第20章診斷用藥概述診斷用藥是用于疾病和癥狀診斷過程應用的藥物，包括診斷用生物制品和放射診斷用藥。前者是用于檢測相應的抗原、抗體或機體免疫狀態的制品，包括毒素、診斷血清、分群血清、分型血清、因子血清、診斷菌液、抗原或抗體致敏血細胞、免疫擴散等；后者為放射診斷需用的各種對比劑，包括離子型對比劑、低離子型對比劑、非離子型對比劑和其他對比劑。對比劑又稱為造影劑，是為增強影響觀察效果而注入是人體組織或器官的化學制品。對比劑的密度高于或低于周圍組織，形成的對比用某些器械顯示圖像，為疾病的診斷提供重要的依據。如X線、CT、超聲造影、磁共振等觀察常用的碘制劑、軋制劑、硫酸鋇等。對比劑是介入放射學操作中最常使用的藥物之一。主要用于血管、體腔的顯示。對比劑種類多樣，本章主要介紹介入放射學的對比劑，多為含碘制劑。20.1.對比劑的分類對比劑可分為兩類，即原子量高、比重大的高密度對比劑和原子量低、比重小的低密度對比劑。常用的高密度對比劑有硫酸鋇和碘制劑。近年來，又有用于磁共振成像的軋制劑上市應用。⑴硫酸鋇：一般用于消化道造影檢查、由純凈的醫用硫酸鋇粉末加水調制成混懸液。硫酸鋇的濃度通常以重量/體積表示，根據檢查的部位和目的不同，所用硫酸鋇的濃度也不同。⑵碘制劑：碘制劑的種類很多，可分為3大類，即無機碘化物，有機碘化物以及碘化油或脂肪酸碘化物。有機碘化物亦為水溶性碘制劑，種類繁多，又分為離子型、非離子型、非離子型二聚體、碘化油或脂肪酸碘化物。近期又含軋的對比制劑應用。對比劑可按藥物的滲透壓分類，即高滲、低滲和等滲3種。等滲的藥物機體耐受性好，過高過低均有不同程度的刺激反應。20.2.對比劑的不良反應對比劑反應可分為特異質反應及物理-化學反應，前者與計量無關，而后者則與劑量有明確的關系。20.2.1特異質反應對比劑所致不良反應中的蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴重血壓下降及突然死亡等表現均屬特異質反應，其發生于下列因素有關。⑴細胞釋放介質：無論是離子型還是非離子型對比劑均能刺激肥大細胞釋放組胺。通過測定尿液中組胺或代謝物發現有對比劑反應患者含量明顯高于無對比劑反應者。⑵抗原抗體反應：對比劑是一種半抗原，其造影分子中的某些基團能與血清中的蛋白結合成為完整抗原。有許多研究結果證實對比劑反應中有部分是抗原抗體反應。⑶激活系統：對比劑尤其是離子型高滲對比劑可導致血細胞及內皮細胞形態和功能改變，并可導致組胺，5-羥色胺，緩激肽、血小板激活因子等介質的釋放。⑷膽堿能作用：對比劑能通過抑制乙酰膽堿活性產生膽堿能樣作用，許多類型的碘對比劑均有類似作用。所以此作用被認為主要是碘本身在起作用。20.2.2物理-化學反應物理-化學反應的發生率及嚴重程度與所用對比劑的量有關，對比劑反應中常見的惡心、嘔吐、潮紅、發熱及局部疼痛等均由此所致，起有關因素如下：20.2.2.1滲透壓由于目前常用對比劑的滲透壓均明顯超過血液，是血液的2~5倍，極易產生損害。⑴內皮和血腦屏障損害：高滲的對比劑注入血管后，細胞外液滲透壓急劇增加，細胞內液快速排出，導致血管內皮細胞皺縮，細胞間連接變得松散、斷裂，使血腦屏障受損，對比劑外滲至腦組織間隙，使神經細胞暴露在對比劑的化學毒性危險中。⑵紅細胞損害：高滲使得紅細胞變硬，呈棘細胞畸形，結果紅細胞不易或無法通過毛細血管，引起微循環混亂。⑶高血容量：除細胞內液排出外，高滲對比劑可使組織間液進入毛細血管，從而使血容量快速增加?？蛇_10%~15%。導致心臟負荷增加。但不久，隨對比劑外滲至血管外及滲透性利尿作用。血容量很快恢復正常。⑷腎毒性：雖然對比劑誘發腎衰竭的發生率較低（＜1%）。但在原有腎功能不全患者中可達10%~20%，60%對比劑誘發的腎病患者有氮質血癥基礎。⑸心臟毒性：除了對比劑所致的高血容量外，在選擇性冠狀動脈對比中，高滲透性可直接作用于竇房結引起心動過緩，高滲透性能使房室間傳導、室內傳導和復極化作用減弱，引起心電改變，使心律不齊和心室顫動的發生率增加。⑹疼痛與血管擴張：在外周血管造影中，雖然高滲對比劑所致內皮損害時一過性的，但產生餓血管性疼痛卻是非常明顯的。除了和滲透壓有關外，也和對比劑的疏水性及離子性有關。對比劑可直接作用于小動脈平滑肌，引起局部動脈擴張，產生熱感及不適。20.2.2.2水溶性對比劑只有和周圍的液體充分混合，才不會被視為異物。理想的對比劑應具有無限的水溶性，但由于碘離子具有高度疏水性，因此難以達到無限的水溶性。離子型對比劑中的水溶性來自陽離子的鹽，而非離子型對比劑中的水溶性則來自分子核心并減少它與生物大分子的結合，以降低對比劑的生物活性，減少反應。單體的離子型對比劑水溶性比非離子型高，但非離子型二聚體對比劑碘曲侖卻具有較高的水溶性。20.2.2.3電荷離子型對比劑是由具有造影作用的含碘根陰離子及不具有造影功能的陽離子組成，前者帶有負電離，而后者則帶正電荷。電荷可增加體液的傳導性，擾亂電離環境和電解質平衡，進而影響正常生理過程。對比劑的電荷對其水溶液及疏水性起著較大的作用，并可增加對比劑與蛋白的結合。20.2.2.4黏稠度黏稠度由溶質顆粒的濃度、形狀、與溶液的作用及溶質顆粒之間的作用所決定，與溫度變化成反比，但與碘濃度成正比，如300mg(Ⅰ)/ml37℃碘曲侖的黏稠度為9.1cps，碘海醇為6.1cps，但碘曲侖280mg(Ⅰ)/ml時其黏稠度與非離子性單體對比劑碘海醇300mg(Ⅰ20.2.2.5化學毒性化學毒性是由對比劑分子中疏水區與生物大分子結合影響其正常功能，即所謂的“疏水效應”。第一代非離子型對比劑甲泛葡胺由于大量引入疏水基團且又未能遮掩，故化學毒性很大，此后的非離子型對比劑中親水基團能有效的遮蓋疏水核心，因而毒性明顯降低。20.3.對比劑風險的高危因素⑴有對比劑過敏史者。⑵過敏體質者（如濕疹、蕁麻疹、神經性皮炎、哮喘、食物及花粉過敏者）。⑶有原發疾?。喊谞钕俟δ芸哼M、甲狀腺腫、嚴重心血管病患（心功能不全、冠狀動脈硬化、近期心肌梗死、長期心律失常和高血壓等）、體弱、脫水、嚴重肝腎疾病、嚴重糖尿病、嚴重肺部疾患（呼吸功能不全、肺動脈高壓癥和肺栓塞等），腦損傷（新近腦血管損傷，驚厥，顱腦外傷），副蛋白血癥（巨球蛋白血癥、漿細胞瘤等）、嗜鉻細胞瘤（有高血壓危象）、鐮狀細胞貧血者。⑷特殊人群：65歲以上老年人、嬰幼兒、過度焦慮者、近期應用對比劑者。⑸長期用藥：長期應用鈣通道阻滯藥、β受體拮抗藥（易引起支氣管痙攣及可能發生難以治療的心動過緩）、應用白介素-2或干擾素治療、使用雙胍類降糖藥者（易致腎功能不全、乳酸性血癥）。20.4.對比劑不良反應的預防20.4.1正確對待對比劑“過敏試驗”隨著非離子型對比劑的廣泛使用，以離子型對比劑的實驗結果來判斷非離子型對比劑可能出現的反應顯然是不合理的。由于對比劑反應尤其是重度反應常和劑量無關，1ml的試驗劑量就可能產生致命的特異質反應。此外，臨床上因對判斷標準的理解程度不同，該試驗的假陽性率及假陰性率均很高。為此，國外主要放射學會和大多數醫院均不做這種“過敏試驗”、有的則僅限于過敏史的患者，但我國衛生部門仍未放棄該試驗。20.4.2對高?；颊卟扇☆A防措施20.4.2.1預防用藥⑴使用低量非離子型對比劑。⑵預先使用抗過敏藥；氯苯那敏2~4mg，在使用對比劑前10~15分鐘緩慢靜脈注射；或西咪替丁200~400mg緩慢靜脈注射或加入0.9%的氯化鈉溶液50ml靜脈滴注。⑶預先給予糖皮質激素：口服甲潑尼龍，于應用對比劑前24小時，12小時分別服用40mg；或給予潑尼松龍或甲潑尼龍250mg，于使用對比劑前30分鐘靜脈注射。⑷穩定心血管系統。⑸維持水、電解質及酸堿平衡。⑹避免聯合應用有腎毒性藥（非甾體抗炎藥、兩性毒素B、順鉑、氨基糖苷及頭孢菌素類抗生素、二甲雙胍等）。⑺為維持甲狀腺素功能的自律性，與造影前及造影后2小時分別使用40及20滴氯酸鈉，造影后1周內一日3次，一次15滴。⑻甲狀腺功能亢進患者只有在非常必要情況下可使用X線對比劑，且需每日增加使用甲巰咪唑20mg，維持1~2周。20.4.2.2減少對比劑用量對比劑反應中的物理-化學反應與所用對比劑的量有明確的線性正比關系，減少不必要的用量可減少或減輕對比劑反應。為此，在每次造影術前應盡量避免出現因技術操作因素所導致的造影失敗或重復造影現象。當然，如造影所需，則應重復或再次造影。也有人采用幾日后再造影的方法。對于疑難患者的選擇性血管造影，有時先做非選擇性造影明確血管的走行后再做選擇性插管，反而可減少對比劑量及X線量。20.4.2.3注意注射放射不痛的注射方式其對比劑反應的發生率也不同，應嚴格掌握不同造影檢查的不同注射技術。以免增加發生率。20.5.常用的對比劑硫酸鋇BariumSulfate【適應證】食管、胃、十二指腸、小腸、結腸的單、雙對比造影檢查。也可用于消化道雙對比檢查?！咀⒁馐马棥竣帕蛩徜^必須嚴格按藥典規定檢查，不得含有可溶性鋇鹽。⑵下列情況慎用本品作口服胃腸鏡檢查；①急性胃、十二指腸出血；②小腸梗阻；③習慣性便秘。⑶下列情況下慎用本品作結腸灌腸檢查：①結腸梗阻；②習慣性便秘；③巨結腸；④重癥潰瘍性結腸炎；⑤結腸套疊。⑷做過結腸活體病理檢查后1~2周方可進行鋇劑灌腸，以免發生結腸穿孔。⑸老年患者慎用本品作鋇灌腸?！窘勺C】下列情況禁用本品作口服胃腸鏡檢查：急性胃腸穿孔、食管氣管瘺和疑先天性食管閉鎖、近期內食管靜脈破裂大出血、結腸梗阻、咽麻痹。【不良反應】口服鋇劑可引起惡心、便秘、腹瀉等癥狀；使用不當也可發生腸穿孔，繼而發生腹膜炎、粘連、肉芽腫，嚴重者也可致死。鋇劑大量進入肺后，可造成機械刺激和炎癥反應，早期引起異物巨細胞、上皮樣細胞和單核細胞浸潤，以后在沉積的鋇炎周圍發生纖維化，形成鋇結節。【用法與用量】通常采用的引入方式有口服、小腸灌腸和結腸灌腸等。⑴食管檢查：口服鋇劑[濃度60%~250%（W/V）]15~60ml，可立即觀察食管及其蠕動情況；在服鋇劑前，先服產氣藥物，可作食道雙對比檢查。⑵胃及十二指腸雙對比檢查：禁食6小時以上，口服產氣藥物，待胃內產生二氧化碳氣體300~500ml后，可先口服鋇劑[濃度200%~250%（W/V），黏度150~300mPas]70~100ml，令患者翻轉數圈，讓鋇劑均勻涂布于胃黏膜即可，如有必要可再加服150ml的鋇劑；如在造影檢查前20分鐘，給患者使用低張藥物（如注射山莨菪堿或口服阿托品等），并口服清胃酶清洗胃液，再行雙對比檢查，胃黏膜表面結構可更清晰顯示。⑶胃腸單對比隨訪檢查：禁食6小時以上，口服濃度40%~120%（W/V）鋇劑240~480ml后可立即觀察胃與十二指腸的形態及蠕動情況；15~30分鐘后可觀察小腸的形態及蠕動情況；1個半小時后可觀察到所有小腸的形態及蠕動情況；2~6小時后可觀察回盲區和右半大腸。⑷小腸灌腸檢查：禁食8~12小時，將濃度30%~80%（W/V）鋇劑800~2400ml經特制導管直接導入十二指腸或近段空腸。行逐段小腸檢查。如有必要在單對比檢查而直接行雙對比檢查。⑸結腸灌腸檢查：檢查前1~3日進流汁或半流汁飲食，必要時用適量瀉劑，并于檢查前1~2小時清潔腸道。經肛門插管入結腸，注入對比劑充盈整個大腸進行造影。注入濃度20%~60%（W/V）鋇劑后，進行透視和攝片，為單對比造影。然后排出大部分鋇劑，再注入氣體充盈大腸，為雙對比造影。行直接大腸雙對比造影時，先通過導管注入濃度60%~80%（W/V）鋇劑150~300ml，轉動體位并注入氣體，使鋇劑和氣體充盈整個大腸，為雙對比造影。為取得良好效果，往往在注入對比劑之前，肌內或靜脈注射高血糖素或山莨菪堿之類低張藥。⑹兒童：①食管造影，用少量調成糊狀吞服。②胃腸造影，用本品100~200g加水200~500ml調勻服用。③鋇劑灌腸：用本品200g加水1000ml調勻灌腸。【制劑與規格】硫酸鋇（Ⅱ型）干混懸劑：200g；泛影葡胺MaglumineDiatrizoate【適應證】用于靜脈和逆行性尿路造影；腦、胸、腹及四肢周圍血管造影，心血管造影和腦血管造影，靜脈造影及CT；還可用于關節腔造影、瘺管造影、子宮輸卵管造影、內鏡逆行性胰膽管造影及涎管造影。【注意事項】⑴腹部血管造影和尿路造影時，如腸內無排泄物和氣體干擾，可提高診斷效果。建議患者在檢查前2日起，禁食產氣食品，尤其是豌豆、黃豆、扁豆、沙拉、水果、黑面包和新鮮面包及所有為烹煮過的蔬菜。⑵于造影檢查前1日，患者應于下午6時禁食，當晚宜服輕瀉劑。但新生兒、嬰幼兒和幼兒在檢查前禁止長時間禁食和使用瀉藥。⑶水化對比劑使用前后必須給予充足的水分。尤其對伴腎病的糖尿病、多尿癥、少尿癥、高尿酸血癥的患者，以及新生兒、嬰幼兒、幼兒和老年患者，檢查前須糾正水和電解質平衡紊亂。⑷應用前須作過敏試驗，陽性者禁用。⑸肝、腎功能不全者慎用。⑹注射速度宜慢，如不良反應嚴重者應停止注射。【禁忌證】嚴重甲狀腺功能亢進者、嚴重肝腎功能不全者、多發性骨髓瘤，活動性肺結核者，對本品過敏者禁用?！静涣挤磻砍Ｒ娸p度反應有惡心、嘔吐、流涎、眩暈、蕁麻疹；中、重度反應有咽喉水腫、血壓下降、呼吸困難等?！居梅ㄅc用量】靜脈注射：用于周圍血管造影，60%或76%注射液一次10~40ml；用于尿路造影，60%或76%注射液一次20ml；用于腦血管造影，60%注射液一次20ml頸動脈注射，用于心血管造影，76%注射液一次40ml。【制劑與規格】泛影葡胺注射液：76%：20ml。泛影酸鈉SodiumDiatrizoate【適應證】用于尿路造影，也可用于腎盂、心血管、腦血管等的造影?！咀⒁馐马棥竣庞们绊毥o予充足的水分，尤其對于多發性骨髓瘤，伴腎病的糖尿病多尿癥、少尿癥、高尿酸血癥的患者，以及新生兒、嬰幼兒、幼兒和老年患者，檢查前須糾正水和電解質平衡紊亂。⑵注射后有過敏反應及低血壓時可用腎上腺素搶救?！窘勺C】嚴重甲狀腺功能亢進者、嚴重肝腎功能不全者、多發性骨髓瘤，活動性肺結核者，對本品過敏者禁用?！静涣挤磻砍Ｒ姁盒?、嘔吐、流涎、眩暈、蕁麻疹等?！居梅ㄅc用量】靜脈注射，用于逆行腎盂造影，20%注射液6~10ml；用于尿路造影，50%注射液20~30ml；用于腦血管造影，45%以下注射液10ml，用于心臟大血管造影，50%注射液一次40ml?！局苿┡c規格】泛影酸鈉注射液：50%20ml；50%30ml。碘化油IodinatedOil【適應證】用于支氣管造影，子宮輸卵管造影，鼻竇、腮腺管及其他腔道和瘺管造影。也用于預防和治療地方性甲狀腺腫、地方性克汀病及肝惡性腫瘤的栓塞治療?！咀⒁馐马棥竣派贁祷颊邔Φ獍l生過敏反應，用前應先做口服碘過敏試驗。瘺管、竇道造影等，碘化油不在體內潴留，可免做過敏試驗。⑵下列情況慎用本品：①活動性肺結核；②有對其他藥物、食物過敏史或過敏性疾病者；③下列情況慎做子宮輸卵管造影，如子宮癌、子宮結核、④本品不宜用做羊膜囊造影，因可能引起胎兒甲狀腺增生。⑶支氣管造影前要進行支氣管表面麻醉，為避免本品進入細支氣管以下呼吸單位，干擾診斷和引起肉芽腫，除在灌注時控制用量和灌注速度外，還常在碘化油內加入研磨成細末的磺胺粉，調勻以增加稠度，一般每20ml碘化油中加入5~10g，視原有制品稠度和室溫適當增減，對磺胺制劑過敏者禁用。碘化油對組織刺激輕微，一般不引起局部癥狀，但進入支氣管可刺激黏膜引起咳嗽，析出游離碘后刺激性增大，且易發生碘中毒。造影結束后利用體位引流并鼓勵患者咳出對比劑，不能咽下。若有大量碘化油誤入消化道宜采用機械刺激催吐或洗胃吸出，以免碘中毒。⑷子宮輸卵管造影時要控制注射量和壓力，在透視下進行，避免擠破血竇引起肺血管油栓，對子宮結核宮腔粘連著尤需注意。⑸肌肉注射藥注入深部肌肉組織，并避免損失血管引起血栓。⑹碘化油注射液較黏稠，注射時需選用較粗大的針頭，避免用塑料注射器。⑺本品不宜久露于光線和陽光中，析出游離碘后色澤變棕或棕褐色不可再使用。⑻支氣管碘化油造影后碘化油殘留肺部可影響X線胸部檢查，宜在造影前先做胸部X線觀察，盆腔腫塊需要觀察鈣化者，宜在子宮輸卵管造影先攝取盆腔區域X線平片，以免進入腹腔的碘化油干擾?！窘勺C】⑴對碘過敏者禁用。⑵甲狀腺功能亢進、老年結節性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤、有嚴重心、肝、肺疾患、急性支氣管炎癥和發熱患者禁用。⑶下列情況禁做支氣管造影：近期大咯血、急性呼吸道感染或肺炎、高熱、肺功能嚴重低下或體質極度衰弱；下列情況禁做子宮輸卵管造影：月經期或其他子宮出血的情況、妊娠?！静涣挤磻竣排家姷膺^敏反應，在給藥后即刻或數小時發生，主要表現為血管神經性水腫、呼吸道黏膜刺激、腫脹和分泌物增多等癥狀。⑵碘化油對組織刺激輕微，一般不引起局部癥狀，但進入支氣管可刺激黏膜引起咳嗽，析出游離碘后刺激增大，且易發生碘中毒。⑶碘劑可促使結核病惡化。⑷本品進入肺泡、腹腔等組織內可引起異物反應，生成肉芽腫。⑸子宮輸卵管碘化油造影有可能引起碘化油進入血管，發生肺動脈栓塞和盆腔粘連、結核性盆腔膿腫惡化等?！居梅ㄅc用量】⑴支氣管造影：經氣管導管直接注入氣管或支氣管腔內。成人單側15~20ml（40%），雙側30~40ml；小兒酌減。注入宜緩慢，采用體位使各葉支氣管充盈。⑵子宮輸卵管造影：經宮頸管直接注入子宮腔內，5~20ml（40%）。⑶各種腔室和竇道、瘺管造影：根據病大小酌量直接注入。⑷防治地方性甲狀腺腫深部肌內注射，成人常用量，1000mg碘或3ml（30%）；小兒常用量，1歲以下125mg碘，1~4歲250mg碘，5~9歲750mg碘，10歲以上按成人劑量使用。注射一次可維持藥效5年。⑸肝癌栓塞治療：在肝腫瘤供血動脈做選擇性插管，或肝總動脈插管，將與抗癌藥混勻的碘化油5~10ml注入?！局苿┡c規格】碘化油注射液：10ml，其組分為植物油與碘結合的一種有機碘化合物，含碘（Ⅰ）應為37.0%~41.0%（g/g）。碘海醇Iohexol【適應證】用于脊髓造影、靜脈造影、血管造影、尿路造影、關節造影、疝造影、子宮輸卵管造影等。【注意事項】⑴對癲癇患者不易蛛網膜下腔使用。妊娠及哺乳婦女用藥安全性未確定，應謹慎。⑵勿與其他藥物混用，并使用專用注射器。⑶肝腎功能不全、心臟和循環系統功能不全、體質虛弱、進行性腦動脈硬化、糖尿病、甲狀腺腫及骨髓白血病者慎用。⑷對腰段椎管造影，注射時間宜控制在10秒，全椎管造影宜控制在60秒。【禁忌證】嚴重甲狀腺功能亢進者禁用；有變態反應史者，對碘對比劑過敏者禁用?！静涣挤磻可贁祷颊哽o脈注射后有熱感，錐管內注射可引起頭痛、惡心、嘔吐、后背痛、頸部僵硬、麻木。腿和坐骨神經病較少發生，曾有胸痛、心動過速、心動過緩、呼吸暫停、頭暈、發熱、高血壓、低血壓、心搏停止、脈管炎、出血、虛脫和休克的報道。都有癲癇大發作、無菌性腦炎、輕微短暫的神經錯亂發生?！居梅ㄅc用量】靜脈注射：用于X線造影，包括脊髓、心血管、動靜脈、泌尿道造影及CT增強?！局苿┡c規格】50ml:15g;100ml:30g碘帕醇Iopamidol【適應證】