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安全責任保險索賠申請書甲方：_______________________地址：_______________________聯系人：_______________________聯系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯系人：_______________________聯系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條安全責任保險索賠申請概述a.索賠申請背景①甲方因在_______________________（事故發生地點）進行_______________________（事故發生原因）活動時，發生了安全事故。②事故導致甲方遭受了_______________________（損失情況）的損失。b.索賠依據①依據《中華人民共和國保險法》及相關法律法規，甲方有權向乙方提出安全責任保險索賠。②依據雙方簽訂的《安全責任保險合同》（合同編號：_______________________），乙方有義務對甲方遭受的損失進行賠償。c.索賠金額①甲方要求乙方賠償的金額為人民幣_______________________元。②該索賠金額包括但不限于_______________________（損失項目及金額）。第二條索賠申請材料及流程a.索賠申請材料①事故現場照片或視頻；②事故發生經過說明；③事故損失清單；④保險合同復印件；⑤其他乙方要求提供的材料。b.索賠申請流程①甲方應在事故發生后_______________________（時間限制）內向乙方提出索賠申請。②乙方收到索賠申請后，應在_______________________（時間限制）內對索賠申請進行審核。③乙方審核通過后，應在_______________________（時間限制）內與甲方協商賠償事宜。④雙方協商一致后，乙方應在_______________________（時間限制）內支付賠償款項。第三條保密條款a.保密義務①雙方對本合同內容以及索賠申請過程中涉及的商業秘密負有保密義務。②未經對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本合同內容或索賠申請過程中的商業秘密。b.違約責任①如一方違反保密義務，向任何第三方泄露本合同內容或索賠申請過程中的商業秘密，應承擔相應的法律責任。②受害方有權要求違約方賠償因其泄露商業秘密所造成的損失。第四條其他約定a.法律適用①本合同適用中華人民共和國法律。②雙方在履行本合同過程中發生的爭議，應通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向_______________________（法院名稱）提起訴訟。b.合同生效①本合同自雙方代表簽字之日起生效。②本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方代表簽字：______乙

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