看病扶貧救助申請書_第1頁
看病扶貧救助申請書_第2頁
看病扶貧救助申請書_第3頁
看病扶貧救助申請書_第4頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

看病扶貧救助申請書甲方：_______________________地址：_______________________聯系人：_______________________聯系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯系人：_______________________聯系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條協議背景與目的a.協議背景①甲方因家庭經濟困難，無法承擔醫療費用，特向乙方申請醫療扶貧救助。②乙方作為醫療扶貧救助機構，愿意為甲方提供必要的醫療救助。b.協議目的①明確甲乙雙方的權利和義務。②確保甲方能夠得到及時、有效的醫療救助。③促進醫療扶貧工作的順利進行。第二條醫療救助內容a.醫療救助范圍①甲方因疾病需要住院治療，乙方將提供必要的醫療救助。②醫療救助包括但不限于藥品費用、手術費用、住院費用等。b.醫療救助流程①甲方需向乙方提交相關醫療證明和貧困證明。②乙方對甲方提交的材料進行審核，確認甲方符合救助條件。③乙方與甲方簽訂醫療扶貧救助協議，明確雙方的權利和義務。c.醫療救助期限①醫療扶貧救助期限為自協議簽訂之日起至甲方病情穩定或治愈為止。②如甲方病情惡化，乙方將根據實際情況延長救助期限。第三條雙方權利與義務a.甲方權利①甲方有權要求乙方提供必要的醫療救助。②甲方有權了解自己的病情和治療方案。b.甲方義務①甲方應如實提供自己的病情和貧困情況。②甲方應遵守醫院的各項規章制度，積極配合治療。c.乙方權利①乙方有權對甲方的醫療證明和貧困證明進行審核。②乙方有權根據實際情況調整救助方案。d.乙方義務①乙方應確保甲方得到及時、有效的醫療救助。②乙方應保護甲方的隱私，不得泄露甲方個人信息。第四條保密條款a.保密內容①雙方在協議履行過程中所知悉的對方商業秘密、技術秘密、經營秘密等。②雙方在協議履行過程中所知悉的甲方病情、治療信息等。b.保密義務①雙方對本協議內容以及所知悉的保密內容負有保密義務。②雙方不得以任何方式泄露、使用或允許他人使用保密內容。第五條違約責任a.甲方違約責任①甲方未如實提供病情和貧困情況，導致乙方無法提供醫療救助的，甲方應承擔相應的違約責任。②甲方未遵守醫院規章制度，影響治療進程的，甲方應承擔相應的違約責任。b.乙方違約責任①乙方未按協議約定提供醫療救助的，乙方應承擔相應的違約責任。②乙方泄露甲方個人信息或保密內容的，乙方應承擔相應的違約責任。第六條爭議解決a.爭議解決方式①雙方應友好協商解決協議履行過程中發生的爭議。②如協商不成，任何一方均可向協議簽訂地人民法院提起訴訟。第七條其他a.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協議未盡事宜，由雙方另行協商解決。甲方代表簽字：______乙

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論