中國輕紡城四川商會

華西門診部

規

制

度

二零一年

目錄

一、政治管理制度

（一）醫院工作人員守則

（二）醫務人員醫德規范

（三）醫院工作人員規范

二、行政管理制度

（一）醫療服務承諾制度

（二）職工考勤、假期管理制度

（三）愛國衛生工作制度

三、醫療管理制度

（一）醫療平安管理制度

（二）醫療質量管理制度

（三）醫療事故防范和處理預案

（四）重大醫療過失行為和醫療事故報告制度

（五）醫療事故報告制度

（六）傳染病報告制度

（七）傳染病報告管理制度

（八）傳染病疫情和突發事務應急方案

（九）消毒管理制度

?消毒供應室工作制度

?消毒供應室護士長崗位職責

?消毒供應室感染管理監測制度

?工作人員自身防護制度

?一次性運用無菌醫療用品管理制度

（+）庫房管理制度

（十一）查對制度

（十二）清潔衛生制度

（十三）消毒與滅菌工作制度

四、門診、急診管理制度

門診工作制度

（一）下收、下達制度

（二）門診首診負責制度

（二）獨立值班、報告制度

（四）轉科、轉院制度

（五）藥品管理制度

（六）門診病歷書寫制度

（七）臨床醫師崗位制度

（八）主治醫師崗位職責

（九）護師崗位職責

（十）臨床護理崗位職責

（十一）注射室護士工作職責

（十二）治療護士工作職責

（十三）門診手術室工作職責

（十四）供應室護士職責

（十五）檢驗科工作職責

（十六）B超、心電圖工作職責

（十七）藥房工作職責

（十八）收費工作職責

病人。

（四）廉潔奉公，自覺遵紀遵守法律。不以醫謀私。

（五）為病人保守醫密，執行愛護性醫療制度，不泄露病人隱私隱私。

（六）互學互尊，團結協作，正確處理同行同事間的關系。

（七）嚴謹求實，奮勉進取，鉆研醫術，精益求精?，不斷更新學問，提高技

術水平。

（三）醫院工作人員行為規范

第一章職工素養

第一條酷愛祖國。堅持四項基本原則，力覺學習政治法律，提高法律意識，做

到依法遵守法律、講學習、講政治、講正氣，主動參與有益于身心健康的各項活動,

堅持抵制歪風邪氣。

其次條自覺維護醫院聲譽，言行顧及醫院形象，想醫院所想，具有良好主子翁

意識，努力為醫院的發展和進步奉獻一切才智和精力。

第三條愛崗敬業，格盡職守，關切集體，顧全大局，聽從組織。

第四條作風正派，為人正直，勒奮上進，虛心謹慎，廉潔自律。

第五條互學互尊，團結協作，心情穩定，責任性強，正確處理同行同事間關系。

第六條仔細做好本職工作，刻苦鉆研業務學問，不斷提高技術水平。

其次章職業道德

第七條愛病人、愛崗位、愛醫院，誠懇守信，辦事公道，聽從群眾，奉獻社

會。

第八條忠于職守，一絲不茍，慎獨自律，以身作則，不以工作之便收受吃請

饋贈謀私得利。

第九條救死扶傷，為民服務，急病人所急，因病施治，善待患者，合理檢查

用藥，診斷符合規程。

第十條敬重病人人格和權利，對待病人，不分民族、性別、年齡、職業、地

位、財產狀況，均一視同仁，同等相待。

第十一條嚴守醫密，執行愛護醫療制度，不泄露病人隱私。不抄襲、剽竊他

人科研成果。不有間貶低同行，抬高自己，嚴格執行職業紀律。

第三章紀律責任

第十二條遵守醫院休息時間，培育提前上班習慣，準時應診辦公，不遲到早退，

不擅離職守，不申崗脫崗。嚴格請假制度。嚴格執行交接班制度

第十三條上班前不吃異味較大的食物，不在工作崗位上用餐。上班時間不吃零食,

不干私活，不陪崗閑聊，不看文藝書刊。不從事與本職崗位無關的活動，不在禁

煙區吸煙。

第十四條自行車、摩托車、助動車、汽車按規定停放整齊，不在院內道路行駛。

第十五條愛惜國家財產及醫院公物，妥當俁管運用，歷節約。愛惜院內綠化，主

動勸阻不文明行為，維護醫院平安利益。

第十六條嚴守醫院檔案、醫療、科研機密。

第十七條醫技科室各種檢查要想方設法，力爭快速檢查，精確剛好報告，削減病

員等候時間。

第十八條病區科室盡最大可能提高診療質量，縮短病人住院床日，降低病人住院

費用。

第十九條行政、職能科室要努力做好協調、保障、服務工作。

其次十條后勤、設備部門要通力協作，主動協作臨床、醫支科室，確保院內設備、

器械的完好狀態，剛好修復故障。定期保養檢查，保證全院氣、電、水按時供應。

第四章儀表禮節

其次十一條職工上班應精神飽滿，衣冠端正，儀表大方。工作衣帽穿戴整齊，醒

目佩掛服務證（牌）。

其次十二條上班不穿拖鞋，不穿有釘皮鞋，不戴戒指、耳環，不蓄指甲、長發、

不涂指甲油，不濃妝艷抹。

其次十三條不穿工作衣逛街，進食堂。

其次十四條舉止有度，動作溫柔，不得行為不端，作風魯莽，庸俗不撿。不在醫

療場所高聲喧嘩、嬉笑打鬧。

其次十五條持待病人主動熱忱，親善寬容。語言親切文明，稱呼得體大方。

其次十六條敬重他人人格，謙恭禮讓，作風嚴謹，自尊自愛。

第五章語言看法

其次十七條語言文明，敬重對方，稱呼精確，用詞貼切，擅長運用“請”、“您”、

“對不起”、“感謝合作”等文明用語。禁止運用讓人感覺不敬重的吩咐式和無稱

謂的語句。

其次十八條理解、體諒對方，講究醫用語言藝術，不刺激對方，不激化沖突。善

意啟發對方，消退對方的心理壓力和不穩定的心情，禁止運用羞辱人格，諷刺挖

苦等可能讓人羞怯的語句。

其次十九條回答病人及家屬的詢問要耐性懇切，答話語言要通俗易懂。

第三十條一切為病人或家屬著想，說明問題耐性，語氣和緩，盡量消退對方的憂

慮，禁止運用不耐煩、生硬的語句。

第三十一條理解、憐憫病人及家屬的就醫心理，細心周到，仔細負責，不冷推硬

頂，避開爭吵、糾紛。

第三十二條舍身處地從對方須要的動身去考慮問題，盡量能供應便利，幫助解決

困難，不敷衍了事，不拒診推諉。

第六章文明用語“十講”、“十禁”

第三十三條講文明禮貌語言

1、您好，請問掛哪科的號？

2、請坐。

3、您哪里不舒適？

4、請您按時服藥、治療。

5、請您遵守醫院規定（拿出并講解住院病人須知）。

6、有什么不舒適請告知我們。

7、有什么要求請您同我們講。

8、醫生查房或不是探望時間請您離開房間。

9、請不要大聲說話。

10、請不要吸煙。請您留意環境衛生。

第三十四條禁止的不文明語言

1、什么，自己看。

2、別啰嗦，究竟哪里不舒適？

3、快一點，究竟掛哪一科？

4、沒零錢，我沒方法。

5、叫什么，生病（手術后、打針）哪有不痛的。

6、弄不清，“搭搭牢”、“扳扳牢”。

7、有看法，找院長去。

8、不曉得，自己看說明書。

9、叫什么，我也沒空（閑）著。

10、急什么，你等著。

第七章行為舉止十不準

1、衣冠端正。佩戴服務牌上班，不準敞衣，不準穿拖鞋，高跟鞋。

2、講究衛生。不準穿著工作衣逛街，進食堂。

3、舉止大方。不準濃妝、涂指甲，不準佩戴戒指、耳環等飾物上班。

4、看法親善。不準講生硬、挖苦、刺激病人的語言。

5、操作規范。不準違反操作規程，自行其事。

6、服務周到。不準擅自關服務窗口，必要時須告知病人。

7、維護秩序。不準自己或帶親友插隊掛號、劃價、檢查配藥等。

8、遵守紀律。不準在工作場所吸煙、吃零食，不遲到早退、不脫崗、串崗，不準

在工作時炒股。

9、敬重病人。不準與病人發生爭吵。

10、禮貌待人。不準講粗話、臟話，不準損害團結的話。

第八章服務質量評析制度

為進一步提高醫療服務質量，真正體現以病人為中心的服務宗旨，制定醫療

服務評析制度如下：

第三十六條成立醫院行風建設領導小組和醫療質量考核小組。負責對醫療服

務、醫療質量的監督檢查，每季至少召開一次會議，探討支配執行狀況，對存在

問題進行剖析處理，并提出整改措施。

第三十七條平常有院長助理，醫教科負責接待病人的來訪和投訴，對醫療服

務工作進行協調、督查和處理。

第三十八條征詢病人看法。發放征詢病人看法表，由個科負責，每季征詢住

院病人看法不少于50份，出院病人看法不少于30份，門診、醫技科病人看法不

少于30份，匯總分析，剛好改進，并作為對科室和職工考核的依據之一。

第三十九條完善檢查制度。考核組負責，每月進行醫療服務質量檢查，考評

會上提交探討，按醫院獎罰制度處理。

第四十條做好信訪工作。接受病人的表揚和投訴，對投訴事務由辦公室牽頭，

支配有關職能科室仔細查處，按醫院制度進行處置，并剛好將處理狀況向病人反

饋。（差處分工是：醫療事務以醫教科為主，服務看法以行風辦為主，勞動紀律以

辦公室管人事負責人為主，治安事務以后勤保障部位主）。

第四十一條定期召開特約醫療掛鉤單位及社會行風監督員座談會，仔細聽取

看法、建議，不斷改進工作。

第四十二條設立醫院服務監督電話。電話號碼隨時聽取病

人看法和建議，對反映的問題剛好查處病反饋。

第九章醫德考核制度

第四十三醫院把醫德教化和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容。

第四十四條醫院依據醫德規范，結合實際狀況，建設醫德考核和評價制度，

制訂具體切實可行的醫德考核標準及方法，建立醫德檔案。

第四十五條醫德考核以自我評價和社會評價、科室考核與上級考核、定期考

核與隨時考相結合的方法進行。

第四十六條醫務人員的醫德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及

評優的重要條件之一。

第四十七條醫德考核成果優秀者，應賜予表揚或嘉獎：醫德考核成果差者應

進行指責教化；對嚴峻違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，應賜予勸退、辭

退或解聘。

第十章社會監督制度

第四十八條醫院設立社會監督電話和看法箱，有專人負責管理。

第四十九條每季向病人發放看法征求表，進行滿足度調查。

第五十條聘請社會監督員，定期召開座談會，征求看法。

第五十一條建立醫院與醫療聯系單位的制度，聽取和了解所在地單位群眾的反

映和看法。

第五十二條醫院實施下列公開制度

1.上崗人員必需佩帶有姓名、照片、證號、崗位的胸卡，門診窗口科室工

作人員姓名、照片、證號、職稱或職務上墻；

2.公開衛生部制定的醫務人員醫德規范及實施方法規范。

3.公開主要檢查、治療、手術、住院的收費項目及標準，公開常用藥品價

格和自費藥晶晶種；

4.對出院病人出具其費用結算憑證。

5.公開專家門診姓名、職稱、門診時司、掛號標準等；

6.公開重大檢查和手術時間支配。

門診管理制度

建立良好的門診環境，配備高素養的精良隊伍，裝備優良的醫療技術設備，落實嚴格

的門診管理制度是門診工作高質量、高水平、高效率的重要條件。其中管理是確定要素，

制度又是實現有效管理的重要保證，因此必需高度重視門診管理制度的建立和落實，以此

強化門診的崗位責任制。門診工作的管理制度主要有以下方面：

一、門診病歷制度

門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，

現在大多數醫院采納的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦

發生醫療糾紛，有時會增加新的沖突。為了有利于醫療科研、視察病情，凡不建立門診病

歷檔案的醫院也應特地建立專科或專病的門診病歷保管制度,門診病歷要求用鋼筆書寫，

力求通順、完整、簡練、精確，字跡清晰、整齊，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。

門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在

掛號時就應填寫清晰。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性

體征、診斷或印象診斷、治療和處理看法等記載于病歷上。每次診察都要填寫日期，病情

急重者還要填寫時間。若要懇求他科會診，應將懇求目的和本科初步看法填上，若要住院

或轉診者也要填寫住院緣由或轉診摘要。

二、預約診療制度

為了便利病人就醫，簡化就診手續，便于門診醫師接著或連續視察病情，可采納簽發

預約券法，注明下次復診時間。凡門診醫師因故不能到位時應指定專人接替。出院病人需

隨訪視察者由專科門診醫師或病區醫師預約門診。上述預約門診是一?種支配醫療制度，是

醫院行為的預約制度。此外，病人為了合理支配時間，不論是否初復診也可到醫院或電話

聯系指定專科醫師或提出專科醫師資格要求的事先確定門診時間的預約制度。現在在歐美

國家的門診病人中已有三分之二左右屬預約門診。隨著醫院改革的深化和人們觀念的轉

變，醫院要高度重視預約診療制度的建立和健全。

三、診前打算制度

門診部要抓好開診前的一切打算工作，包括醫護人員準時到崗，護理人員提前作好各

種物質打算（有的科室還要打算好消毒器械設備），各種單據的規范存放，診室的清潔衛

生工作等，保證按時開診。

四、檢診制度

國外醫院普遍重視檢診工作，并設有中心預診處，由助理醫師或閱歷豐富的老護士負

責此項工作。我國也應高度重視這樣工作，對初診病人進行預診分診，較精確地進入相應

專科避開掛錯號要轉科轉診的麻煩和沖突；可剛好發覺危重病人作出相應處理：可剛好發

覺傳染病人，實行早期消毒隔離。

五、會診轉診制度

為了保證較高的門診質量，可依據病情須要，：是出院內的科間會診，經治醫師必需供應

病人的簡要病史、體檢和必要的協助檢查所見、初步診斷和會診目的要求等。對此類會診

病人同樣實行首診負責制，必要時可陪伴病人前往，或邀請會診醫師來科會診。接受會診

的科原則上應有主治醫師以上人員接診，并將檢查結果和診療看法具體記載在病歷上，轉

回原科。若診治結果認為確是本科專業范圍，也可不轉回原科，負貢處理究竟C凡院內難

以解決需轉往院外治療者，門診醫師可提出轉院看法，在病歷上寫明狀況。若屬病情較重

者應事先與轉往醫院聯系妥當，防止意外事務發生。

六、疑難病例探討制度

凡門診2次得不到確診的病人應提請上級醫師診治，3次以上得不到確診者要提請本

科主任或副主任醫師會診，以求提高三次門診確診率每月應支配1?2次門診疑難病例

探討制度。

七、消毒隔離制度

門診病人流量大、病情雜，在診療和候診過程中很易相互接觸，因此凡發覺傳染

病人必需馬上作出處理，就地隔離消毒并依據病情轉送傳染病房或隔離病室，或轉送傳染

病醫院。在傳染病流行期間要設立臨時檢疫崗，對可疑者進行重點處理。門診應專設腸道

傳染病人的專用廁所。此外還要留意對門診診室、治療室等空氣、地面、墻壁、座椅、推

車、輪椅、擔架等的定期消毒處理。確診或疑診為法定傳染病時必需剛好填寫傳染病報告

卡，防止漏報、情報。同時要按衛生行政部門規定，做好性病、職業病、腫瘤等疾病的登

記報告。

八、門診處方制度

嚴格門診處方制度，做到處方內容齊全，書寫規范，字跡清晰，劑最精確無誤。要用

鋼筆或圓珠筆（*,****品、毒藥、精神藥物、放射性藥物必需用鋼筆）書寫，不得涂改，

如有涂改，醫師必需在涂改處簽字；急診處方應在處方左上角蓋有“急”字章或專用急診處

方；處方項目應填寫病人姓名、性別、年齡、門診號、年、月、曰，單位或住址等；處方

一律用橫書形式，中醫處方要有簡要醫案，麻醉品處方要用紅字專用處方；處方藥品數量

一律用阿拉伯字碼書寫、藥品用量單位以克（g）、亳克（mg）、亳升（ml）、國際單位（iu）,

片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，井注明含量；藥名、劑型、

規格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商

品名者可用商品名，藥名簡化及縮寫應以國家基本藥物書目以及全國統編醫藥書籍為準；

處方劑量一般以3日量為宜，7曰量為限，對某些慢性病或特殊狀況可酌情延長；******

品、毒藥、精神茂物不得縮寫或簡寫，其用量必需按有關規定運用，即*—品每張處方,

注射劑不得超過2Ld常用量，片?劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3日常用量，連續運用不

得超過7天；第一類精神藥物處方每次不得超過3日常用量，其次類精神藥物處方每次

不超過7曰常用量。門診處方一般為保存一年。要嚴格防止濫用藥物，提倡合理用藥。藥

房配藥發藥后，配方人、檢杳發藥人都應簽名。

九、門診收費制度

門診收費處要建立嚴格的崗位責任制和交接班制。收費員必需細心負責，看法親善熱

忱，精確駕馭各種收費標準，收取病人現款要實行唱收唱付，當面點清，開出收據，留有

存根復核備查，對公費、勞保記帳要嚴格依據國家有關規定，防止錯收、多收、少收和漏

收。

十、門診登記統計制度

要仔細做好門診各科工作曰志的登記、收集、整理、核對和分析工作，保存原始登記

報表，保證內容精確性。定期分析門診各科就診狀況，分析門診病人就診規律，提出有效

措施和建議。門診登記范圍應包括各科每曰工作量、新病例登記、初復診比例、疾病分類、

轉診轉院或入院人數，做到日報表、月報表按時上報。

醫療管理制度

醫療平安管理制度

1、堅固樹立“醫療平安第一”的觀念，堅掙醫療管理中平安有效的原則，杜

絕事故，削減差錯和缺陷。

2、努力提高醫療平安意識，強化觀念。嚴格執行衛生法律、行政法規、部門

規章、基本醫療制度、診療護理規范和常規。落實《平安醫療責任書》簽屬工

作。

3、嚴格執行首診負責制、會診轉診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、

術前談話制度、手術分級和手術審批制度，重大手術、疑難、死亡病例探討等

醫療制度。

4、嚴格執行衛生部和浙江省病歷書寫規范，剛好、真實、完整、正確書寫病

歷。嚴格執行知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執行患方簽字制度,

敬重患者或家屬的知情權、選擇權、確定權。

5、科主任、主任(副主任)醫師定期門診，主治、高年資醫師門診把關。科

室要制定相應的平安醫療防范措施，強調崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨

到。

6、急診科按各科搶救常規進行搶救，搶救常規圖表上墻。做好急診登記，保

管好留觀病歷。

7、護理部、藥房嚴格執行查對制度，嚴防發錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、

搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發配伍禁忌或不符合規定、皮試陽性或需

做皮試而未經皮試的藥物。發覺錯誤的處方或醫囑要退回，由醫師更正后方能

發藥。

8、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應

急狀態。

9、麻醉、劇毒、珍貴藥品按規定保管。

1()、嚴格執行院感的有關規定。

11、嚴格執行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發血、輸血等相關規定，避開

和削減醫源性的事故發生。

12、醫技科室必需做好室內、室間質控。加強與臨床聯系，避開因缺乏溝通而

造成糾紛。

13、加強對進修生、實習生管理，嚴格執行進修生、實習生帶教的有關規定。

14、嚴格執行醫療事故防范預案、醫療事故處理預案和醫院急救預案，防患于

未然。

15、堅持醫療缺陷、事故登記、報告、探討、處理制度。

16、每年修訂醫療平安保障方案，一切從醫院實際動身，切實加強醫療平安防

范。

17、嚴格執行病歷保管、借閱、復印制度。

18、堅持開好每季平安醫療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫療糾紛緣由,

剛好提出整改看法，把醫療平安落實到實處。

醫療質量管理制度

1、嚴格執行質量管理制度，落實臨床醫療、醫技、護理、院感質量管理組織

工作支配。并把工作落實到醫院每月的工作支配中。

2、全面落實查房制度，特殊是三級查房制度，規范三級查房的書寫記錄及督

促上級醫師的修改簽字工作。

3、實行1CU—急診科綜合管理，提高我院急危重病人救治水平，落實綠色通

道制度，規范流程，保證急危重病員得到有效救治。

4、重點抓好病歷書寫，按省衛生廳新的醫療文書書寫規范要求在全院進行規

范化教化。重點抓好72小時內談話記錄，術前、術后談話記錄，各種重要輔

檢結果分析，對重大病情變更及重要醫囑更改狀況均應剛好記入病程錄，以保

證病歷的剛好性、科學性、完整性。

5、規范落實疑難病例、死亡病例、重大疑難手術和新開展手術的探討，統一

格式具體記錄，并做到資料由科室及醫務科各存檔一份。

6、嚴格執行交接班制度，做到重危病人床頭交班，每班書面記錄，交、接班

者須簽名后才能離崗、上崗。

7、規范會診制度，將二喚（上級醫師）會診制度落到實處。強調多科會診，

剛好會診，診治措施得力，記錄具體。院外會診做好登記審批工作。

8、加強醫療平安教化，提高全體醫務人員的醫療平安意識，規范醫療行為，

削減差錯的發生。

9、組織藥劑人員學習《藥品管理法》及《醫療機構藥事管理暫行規定》規范

藥事工作。

10、切實加強一次性用品管理，規范進貨、驗收、保管、發放、銷毀等環節，

確保平安運用。

11、加強放射科硬件投入，為提高攝片質量供應基礎保證，同時做好室內室間

質控工作。

12、提高檢驗科管理和技術水平，加大硬件投入及人員培訓力度。

13、提高病理科制片質量及報告水平。

醫療事故防范和處理預案

第一章總則

第一條依據中華人民共和國國務院《醫療事故處理條例》及浙江省衛生廳有

關規定制定本預案。

其次條醫院醫療行政及醫務人員在醫療活動中應當嚴格遵保衛生管理法律、

行政法規、部門規章，本院的規章制度和診療護理規范及常規，避開發生醫療

事故。

第三條發生醫療事故或可能為醫療事故的醫患糾紛時，應當按本預案的規定

剛好妥當處理。

第四條本預案由院部及醫療職能部門負責監督實施。

其次章醫療糾紛處理部門的設置及其職責

第五條各醫療職能部門負責相應管理范圍內所發生的醫療糾紛的接待、調查

及處理。

第六條醫院醫務部負責醫療事故防范與處置的職責，主要有：

（一）接待患者的投訴，向患者供應醫療爭議和醫療事故處理程序等詢問服

務，剛好調解醫療糾紛；

（二）幫助醫院及相關科室制定預防和處置醫療事故預案，對發生的醫療事

故或重大醫療過失行為，依據預案剛好實行措施；

（三）負責醫療事故和重大醫療過失行為的報告；

（四）協作醫學會醫療事故技術鑒定中心做好醫療事故技術鑒定工作，提交

有關醫療事故技術鑒定所要求的各種相關材料，幫助完成調查取證、陳述及答

辯等程序；

（五）負責處理由本醫療機構擔當的賠償事宜，依據規定向上級有關部門作出

書面報告；

（六）對發生醫療事故或違反《條例》規定的責任人提出相應的懲罰看法；

（七）剛好總結醫療爭議的狀況，向醫院領導、有關職能部門和業務科室提出

有關的合理化建議。

（A）院領導布置的其它相關工作。

第三章患者知情權的告知

第一節告知原則

第七條醫務人員在醫療活動中應當將患者的病情、醫療措施和醫療風險照實

告知患者。因實施愛護性醫療措施不宜干脆告知患者的，應當請患者簽署《病

員告知托付書》。

第八條醫務人員應當努力提高業務水平，對病情、醫療措施和醫療風險的告

知應當力求全面而精確，避開因嚴峻告知不法而導致醫療糾紛。

其次節被告知對象

第九條18周歲以下的未成年患者，應當干脆告知患者的監護人“

第十條神志清晰的18周歲及以上患者，可以干脆告知患者本人；也可以告知

患者托付的被告知人，但必需有患者本人簽署的《病員告知托付書》。

第十一條前款患者因患惡性腫瘤等疾病，告知患者本人可能產生不利后果的,

應當告知患者親屬或患者托付的其它被告知人，但必需有患者本人簽署的《病

員告知托付書》，醫院只對有患者授權的人進行告知。

第十二條因患病等緣由導致無法正確表達自己意思的患者，可以告知患者的

監護人或其它近親屬，但對患者無法正確表達自己意思的狀況應當作記錄。

第十三條對于必需緊急實行高風險的搶救性醫療措施的患者，患者本人無法

進行意思表示或為未成年人，且無親屬或與親屬無法聯系的，醫院在進行搶救

措施的同時應當請示主管的衛生行政部門。

第三節告知方式

第十四條告知方式有口頭告知、書面告知和見證告知三種。

第十五條口頭告知適用于醫院診療程序等一般性狀況的告知。

第十六條書面告知包括門診告示、急診告示、留觀須知、住院須知、病歷記

錄等醫院單方面出據的書面告知內容及有患者及其親屬簽字的各種醫療法律

文書。對醫療診治措施及其風險以書面告知為主。

第十七條見證告知是指第三人在場見證的告知方式，當醫院有告知義務但患

者及其親屬拒絕在書面告知文書上簽字的狀況出現時可以適用。

第四節病情告知

第十八條醫務人員在診治過程中應當將患者的病情照實告知患者。

第十九條對于患者不知情的惡性腫瘤等嚴峻病情的告知，醫務人員應當實行

合適的告知方式，以避開對患者產生不利后果。

其次十條患者或其它被告知對象對告知過程中的醫療疑問及詢問，醫務人員

應當賜予剛好解答，解答過程應當耐性細致，看法友善，醫務人員不得以任何

借口拒絕回答問題或對患者及其親屬看法粗暴。

其次十一條醫務人員應當將重要病情的告知狀況在病歷中作記錄；危重病情

的告知必需有被告知對象的簽字。

第五節手術診治措施的風險告知

其次十二條手術診治措施是指以非藥物治療為主的各種有創的診斷及治療措

施，包括外科的急診、門診及住院手術，各種組織器官的穿刺及活檢，各種內

窺鏡的診治，須要穿刺的各種血管內診治等。

其次十三條手術過程中可能有手術和麻醉方式變更、術中及術后均有手術風

險發生的可能，故醫院推行患者授權告知的知情權告知方式。

其次十四條醫務人員應當將疾病的診斷、手術方式、麻醉方式、手術和麻醉

中可能出現的醫療風險充分告知被告知對象。

其次十五條告知后，患者或具法律效力的被告知對象應當在《麻醉知情同意

書》和《手術知情同意書》等醫療文書上簽字；

屬于第十三條狀況的，無被告知對象簽字的，醫務人員應當在病歷上對請示答

復的狀況作記錄。

其次十六條手術過程中因為新的狀況須要變更手術方案、麻醉方式或切除未

告知組織器官等，醫務人員必需將新的狀況向被告知對象進行告知并取得其簽

字后才能進行手術；

但當出現危及患者生命平安的新狀況，必需緊急實行新的搶救性手術治療措施

的，在告知的同時不應當停止新的搶救性手術治療措施。

其次十七條手術告知由主持該手術的第一主持醫師總負責，手術告知的內容

應當經主持該手術的第一主持醫師的審查同意；

第一主持醫師可?以親自或委派該手術組的第一助手醫師進行手術告知并簽字；

該手術組的第一助手醫師在該手術告知的醫療文書上的簽字，視為第一主持醫

師對手術告知的內容已經知曉，并由第一主持醫師對告知的內容擔當責任；

非該手術組的醫師一律不得在手術告知的醫療文書上簽字。

其次十八條各科室應當依據病種疾病及手術的特點制定特性化的《麻醉知情

同意書》和《手術知情同意書》等醫療文書；重大手術實行報告制度，各手術

科室在實施重大手術前應填寫《重大手術申請報告表》。

其次十九條醫務人員認為必要時，可以請示醫院醫務部對手術簽字進行律師

見證，是否同意由醫院醫務部確定。

第六節非手術診治措施的風險告知

第三十條非手術診治措施是指對人體組織器官無干脆器械創傷為主的各種診

療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。

第三十一條藥物不良反應的告知

（一）對可能引起嚴峻不良反應的藥物，醫務人員應當履行告知義務，并在門

急診病歷或住院病程記錄中作記載。

（二）對于藥典規定要做皮膚過敏試驗的藥物，醫務人員應當具體詢問患者的

藥物過敏史，并在病歷中做記錄。

（三）其它狀況。

第三十二條化療方案及輸血方案的告知。

化療方案應當預報對患者進行告知，患者在《化療知情同意書》上簽字后實施

化療方案。對患者實施輸血治療，應對患者或托付被告知人說明狀況，在患者

或托付被告知人在有關醫療文書上簽字后，方可進行。

第三十三條下列物理診治措施應當預先走患者進行告知：

（一）可能引起不良后果的各種物理牽引措施；

（二）可能引起不良后果的各種物理手法推拿按摩措施；

（三）其它可能引起不良后果的各種物理診治措施。

第三十四條對費用昂貴的自費的治療措施、藥物及醫療用品等應當告知患者。

第三十五條各科室應當依據須要制定非手術診治的醫療措施及風險告知書，

在獲得被告知市象同意并簽字確認后實行診治措施。

第四章診療過程中醫療事故的預防

第三十六條醫院將建立健全醫療行政及醫務人員的值班及交接班制度；

各科室要嚴格執行值班及交接班制度，嚴禁值班人員脫崗。

第三十七條醫院及各科室建立健全的緊急重病人搶救制度；

涉及多科室協作的緊急重病人搶救的，由相關醫療職能部門組織指揮，各科室

醫務人員必需聽從醫療職能部門的支配。

第三十八條各科室應當必備診療護理規范和常規；各科室可以在參考權威的

診療護理規范和常規的基礎上，綜合本科室的業務特點及臨床實踐，分步驟的

制定本科主要疾病的診療護理流程，該診療護理流程實施前應當報醫院醫務部

審查，在醫務部組織專家論證通過后在科室中推行，以此規范醫務人員的診療

過程。

第三十九條醫院將建立健全急會診制度、困難疑難及死亡病例探討制度；

各科室在診療過程中遇到非本科室疾病或困難疑難病例時，應當剛好請相關科

室會診或實行困難疑難病例探討會；會診及困難疑難病例探討應當岡！好，不得

延誤患者的診療時機。

第四十條對患者實施的診療護理措施應當符合診療護理規范和常規的原則；

制定了診療護理流程的，還應當符合診療批理流程的原則；

當對診療措施存在分歧時，主管醫師應當剛好請示上級醫師或組織探討。

第四十一條對患者實施的重要診療措施，主管醫師應當具有相應的資質或臨

床閱歷；

嚴禁在醫院實習的醫護人員在無上級醫師或護師（士）指導的狀況下單獨為患

者實行診療及護理措施.

第四十二條各科室必需運用醫院統一供應的藥物和醫療用品用具；

嚴禁科室或醫務人員擅自運用非醫院供應的藥物和醫療用品用具；

對于必需運用但醫院沒有的藥物和醫療用品用具，科室應當請示醫務部，由醫

務部負責處理。

第四十三條病歷書寫。

（一）醫務人員應當嚴格依據病歷書寫規范照實書寫病歷；

（二）嚴禁用涂改液、刮刀等用品涂改病歷；嚴禁偽造病歷；嚴禁銷毀病歷；

（三）病歷中涉及診療措施、不良反應的描述、醫療風險告知等客觀事實部

分出現筆誤的，應當剛好重新書寫；不能重新書寫的，應當在保持筆誤部分字

跡清晰的狀況下用紅筆修改并寫明更正日期；

（四）病歷中涉及病情分析、會診看法、探討看法等主觀看法部分出現錯誤,

上級醫師可以在病歷上干脆作錯誤更正；

（五）因搶救急危患者，未能剛好書寫病歷的，醫務人員應當在搶救結束后6

小時內據實補記，并加以注明。

第五章醫療事故爭議的處理

第一節處理原則

第四十四條處理醫療事故，應當遵循公開、公允、公正、剛好、便民的原則，

堅持實事求是的科學看法，做到事實清晰、定性精確、責任明確、處理恰當。

第四十五條堅持不是醫療事故不賠償的原則。

其次節是否屬于醫療事故及其等級的初步推斷

第四十六條構成醫療事故必需同時具備以下條件：

（一）醫務人同對患者實施了醫療診治行為；

（二）患者出現了明顯的人身損害結果，且該損害結果達到了《醫療事故處

理條例》規定的最低等級的損害標準；

（三）患者的?員害結果與醫務人員實施的醫療診治行為必需存在因果關系；

（四）醫療人員實施的醫療診治行為必需存在過錯，主要是有違反醫療衛生

管理法律、行政法規、部門規章、診療護理規范和常規的行為。

第四十七條依據《醫療事故處理條例》有下列情形之一的，不屬于醫療事故:

（一）在緊急狀況下為搶救生命垂危患者而實行緊急醫學措施造成不良后果

的；

（二）在醫療活動中由于患者病情異樣或者患者體質特殊而發生醫療意外的；

（三）在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果

的；

（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；

（五）因患方緣由延誤診療導致不良后果的；

（六）因不行抗力造成不良后果的。

第四I?八條醫疔事故等級的初步推斷。

醫療事故分為四級（具體分級以衛生部規定為標準）：

（一）一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

（二）二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴峻功能障礙

的；

（三）三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙

的；

（四）四級醫療事故；造成患者明顯人身損害的其他后果的。

第四十九條醫務人員及醫院醫療行政人員應當仔細學習有關醫療事故的法律

學問，力爭對醫療事故的推斷基本精確，以便正確處理。

第五十條醫院對是否屬于醫療事故推斷有困難時，可以詢問醫院的顧問律師。

第三節報告制度及補救措施

第五十一條出現醫療事故或可能為醫療事故時，醫務人員應當馬上向所在科

室負責人報告，科室負責人應當剛好向醫院醫療服務質量監控的部門報告。

第五十二條醫療服務質量監控的部門接到報告后，應當馬上進行調查、核實,

將有關狀況照實向本醫療機構的負責人報告，并向患者通報、說明。

第五十三條發生下列重大醫療過失行為的，醫院應當在12小時內向所在地衛

生行政部門報告：

（一）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故的;

（二）導致3人以上人身損害后果的；

（三）國務院衛生行政部門和浙江省衛生廳規定的其他情形。

第五十四條發生或者發覺醫療過失行為，科室及醫務人員應當馬上實行有效

措施，避開或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

第四節病歷復印及封啟

第五十五條患者有權復印下列病歷資料：

（一）門診病歷、住院患者的入院記錄；

（二）體溫單、醫囑單、護理記錄、手術及麻醉記錄單、化驗單（檢驗報告）、

醫學影像檢查資料、病理資料；

（三）特殊檢查同意書、手術同意書；

（四）國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料-。

第五十六條下列資料不允許患者復印：

（一）住院患者的病程記錄、上級醫師查房記錄；

（二）會診看法；

（三）疑難病例探討記錄；

（四）死亡病例探討記錄等。

第五十七條下列人員和機構可以復印病歷。

（一）患者本人及其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）公安、司法機關；

（四）保險機構。

上述人員或機構要求復印病歷時應當供應合法證明。

第五十八條患者復印病歷資料統一在醫院醫務部進行，醫務人員應當陪伴患

者復印資料，復印時患者必需在場。

第五十九條復印完畢后，由患者（或其家屬）及醫務部工作人員填寫《客觀

病歷復印單》，醫務部的工作人員應當在復印資料上加蓋特地的復印證明單。

第六十條復印按浙江省的有關規定收取復印費，拒交復印費的不得復印。

第六十一條嚴禁檔案管理人員及醫務人員將第五十七條的病歷資料復印給患

者；檔案管理及醫務人員在復印過程中不得將被復印的病歷資料的原件交由患

者駕馭。

第六十二條醫務人員應當實行必要防備措施防止患者或其家屬搶奪病歷資料

的原件，發生掄奪病歷原件的狀況時，應當剛好向醫院保衛部門匯報。

第六十三條發生醫療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者

在場的狀況下進行封存及啟封；封存的病歷資料可以是復印件，由醫院保存。

第五節實物證據封存

第六十四條疑似輸液、注射、藥物等引起不良后果的，在科室領導及醫務部

的主持下，在患者在場的狀況下對現場實物進行封存，封存時雙方應當填寫《實

物封存單》；封存的現場實物由醫院保存。

須要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗。

雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。

第六十五條疑似輸血引起不良后果，須要對血液及輸血相關物品進行封存的,

醫務部應當馬上通知血液中心（站）的人員到場，由患者、醫院和血液中心（站）

等三方在《實物封存單》上簽字后送有法定資格的檢驗機構進行檢驗。

笫六節尸體解剖

第六十六條患者死因不能確定或患者近親屬對死因有異議的，應當在患者死

亡后48小時內進行尸檢。

第六十七條尸檢應當經死者近親屬同意并填寫《尸檢同意書》；

同意尸檢的，由醫院或患者家屬填寫《尸檢申請單》，醫院或患者近親屬要求

委派代表視察尸檢過程的，必需另外填寫《醫療事故爭議中委派家屬代表視察

尸檢申請書》。

第六十八條患者死因不能確定或患者近親屬對死因有異議的，但患者近親屬

拒絕尸檢或拒絕簽字的，醫務部可以請第三方到場作證并填寫《拒絕尸檢證明

書》，第三方可以是公安部門或律師。

第六十九條拒絕或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕

或者拖延的一方擔當責任。

第七十條患者在醫院死亡的，尸體應當馬上移放太平間。死者尸體存放時間

不得超過2周。患者親屬逾期不處理的尸體，醫院填寫《尸體處理申請表》，

經衛生行政部門批準并報經同級公安部門備案后，醫院可以依據規定處理尸

體。

第七節醫療事故爭議的協商

第七十一條醫院在初步推斷屬于醫療事故的條件下可以與患者親屬進行協商

解決爭議；醫療事故爭議的協商由科室及醫院醫務部負責。

第七十二條協商一樣時，醫院與患者親屬必需簽署《醫療事故賠償協議書》，

協議書應當載明醫患雙方的基本狀況和醫療的緣由、雙方當事人共同認定的醫

療事故等級以及協商確定的賠償數額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。

第七十三條《醫療事故賠償協議書》應當有律師的審查看法。

第八節醫療事故爭議的行政調解

第七十四條發生醫療事故爭議，醫患雙方自選協商不能達成一樣，在患者自

愿的條件下，雙方可以共同書面申請衛生行政部門進行調解，雙方需填寫《醫

療事故爭議處理申請書》。

第七十五條醫療事故爭議的行政調解、電外聯系由醫院醫務部負責處理。

第九節醫療事故爭議的訴訟

第七十六條醫院接到法院送達的訴訟材料后，可以自行應訴，也可以托付律

師應訴。

第七十七條醫院接到法院送達的訴訟材料后，應當在規定時日內組織醫療行

政人員、涉及該案的相關科室負責人及干脆診治的醫務人員進行平安探討，提

出應訴措施。

第七十八條疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，現場實物封存

在醫院的，封存物品的檢驗報告應當剛好向法院供應；封存物品未經檢驗的應

當向法院提出檢驗申請。

第七十九條各科室及醫務人員向法院供應的證據必需真實客觀，不得供應假

證據。

第八十條法院主持調解的，調解書的內容必需經過醫院的同意；醫院托付的

訴訟代理人不得未經醫院同意，擅自答應患者的調解要求。

第八十一條對法院的判決，醫院在聽取各方看法尤其是律師的看法后，有權

確定服判或上訴。

第十節醫院事故爭議處理結果的報告

第八十二條醫院在醫患雙方自行協商解決醫療事故爭議之日起7日內由醫院

醫務部向衛生部門作出書面報告，并附具《醫療事故賠償協議書》。

第八十三條醫療事故爭議經人民法院調解，醫院應當自收到生效的人民法院

的調解書之日起7日內向衛生行政部門作出書面報告，并附具調解書。

第八十四條醫療事故爭議經人民法院判決的，醫院應當自收到生效的人民法

院的判決書之E起7日內向衛生行政部門作出書面報告，并附具判決書。

第八十五條向衛生行政部門報告，由醫院醫務部負責，統一填寫《醫療事故

爭議解決報告書》。

第六章醫療事故鑒定

第八十六條發生醫療事故爭議時，在雙方協商階段，在患者同意的條件下，

醫院可以和患者共同申請醫療事故鑒定。

第八十七條醫院對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，自收到首次鑒定結論

之日起15日內向衛生行政部門提出再次鑒定的申請。

第八十八條對已經申請醫療鑒定的條例，醫院提交《醫療事故技術鑒定答辯

書》.

第七章醫療事故預防及處理的培訓及考核

第八十九條醫療事故預防及處理培訓的基本內容為：

（一）法律部分的重點內容為：

《刑法》中的有關醫療事故罪的內容；

《民法通則》中有關健康損害侵權的內容；

《執業醫師法》；

《醫療機構管理條例》；

《醫療事故處理條例》；

《浙江省醫院醫德規范實施細則》；

衛生部、國家藥監局、浙江省衛生廳和福建省藥監局的相關規章和制度。

（二）業務部分的重點內容為診療護理常規。

第九十條醫院及各科室制定醫療事故防范和處埋培訓制度及支配。

第九十一條醫院每位醫療行政人員、醫師及護理人員應當接受有關醫療事故

預防及處理的基礎學問培訓。

新入院的醫務人員必需參與醫療事故預防及處理基礎學問的培訓。

第九十二條培訓考核采納筆試的方式，新入院的醫務人員在考試合格后才能

上崗工作。

考試成果記入醫務人員的考核記錄中。

第九十三條醫院實行主動措施加強有關醫療事故預防及處理的培訓，醫院激

勵各科室采納各種方式進行培訓。

第八章獎懲

第九十四條依據醫院有關獎懲條例，實施對當事人的獎懲措施。

第九十五條對防范及處理醫療事故成果突出的科室及個人，醫院將恃殊賜予

精神及物質嘉獎（具體嘉獎制度另外制定）。

重大醫療過失行為和醫療事故報告制度

第一條為防范重大醫療過失行為和醫療事故的發生，正確處理醫療事故，不

斷提高醫療服務質量，依據《醫療事故處理條例》和《醫療機構管理

條例》制定本規定。

第二條衛生行政部門應當建立健全醫療事故報告制度。

第三條醫療機構應當建立健全重大醫療過失行為和醫療事故報告制度。

第四條醫療機構發生或發覺重大醫療過失行為后，應于12小時內向所在地縣

級衛生行政部門報告。報告的內容包括：

（一）醫療機構名稱；

（二）當事醫務人員的姓名、性別、科室、專業、職務和/或專業技術職

務任職資格；

（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、

目前狀況；

（四）重大醫療過失行為發生的時間、經過；

（五）實行的醫療救治措施；

（六）患方的要求；

（七）省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

第五條重大醫療過失行為導致3名以_L患者死亡、10名以，患者出現人身損

害的，醫療機構應當馬上向所在地縣級衛生行政部門報告，地方衛生

行政部門應當馬上逐級報告至衛生部；中醫、中西醫結合、民族醫醫

療機構發生上述情形的，還應當同時逐級報告至國家中醫藥管理局。

報告的內容包括：

（一）醫療機構名稱；

（二）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、

目前狀況；

（三）重大醫療過失行為發生的時間、經過。

第六條醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的,

醫療機構應當自協商解決之日起7日內向所在地縣級衛生行政部門作

出書面報告。報告的內容包括：

（一）雙方當事人簽定的協議書，載明雙方當事人的基本狀況和醫療事故

的緣由、雙方當事人共同認定的醫療事故等級、醫療過失行為責任

程度以及協商確定的賠償數額等；

（二）協議執行支配或執行狀況；

（三）醫療機構對當事醫務人員的處理狀況；

（四）醫療機構整改措施；

（五）對當事醫務人員的行政處理建議；

（六）省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

第七條醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商

或衛生行政部門調解解決的，醫療機構應當在協商（調解）解決后7

日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告。報告的內容包括：

（一）醫療事故技術鑒定書；

（二）雙方當事人簽定的協議書或行政調解書，載明協商確定的賠償數

額；

（三）雙方當事人簽定的或行政調解達成的協議執行支配或執行狀況；

（四）醫療機構對當事醫務人員的處理狀況；

（五）醫療機構整改措施；

（六）對當事醫務人員的行政處理建議；

（七）省級衛生行政部門規定的其他內容。

第八條醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的，醫療機構應當自收到

生效的人民法院調解書或者判決書之日起7日內向所在地縣級衛生行

政部門徑出書面報告。報告的內容包括：

（一）人民法院的調解書或判決書；

（二）人民法院調解書或判決書執行支配或者執行狀況；

（三）醫療機構對當事醫務人員的處理狀況；

（四）醫療機構整改措施；

（五）對當事醫務人員的行政處理建議；

（六）省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

第九條省、自治區、直轄市衛生行政部門應當將上一年度本轄區內發生醫療

事故的有關狀況匯總，于3月31日前上報至衛生部（見附表）；其中

中醫、中西醫結合、民族醫醫療機構發生的醫療事故，也按附表要求

匯總后報國家中醫藥管理局。上報的內容包括：

（一）按醫療事故等級統計的醫療事故數量；

（二）按醫療事故等級和解決途徑（雙方當事人協商、行政調解和民事訴

訟）統計的醫療事故數量；

（三）按醫療事故等級和醫療過失行為責任程度統計的醫療事故數量；

（四）按醫療事故等級和首次鑒定、再次鑒定、中華醫學會組織鑒定統計

的醫療事故數量；

（五）按醫療事故等級和醫療機構類別統計的醫療事故數量；

（六）按醫療事故等級統計的醫療事故賠償總金額，個案最高賠償金額、

最低賠償金額；

（七）按醫療事故等級和行政處理方式統計的對醫療機構的行政處理狀

況；

（八）按醫療事故等級和行政處理方式統計的對醫務人員的行政處理狀

況；

（九）衛生部規定的其他內容。

第十條衛生行政部門違反《醫療事故處理條例》和本規定的，依據《醫療事

故處理條例》第五十四條的規定處理，并予以通報。

第十一條醫療機構違反《醫療事故處理條例》和本規定的，依據《醫療事

故處理條例》第五十六條的規定處理，并予以通報。

第十二條省、自治區、直轄市衛生行政部門可以依據本規定確定不轄區醫

療事故的報告內容、程序和時間。

第十三條本規定由衛生部負責說明。

第十四條本規定自2007年1月1日起施行。

醫療事故報告制度

醫務人員在醫療活動中發生或者發覺醫療事故、可能引起醫療事故

的醫療過失行為或者發生醫療事故爭改的，應當馬上向所在科室負責

人報告，科室負責人應當剛好向本醫療機構負責醫療服務質量監控的

部門或者專（兼）職人員報告；負責醫療服務質量監控的部門或者專

（兼）職人員接到報告后，應當馬上進行調查、核實，將有關狀況照

實向本醫療機構的負責人報告，并向患者通報、說明。

傳染病報告制度

依據《中華人民共和國傳染病防治法》要求，為加強傳染病報告管理，剛好、

精確和全面地駕馭疫情動態，有效預防限制傳染病的發生和流行，保障人民生命

平安和身體健康，特制定本制度。

一、各醫療衛生保健單位門診、科室（包括急診科）必需建立門診日志。

二、每天當班的接診醫生必需按接診依次在門診日志上仔細填寫病人的姓名、性

別、年齡、住址、診斷與處理狀況，不得漏項，并應妥為保存備查。

三、門診的接診醫生和住院醫生發覺法定報告的傳染病，必需逐項填寫傳染病報

告卡，并剛好報送醫院預防保健科。

1、發覺鼠疫、霍亂等甲類傳染病，接診醫生或試驗人員應馬上報告醫院預防保

健科和醫院總值班，以便盡早實行疫點處理措施，剛好做好搶救病人的工作。醫

院預防保健科接到鼠疫、霍亂病人，疑似鼠疫、霍亂病人或相應的陽性或疑似陽

性樣品，應馬上電話報告轄區疾病預防限制機構，并將傳染病報告卡于6小時（農

村于12小時）內報到轄區疾病預防限制機構。

2、發覺乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽病人和疑似病人，應于I小時內報告醫

院預防保健科。

3、發覺其他乙類傳染病和丙類傳染病人應于12小時內報告醫院預防保健科。醫

院預防保健科應于24小時內上報轄區疾病預防限制機構。

4、發覺急性遲緩性麻痹（AFP）病例，接診醫生應于12小時內報醫院預防保健科,

醫院預防保健科應于24小時內報所轄區疾病預防限制機構。

5、接診醫生當發覺短時間某局部地區或某單位發生多例傳染病的暴發疫情時，

必需剛好報告醫院預防保健科，醫院預防保健科必需深化科室了解疫情，并在

24小時內報告轄區疾病預防限制機構。

四、接到疫情報告的疾病預防限制機構應當以最快的通訊方式報告上級疾病預防

限制機構和同級衛生行政部門，衛生行政部門接到報告后，應當馬上報告當地政

府和上級衛生行政部門。

五、監督檢查

1、各臨床科室的主任每月必需組織本科室人員對傳染病報告的登記填寫、報告

質量進行檢查；對違反法律法規和醫院管理制度的現象和行為予以訂E。

2、醫院預防保健科每月必需對門診部和住院部各臨床科室的傳染病報告工作進行

監督檢查，對不報、漏報和遲報的行為于以訂正，并報請醫院領導按有關規定處

理。

3、門診部、住院部各臨床科室、醫技科室、病案室、信息科必需接受轄區疾病

預防限制機構的疫情管理指導檢查和上級衛生行政部門的監督檢查和考核。

4、對嚴格執行傳染病報告制度，剛好上報、無漏報的賜予相應嘉獎。

傳染病報告管理制度

1、仔細學習貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，加強預防限制和消退傳

染病的發生與流行，保障人民生命平安和身體健康。

2、責任報告人（接診的醫務人員）發覺法定傳染病病人，疑似病人和病原攜帶者，

應在規定的時限內向所在地的醫院報告。同時填寫傳染病報告卡和傳染病報告登

記薄。必要時作好訂正、死亡報告。

3、確診或疑診甲類傳染病時要剛好用最快的方式報告當地醫院，同時報告區衛生

防疫站。

4、首診醫生發覺確診或疑診傳染病病例時，要剛好精確填寫門診登記日志、病人

單位地址、發病地址及聯系方式。便于追蹤疫情。

5、常常檢查及督促傳染病報告狀況，凡發覺對傳染病有漏報、漏登、未剛好上報

者要剛好報告區衛生防疫站。

6、醫務人員每周自查，整理、匯總門診日志，要有具體記錄，如發覺有漏報或錯

報者，應剛好補報或修正報告。

7、醫務人員每天要填寫好門診登記日志，項目登記要齊全、完整，地址要具體。

門診登記日志要與當日處方相符。不得漏登。

8、傳染病報告，只報初診新病例。復診病例不再報告。

9、加強疫情管理，落實責任到人，依據有關法規和上級要求，對轄區內的疫情登

記、報告及管理狀況，定期進行核實，檢查和指導，并定期統計，做好旬報、月

報和年報工作。

傳染病報告管理制度

為了規范執行傳染病防治法，防止傳染病遲報、漏報現象發生，依據我院的實

際請況，特制定傳染病報告登記制度如下：

一.報告責任人；門診病人由首診醫生負責登記、報告，由門診負責人負責登記、

報告疾控中心。

二.日志、傳染病登記本、傳染病報告卡、必需填寫精確、剛好。診治醫生對報

告卡填寫必需仔細、規范、全面字跡清晰，診斷日期寫到時。按24小時制。

三.傳染病登記本與傳染病報告卜必需一樣。門診日志中的傳染病或疑似傳染病。

解除傳染病的除外，必需與傳染病登記本相符。傳染病登記報告的病例在日志

中不得遺漏。

四.節假日正常填寫報告卡、放在指定位置，網絡直報人員取卡后網上直報。網

絡直報人員每日進行仔細核對，以便發覺問題剛好訂正。

五.如有不規范登記、報卡現象按考核細則懲罰。

六.各科室對甲類傳染病包括乙類的非典型傳染性肺炎、人感染高致病禽流感、

肺炭疽，馬上上報到保健科，。乙類、丙類傳染病應24小時內上報。

傳染病疫情和突發事務應急方案

為了剛好向社會通報和公布法定傳染病疫情和突發公共衛生事務信息，引

導輿論，滿足公民的知情需求，增加人民群眾的防病意識，有效限制傳染病

疫情，妥當處置突發公共衛生事務，依據《中華人民共和國傳染病防治法》、

《突發公共衛生事務應急條例》、《國家突發公共衛生事務應急預案》和《突

發公共衛生事務與傳染病疫情監測信息報告管理方法》的有關規定，衛生部

制定了法定傳染病疫情和突發公共衛生事務信息發布方案，并通知各地實施。

衛生部通知指出，各省、自治區、直轄市衛生行政部門應依據《傳染病防

治法》的規定，定期發布本行政區域的傳染病疫情信息。同時，衛生部授權

各省、自治區、直轄市衛生行政部門在本行政區域內發生傳染病暴發、流行

以及發生其他突發公共衛生事務時，剛好、精確地發布轄區內的法定傳染病

疫情和突發公共衛生事務信息。

發布方案規定的發布內容為法定傳染病疫情、突發公共衛生事務個案信息

和突發公共衛生事務總體信息。

發布方案規定，法定傳染病和突發公共衛生事務總體信息實行定期發布制

度。衛生部以月報、年報方式在《衛生部公報》和衛生部網站上公右我國法

定傳染病疫情和突發公共衛生事務總體信息，必要時授權主要新聞媒體發布

或召開新聞發行會通報有關狀況。各省、自治區、直轄市衛生行政部門依據

月報、年報的要求定期發布本轄區內法定報告傳染病疫情和突發公共衛生事

務總體信息，具體發布時間、方式和程序自行確定。必要時，可實行相關傳

染病疫情周發右和日報發布。

發布方案同時規定，對于突發公共衛生事務個案信息、預警信息要剛好分

布。

發布方案對突發公共衛生事務個案信息發布前的通報制度做出了明確規

定：對于剛好發布的甲類傳染病和實行甲類傳染病預防限制措施的傳染病，

以及不明緣由群體性疾病等突發公共衛生事務個案信息，衛生部在發布前將

向各省、自治區、直轄市衛生行政部門通報;各地在發布本轄區上述信息前，

應事先報告衛生部，以便衛生部剛好向有關省、自治區、直轄市衛生行政部

門通報，并告知港澳臺地區和有關國際組織。對于其他法定傳染病暴發、流

行的突發公共衛生事務個案信息，衛生部和事發地衛生行政部門在對外發布

前，也要通過便捷有效的方式剛好互通狀況，并將有關狀況向相關部門和相

鄰的省份通報，共同做好疾病的預防和限制工作。

衛生部通知要求，突發公共衛生事務發生后，各地要依據不同級別突發公

共衛生事務信息發布的要求，遵循剛好主動、精確把握、實事求是、留意效

果的原則，開展信息發布工作。在公布傳染病疫情和突發公共衛生事務信息

的同時，要留意宣揚黨和政府及各部門所實行的預防限制傳染病疫情和處置

突發公共衛生事務的有關措施，并剛好、精確地宣揚有關科普學問。

資料鏈接：

1、《衛生部法定傳染病疫情和突發公共衛生事務信息發布方案》所稱法定傳染

病為《傳染病防治法》規定管理的甲類、乙類和丙類傳染病。甲類傳染病是指:

鼠疫、霍亂。

乙類傳染病是指:傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人

感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革

熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜

炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端

螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。

丙類傳染病是指:流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻

風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性

和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

2、《衛生部法定傳染病疫情和突發公共衛生事務信息發布方案》所稱突發公共

衛生事務是指《突發公共衛生事務應急條例》規定的突然發生，造成或者可能

造成社會公眾健康嚴峻損害的重大傳染病疫情、群體性不明緣由疾病、重大食

物和職業中毒以及其他嚴峻影響公眾健康的事務，其分級依據《國家突發公共

衛生事務應急預案》執行。

消毒管理制度

第一章總則

第一條為了加強消毒管理，預防和限制感染性疾病的傳播，保障人體健

康，依據《中華人民共和國傳染病防治法》及其實施方法的有關規定，制定本

方法。

其次條本方法適用于醫療衛朝氣構、消毒服務機構以及從事消毒產品

生產、經營活動的單位和個人。其他須要消毒的場所和物品管理也適用于本方

法。

第三條衛生部主管全國消毒監督管理工作。鐵路、交通衛生主管機構依

照本方法負責本系統的消毒監督管理工作。

其次章消毒的衛生要求

第四條醫療衛朝氣構應當建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執行

國家有關規范、標準和規定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。