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基本醫療保險異地就醫備案個人承諾書姓名性別聯系電話身份證號參保地就醫地人員類別異地安置退休人員口異地長期居住人員口常駐異地工作人員口人員類別說明：（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居的人員；（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規定的人員；（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員。需承諾的事項：本人所提交的材料及填報的信息真實無誤如因材料或填報信息虛假導致的問題，本人自愿承擔全部責任。本人承諾已閱知并冋意參保地規定的承諾事項，是供情況屬實，愿接收信息共享查詢核驗，承擔相關法律責任。備案人本人簽字：年月日說明本表由參保人填寫，由醫保經辦部門存檔，兩年內不得銷毀。男參保職工申請未就業配偶生育保險報銷承諾書本人姓名：，身份證號：，戶籍地址：，從年月日至年月日期間內未就業。與本人配偶，姓名：，身份證號：，單位名稱：，于年月日生育—子/女，現按男方生育保險相關政策申請未就業配偶生育保險待遇。以上情況屬實，如有虛假，本人接受相關法律法規的處罰，并同意醫療保險經辦機構將本人違規行為納入個人誠信管理。承諾人（簽名，手印）：年月日申領生育保險待遇承諾書姓名：，身份證號碼：，單位名稱：。本人本次生育已在本地計生部門辦理相關登記手續，本孕次為第胎，準生證號/登記號為，本孕次生育時間為年月—日，就診醫療機構為現申領生育保險待本人承諾本孕次符合國家計劃生育政策，所述情況屬實，且提供資料真實合法，如有偽造材料或不實、虛假承諾，騙取醫療保險基金的，本人接受相關法律法規的處罰，并同意醫療保險經辦機構將本人違規行為納入個人誠信管理。承諾人（簽名，手印）：年月日附件4零星報銷電子發票承諾書附件4零星報銷電子發票承諾書本人因事項，取得電子發票張，：元，本人承諾該電子票據的真實性和唯二報銷性。如查實本次提供的票據屬于虛假票據、或虛假承諾的，將作為欺詐騙保處理，本人接受相關法律法規的處罰，并同意醫療保險經辦機構將本人違規行為納入個人誠信管理。承諾人（簽名，手印）：年月日附件5外傷醫保病人知情承諾書姓名：，身份證號碼：，本人因—肓曠月日在人民共和國社會葆險法》等規定，本人本次因外傷住院，所受外傷不屬于〃打架斗毆、自傷、自殘、自殺、酗酒、吸毒、管制藥品、機動車輛交通事故及工傷所發生的意外等”范疇，且本人所提供的外傷證明材料完全真實可靠，愿意為此承擔一切責任。如查實外傷事實與本次本人提供的證明材料內容不符、虛假承諾的，將作為欺詐騙保處理，本

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