模式鎮痛：（1）用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；（2）藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或對乙酰氨基酚聯合應用；（3）個體化鎮痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關注特殊人群：（1）兒童；（2）老年人；（3）疾病晚期；（4）認知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮痛效果及不良反應，調整鎮痛方案。術前疼痛評估包括相關病史，藥物治療史，體檢結果等。制定圍手術期鎮痛方案參考因素：手術類型及預期術后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風險。疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮痛、個體化鎮痛、多模式鎮痛術前準備(1)藥物調整，避免突然撤藥；(2)降低術前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮痛的組成部分之一，術前鎮痛；(4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術期鎮痛：評估風險后，可選擇硬膜外或內服阿片類鎮痛、患者自控鎮痛或區域阻滯鎮痛。八、常見疼痛強度評估方法（一）數字評價量表（numericalratingscaleNRS）[20]；圖3數字評價量表示意圖 用0~10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1~3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4~6為中度疼痛，7~9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇痛（圖3）。應該詢問患者疼痛的嚴重程度，作出標記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字。此方法目前在臨床上較為通用。（二）語言評價量表（Verbaldescriptionscales，VDS）[21]：可分為四級。0級：無疼痛。Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮靜藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位。（三）視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）[21]：圖4視覺模擬評分示意圖在紙上劃一條長線或使用測量尺（長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛（圖4）。讓患者在紙上或尺上最能反應自己疼痛程度的位置劃“X”。評估者根據患者劃“X”的位置估計患者的疼痛程度。疼痛的評估不但在患者靜息時進行，對使用鎮痛藥物的患者還應在運動時進行，只有運動時疼痛明顯減輕，才更有利于患者的功能鍛煉和防止并發癥。VAS雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點：（1）不能用于精神錯亂或服用鎮靜劑的患者；（2）適用于視覺和運動功能基本正常的患者；（3）需要由患者估計，醫生或護士測定；（4）如果照相復制長度出現變化，則比較原件和復制品測量距離時有困難。（四）面部疼痛表情量表(FPS-R)[22，23]FPS較為客觀且方便,是在模擬法的基礎上發展而來,使用從快樂到悲傷及哭泣的6個不同表現的