（優選）床邊綜合能力當前1頁，共43頁，星期二。主要內容什么是護士床邊綜合能力？床邊綜合能力工作流程?床邊系統評估流程及方法?當前2頁，共43頁，星期二。護士床邊綜合能力？護士對病人進行床邊系統查體，收集資料，匯報病歷，提出護理問題，制定護理措施，落實護理措施，評價實施效果，進行健康教育的能力。當前3頁，共43頁，星期二。當前10頁，共43頁，星期二。17、檢查完畢，整理床單位。當前21頁，共43頁，星期二。對一腦血栓病人，護士應著重評估病人雙側肢體活動、感覺和肌肉張力情況，不必去進行整個神經系統的檢查。（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。1食管癌術后，頸部淋巴結轉移，肺部轉移（Ⅳ期）根據病人病情提出相關的護理問題；（觸診）腹肌緊張度，有無明顯壓痛，反跳痛當前41頁，共43頁，星期二。當前5頁，共43頁，星期二。當前6頁，共43頁，星期二。當前21頁，共43頁，星期二。主訴：頸段食管癌術后7年余，進食困難10余天，系統評估---淺表淋巴結當前33頁，共43頁，星期二。選擇病人；床邊系統評估；病例匯報；根據病人病情提出相關的護理問題；根據護理問題所采取的護理措施床邊綜合能力工作流程當前4頁，共43頁，星期二。選擇病人根據專科特點選擇病情相對重的病人護理問題比較多當前5頁，共43頁，星期二。準備物品治療車血壓計聽診器體溫計手電壓舌板棉簽當前6頁，共43頁，星期二。護理查體與醫療查體的區別例如：對一腦血栓病人，護士應著重評估病人雙側肢體活動、感覺和肌肉張力情況，不必去進行整個神經系統的檢查。護士所做的身體評估應以護理為重點。當前7頁，共43頁，星期二。當前6頁，共43頁，星期二。0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。當前32頁，共43頁，星期二。聽診順序：自肺尖部始、前胸、側胸、背部。當前31頁，共43頁，星期二。18、總結主要存在的問題，讓患者進行補充。當前26頁，共43頁，星期二。18、總結主要存在的問題，讓患者進行補充。10、聽診心率，脈搏，時間均≥30秒。如有導尿管，檢查導尿管是否固定，尿液情況，觸摸當前32頁，共43頁，星期二。現病史：食管癌術后7年余，右頸部淋巴結轉移放療后1年余，氣管支架置入術后5月余，進食困難10余天，加重3天，為進一步治療于2012.當前7頁，共43頁，星期二。系統評估---腹部查體飲食、活動、藥物、特殊檢查、切口、疼痛等的健康教育如有導尿管，檢查導尿管是否固定，尿液情況，觸摸態度認真，關心愛護病人當前10頁，共43頁，星期二。18、總結主要存在的問題，讓患者進行補充。壓舌板當前32頁，共43頁，星期二。17、檢查完畢，整理床單位。當前32頁，共43頁，星期二。護理查體與醫療查體的區別根據病人病情提出相關的護理問題；體檢動作熟練、方法正確根據護理問題所采取的護理措施當前2頁，共43頁，星期二。請介入科會診不能行支架手術，于2012-9-5行胃管置入術，過程順利，當前6頁，共43頁，星期二。系統評估1、核對病人（腕帶、床頭卡）2、自我介紹3、詢問體位是否舒適，是否需要入廁（拉起床簾）當前8頁，共43頁，星期二。4、詢問夜間睡眠情況5、眼結膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看）瞳孔對光反射情況（雙眼看天花板）眼球是否凝視、頭暈者眼球有無震顫系統評估當前9頁，共43頁，星期二。6、觸摸有無淋巴結腫大順序﹕耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩。系統評估當前10頁，共43頁，星期二。系統評估---淺表淋巴結檢查方法：檢查部位充分放松，4指并攏緊貼檢查部位，由淺入深按一定順序滑動觸診。

當前11頁，共43頁，星期二。7、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）（詢問病人進食是否嗆咳、有無誤吸的發生）8、若有中心靜脈導管，注意查看固定是否牢固，穿刺處有無紅腫，并詢問病人有否不適。系統評估當前12頁，共43頁，星期二。9、詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣急等。聽診肺部呼吸音，前胸和背部對稱聽診六個象限。——讓患者配合深呼吸系統評估當前13頁，共43頁，星期二。系統評估---肺部聽診聽診順序：自肺尖部始、前胸、側胸、背部。前胸：縱線：鎖骨中線，腋前線或腋中線、腋后線橫線：兩乳頭上方兩乳頭下方或第五肋間后：肩胛尖區肩胛下角肺底（肩胛下角三橫指）當前14頁，共43頁，星期二。當前15頁，共43頁，星期二。10、聽診心率，脈搏，時間均≥30秒。——如有心律不齊，需聽診1分鐘。系統評估----心臟聽診當前16頁，共43頁，星期二。心臟瓣膜聽診區1.二尖瓣區位于心尖部，即左側第5肋間鎖骨中線稍內側。2.肺動脈瓣區胸骨左緣第2肋間。3.主動脈瓣區胸骨右緣第2肋間。4.主動脈瓣第二聽診區在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。當前17頁，共43頁，星期二。（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。

（聽診）四個象限腸鳴音。可以順或逆時針，如未聞及腸鳴音，至少聽診3-5分鐘。（觸診）腹肌緊張度，有無明顯壓痛，反跳痛觸診時讓患者曲起雙腿，腹肌放松（同時作好疼痛評分）

詢問患者進食情況和兩便情況。系統評估---腹部查體當前18頁，共43頁，星期二。12、如有引流管，檢查各個引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。如有鼻飼管，檢查鼻飼管的置管日期、置管刻度、病人是否腹脹、每天注食量、床頭是否抬高以免引起誤吸。如有PICC，注意查看長度，固定和穿刺處有無發紅，并詢問病人有否不適。如有導尿管，檢查導尿管是否固定，尿液情況，觸摸膀胱有無明顯充盈。系統評估---引流管檢查當前19頁，共43頁，星期二。13、背部及骶尾部皮膚情況，背部聽診。14、檢查雙下肢有無明顯水腫。15、檢查足背動脈搏動情況。系統評估當前20頁，共43頁，星期二。16、檢查四肢肌力。雙上肢——握力；順勢看十指毛細血管充盈雙下肢——逐一抬起，離開床單，抵抗阻力；肌力。（熟記肌力分級）17、檢查完畢，整理床單位。系統評估當前21頁，共43頁，星期二。肌力分級---六級

0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。

Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。

Ⅱ級肢體能在床上平行移動。

Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。

Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運動

Ⅴ級肌力正常，運動自如。

當前22頁，共43頁，星期二。18、總結主要存在的問題，讓患者進行補充。19、宣教：藥物，活動，飲食，引流管相關知識。當前23頁，共43頁，星期二。匯報病例一般情況介紹現病史、檢查和化驗的陽性結果目前的治療和護理入院后的病情介紹當前24頁，共43頁，星期二。病例分析目前存在的護理問題根據護理問題采取的護理措施當前25頁，共43頁，星期二。考核當前26頁，共43頁，星期二。考核內容匯報病史床邊評估操作技能理論和藥理知識應急能力當前27頁，共43頁，星期二。匯報病史一般情況介紹過去史、過敏史、家族史、遺傳史等目前治療情況現病史、檢查和化驗的陽性結果入院后的病情介紹(匯報時要求坐姿端正、較流暢、聲音響亮、充滿自信、條理清楚）當前28頁，共43頁，星期二。床邊評估考核自我介紹解釋、良好的溝通有序地按系統進行評估在評估的同時要及時發現問題并給予處理和健康宣教飲食、活動、藥物、特殊檢查、切口、疼痛等的健康教育當前29頁，共43頁，星期二。操作技能考核隨機抽取不違反操作原則操作熟練有效態度認真，關心愛護病人當前30頁，共43頁，星期二。考核評價通過評估，總結今日需關注患者的哪些護理問題和關鍵點如何解決和關注護理問題關鍵點假設1個病情變化的場景，考核應急處理能力疾病的病理生理當前31頁，共43頁，星期二。護士的綜合能力考核

評估要求自然良好的溝通技巧體檢動作熟練、方法正確有側重點及時發現問題并及時解決宣教到位當前32頁，共43頁，星期二。護士的綜合能力考核評估患者動作嫻熟、自然良好的操作姿勢

良好的交流患者舒適掌握操作要點做好宣教技能操作要求當前33頁，共43頁，星期二。護士的綜合能力考核匯報病史要求熟悉病例、詳細、側重點有條理較強的應急處理能力對病情演變有動態描述分析病理生理藥物宣教當前34頁，共43頁，星期二。病例介紹21床，張素云，女性，62歲，主訴：頸段食管癌術后7年余，進食困難10余天，加重3天入院。現病史：

食管癌術后7年余，右頸部淋巴結轉移放療后1年余，氣管支架置入術后5月余，進食困難10余天，加重3天，為進一步治療于2012.8.29收入院。當前35頁，共43頁，星期二。病例介紹

查體：血壓95/60mmhg，消瘦，惡病質狀態，頸部皮膚質硬，彈性差，頸部、腹部、右胸壁見陳舊手術疤痕，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，未及明顯干濕啰音，心率81次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及；

輔助檢查：2004年12月病理示食管癌；2012年2月CT示右頸部淋巴結轉移，雙肺多發轉移。

當前36頁，共43頁，星期二。病例介紹初步診斷：1食管癌術后，頸部淋巴結轉移，肺部轉移（Ⅳ期）

2氣管支架置入術后當前37頁，共43頁，星期二。病例介紹入院后，給予二級護理，流質飲食給予激素，消炎，營養支持等治療，因進食非常困難，8月30日行泛影蒲胺上消化道照影檢查，顯影效果差，繼續治療。9月5號再次行泛影蒲胺上消化道照影檢查，見吻合口及食管通暢，未見明顯狹窄但患者