慢性阻塞性肺病

（慢性支氣管炎/肺氣腫）****RespiratorySystem呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)呼吸道解剖結(jié)構(gòu)-支氣管樹(shù)氣道粘液纖毛清除系統(tǒng)慢性阻塞性肺病病因：主要由吸煙所致；癥狀：慢性咳痰喘；氣道阻塞；肺氣腫。去*我國(guó)40歲以上人口中，每100人有超過(guò)8人患上慢性阻塞肺病。慢性阻塞性肺病發(fā)病率男性74歲；長(zhǎng)期吸煙60年；慢性咳嗽。癌胚抗原增高10年。2016年11月1日CT：肺氣腫，左下葉肺大泡；診斷：慢性阻塞性肺病，肺氣腫，肺大泡伴感染。支氣管管壁纖維化、平滑肌增生、分泌增加、粘膜水腫和肺大皰形成。慢性阻塞性肺病發(fā)病機(jī)制煙霧蛋白酶慢性支氣管炎遠(yuǎn)端氣道纖維化氣道壁破壞肺氣腫中性粒細(xì)胞骨質(zhì)疏松、肺癌、冠心病①香煙

②職業(yè)粉塵煙霧暴露/化學(xué)物質(zhì)/農(nóng)作物殘梗/煤炭燃料…男性74歲；發(fā)熱4天伴氣喘；查體：桶狀胸，雙肺聞及濕啰音。男性74歲；發(fā)熱4天伴氣喘；查體：桶狀胸，雙肺聞及濕啰音；2016年9月22日胸片：主動(dòng)脈弓突出。右下野滲出影；右肋膈角鈍；右側(cè)4-9后肋陳舊性骨折。脊柱側(cè)彎。

2016年9月27日CT：肺氣腫和肺大泡；右下葉片狀滲出和實(shí)變；診斷：慢性阻塞性肺疾病伴感染。慢性阻塞性肺病癥狀咳嗽咳痰呼吸困難、喘鳴慢性阻塞性肺病-肺氣腫各地區(qū)PM2.5程度美國(guó)國(guó)家航空航天局2010年9月公布根據(jù)2001年至2006年空氣質(zhì)量地圖；中國(guó)PM2.5世界之最；華北、華東地區(qū)含更多有害成分（二氧化硫/砷/鉻/鎳/鈹/煤焦油/雙氯甲基醚等）;2013年1月北京PM2.5最高達(dá)993微克/立方米；全國(guó)74個(gè)監(jiān)測(cè)城市33個(gè)數(shù)據(jù)超過(guò)300微克/立方米。男性59歲；咳嗽、氣喘4年，每年3月以上；吸煙史40年；血?dú)猓憾趸挤謮?7.1mmHg；2014年8月30日CT：肺氣腫、肺大皰，支氣管狹窄管壁增厚；診斷：慢性阻塞性肺病；II型呼吸衰竭。男性61歲；咳嗽咳痰10年，胸悶氣促5天；高血壓病史10年；房顫1年；口服倍他樂(lè)克，華法林；吸煙35年1包/天；2014年10月31日

2014年10月31日B型鈉尿肽前體3215ng/L；2014年11月3日D二聚體10.8mg/L，纖維蛋白原1.57g/L，凝血酶原時(shí)間14.4秒，纖維蛋白原降解產(chǎn)物40.2ug/mL。FEV1/FVC=62%；FEV1/預(yù)計(jì)值%=65%；

2014年11月7日D二聚體7.84mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物20.6ug/mL，纖維蛋白原4.54g/L，凝血酶原時(shí)間13.5秒。細(xì)胞角蛋白19片段31.51ng/mL，癌胚抗原21.73ng/mL，糖類抗原125=49.75U/mL，神經(jīng)原特異性烯醇化酶29.96ng/mL；2014年11月10日肺部CT增強(qiáng)：雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，肺動(dòng)脈血栓，肺氣腫伴感染；主動(dòng)脈及部分冠脈壁鈣化。

病史分析：男性61歲；咳嗽咳痰10年胸悶氣促5天；房顫1年；重度吸煙史；B型鈉尿肽前體3215ng/L；血?dú)猓旱脱跹Y/過(guò)度通氣；D二聚體和FDP上升；CEA/NSE升高；影像學(xué)：右下葉占位和肺動(dòng)脈血栓；診斷：COPD、小細(xì)胞肺癌、肺血栓；化療+噻托溴銨。慢性阻塞性肺病體征

胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，消瘦。男性67歲；反復(fù)咳嗽咳痰氣促5年加重1年。查體：雙下肺聞及濕啰音和呼氣期哮鳴音；血?dú)夥治觯篜H7.300，氧分壓60.2mmHg，二氧化碳分壓72.9mmHg。2016年5月23日CT：胸廓前后徑增加；散在滲出；右中葉不張；肺功能：極重度混合性通氣功能障礙；診斷：慢性阻塞性肺疾病；肺氣腫；右中葉不張；II型呼吸衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能：FEV1/FVC<70%，RV/TLC>40％；一氧化碳肺彌散（DLco）下降；呼氣流速-容量曲線75%和50%肺容量時(shí)流量降低。實(shí)驗(yàn)室檢查X線：兩肺紋理紊亂。胸廓擴(kuò)張、膈低平、肺透亮度增加。心臟垂直狹長(zhǎng)；血?dú)猓旱脱跹Y、高碳酸血癥；EKG：低電壓；痰培養(yǎng)檢出病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）。并發(fā)癥呼吸衰竭：低氧和高碳酸血癥；氣胸：氣促、胸痛；患側(cè)鼓音，呼吸音

，X線確立診斷；慢性肺源性心臟病：肺血管床減少、導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大。男性71歲；反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2天；查體：胸廓叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音低。

2015年4月19日胸部CT：雙側(cè)肺葉肺大泡改變；右側(cè)氣胸壓縮40%；2015年4月23日胸片：雙側(cè)膈肌下移；右側(cè)氣胸閉式引流；診斷：右側(cè)自發(fā)性氣胸；慢性喘息性支氣管炎；慢性阻塞性肺病；肺氣腫；肺大泡。

慢性阻塞性肺病并發(fā)癥心血管疾病（缺血性心臟病、房顫）；骨質(zhì)疏松（肌肉骨骼疾病）；肺癌（每年1%*）。慢性阻塞性肺病與肺癌肺氣腫改變；支氣管壁增厚；增生病灶導(dǎo)致肺癌。慢性咳嗽10年，右側(cè)胸痛1月；FEV1/FVC63%；FEV1預(yù)計(jì)值65%；CT示右上葉異影；癌胚抗原21.94ng/ml。CT示右上葉異影；癌胚抗原21.94ng/ml；手術(shù)病理-肺腺癌（周圍型，T2N0M0）男性74歲；慢性咳嗽和活動(dòng)后氣促；長(zhǎng)期吸煙；2011年9月7日CT：COPD和肺氣腫。2013年8月咳嗽加重；2013年9月12日胸片2013年8月咳嗽加重；2013年8月26日CT：肺氣腫；左下葉厚壁空洞。2011年9月7日CT：COPD和肺氣腫；2013年8月26日CT：COPD；左下葉厚壁空洞；經(jīng)皮肺穿刺鱗癌；GP化療和放療;慢性阻塞性肺病注意肺癌合并，定期隨訪。經(jīng)皮肺穿刺-鱗癌；化療（GP*4）放療；2014年2月27日呼吸困難住院，軍團(tuán)菌IgM+；血?dú)猓喝毖鹾投趸间罅簦籆OPD；鱗癌；放射性肺炎合并感染（軍團(tuán)菌）；2型呼吸衰竭。2013年8月26日2014年2月27日

2013年9月12日2014年3月18日化療、放療；COPD；鱗癌；放射性肺炎合并感染（軍團(tuán)菌）；2型呼吸衰竭。慢性阻塞性肺病合并肺癌；痰血。CT：發(fā)現(xiàn)心臟后、脊柱旁溝和在肺尖、膈面下病灶；判斷肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。

胸片CT肺癌切除標(biāo)本

CT早期診斷合并癥-肺癌男性75歲；聲嘶2月；重度吸煙者；癌胚抗原12.4ng/ml（5）；神經(jīng)烯醇酶11.37ng/ml（3.3）。支氣管鏡：左上葉尖后段阻塞；活檢：小細(xì)胞肺癌；CT：肝臟轉(zhuǎn)移；高齡PS差未做預(yù)防性顱腦放療；深靜脈留置合并右下肢深靜脈血栓形成DVT；伊立替康+順鉑2周期后復(fù)查。病例總結(jié)：小細(xì)胞肺癌SCLC與重度吸煙相關(guān)；SCLC多發(fā)生中央?yún)^(qū)域；壓迫左喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲嘶；SCLC診斷時(shí)100%肺外轉(zhuǎn)移；常須顱腦預(yù)防性放療等*；腫瘤易誘發(fā)高凝狀態(tài)；腫瘤標(biāo)志物（CEA/NSE）具有動(dòng)態(tài)觀察意義。男性60歲；慢性咳嗽20年；9月前癥狀加重就診；FEV1/FVC=63%；FEV1/預(yù)計(jì)值%=25%；2013年12月17日胸片：肺氣腫。Rightlowfieldnode.胸悶胸痛2天就診；肌紅蛋白56.14ng/mL（28-72），高敏肌鈣蛋白1.31ng/mL（<0.014），肌酸磷酸激酶同工酶105.1ng/mL（<4.94）；診斷為急性冠脈綜合征；2014年9月1日胸片顯示右下肺異影明顯增大。2013年12月17日胸片：右下肺第11后肋-第12后肋軟組織影；2014年9月1日胸片顯示右下肺異影明顯增大。PET：右下肺腫塊SUVmax10.1，右肺門、縱膈、右鎖骨上淋巴結(jié)和右肩胛骨轉(zhuǎn)移灶。2014年9月22日全麻“胸腔鏡下右肺癌根治術(shù)：右肺中葉切除術(shù)＋淋巴結(jié)清掃術(shù)”。右肺中葉周圍型肺癌，右肺門、縱膈、右鎖骨區(qū)淋巴結(jié)及右肩胛骨轉(zhuǎn)移；COPD（C組）；肺腺癌；冠心病。男性61歲；咳嗽3月；2年前其弟歿于腺癌；2014年8月25日：左下葉背段結(jié)節(jié)0.5*0.6公分）；較為致密。病理：小細(xì)胞肺癌。2014年8月25日：左下葉背段結(jié)節(jié)0.5*0.6公分）；較為致密；2015年11月24日：結(jié)節(jié)明顯增大（1*1.2公分），右側(cè)肺門增大。

男性52歲；干咳2周；雙足底麻木伴乏力8月，消瘦15kg，乳房發(fā)育；肌電圖神經(jīng)源性損害。2012年6月20日右肺中下葉切除病理：小細(xì)胞肺癌；2012年7月-9月順鉑70mgd1,2+依托泊苷100mgd1-5化療三次；診斷：小細(xì)胞肺癌；副癌綜合癥。2012年6月20日右肺中下葉切除術(shù)＋淋巴結(jié)清掃術(shù);病理：右肺下葉周圍型小細(xì)胞惡性腫瘤，支氣管旁淋巴結(jié)（2/2）轉(zhuǎn)移，切緣未見(jiàn)累犯。2012年6月5日2012年6月28日慢性阻塞性肺病合并腦血管疾病慢性阻塞性肺病老年人好發(fā)合并腦血管疾病（腦栓塞、腦血栓栓塞）概率高。慢性阻塞性肺病急性加重某晚急診收治“慢性支氣管炎、呼吸衰竭”60歲男性；急診經(jīng)治醫(yī)師恰好2月前曾治療該患者“老慢支”并緩解；入院1h不治；家屬稱就診時(shí)陳述發(fā)病前在“五洲制藥廠”吸入化學(xué)氣體硫酸二甲酯，當(dāng)值醫(yī)師未作及時(shí)相應(yīng)處理。上呼吸道阻塞Avoidablemedicalerror急性加重鑒別和處理醫(yī)療鑒定解剖：高度聲帶水腫，符合上呼吸道阻塞，定讞賠付經(jīng)濟(jì)損失；取消當(dāng)值急診醫(yī)師晉升。男性50歲；氣促、咳嗽1月；胸片：間質(zhì)改變？云霧狀滲出？2011年2月16日胸片2011/2/16入院；雙肺羅音；CT:雙側(cè)滲出；CD4/CD8=0.03（正常值1-1.5），G試驗(yàn)和半乳甘露聚糖試驗(yàn)陽(yáng)性；痰培養(yǎng)：念珠菌；HIV-1抗體陰性（2月20日）；診斷：侵襲性肺曲菌病？補(bǔ)充病歷：divorce9年,肛周潰瘍；言語(yǔ)行為homosexual；復(fù)查HIV-1抗體陽(yáng)性（醫(yī)院和CDC實(shí)驗(yàn)室，2月25/28日）;診斷-AIDS；卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（Pneumocystisjiroveciipneumonia）；合并侵襲性肺曲菌病；2011年3月1日轉(zhuǎn)出；典型獲得性免疫缺乏癥-卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎合并侵襲性肺曲菌病例。男性57歲；2014年1月體檢CT發(fā)現(xiàn)右下葉肺大泡；吸煙史30余年，20支/日；2014年10月28日CT（發(fā)熱和咳嗽）：右下葉背段空洞，周圍滲出性多形改變，痰找抗酸桿菌陽(yáng)性，診斷為右肺空洞型肺結(jié)核，抗結(jié)核治療半年以上；2015年8月3日CT：抗癆治療半年后肺部空洞和滲出吸收；2016年9月出現(xiàn)咳嗽伴痰血，胸部CT/PET-CT檢查：肺癌；癌胚抗原13.32ng/mL；2016年11月14日CT：右肺門占位，阻塞性肺炎；氣管鏡病理：低分化腺癌。

雙重作用ICSLABA肺部對(duì)煙霧等有害氣體/有害顆粒異常炎癥反應(yīng)氣道平滑肌痙攣、黏膜水腫、分泌物增加氣流受限、氣體陷閉、功能殘氣量增高支氣管擴(kuò)張劑作用環(huán)磷酸腺苷；肌漿網(wǎng)鈣離子

-平滑肌松弛；促進(jìn)纖毛擺動(dòng)，祛除分泌物。

抑制炎癥反應(yīng)，防治合并癥（Neutrophilelastase，Cathepsins，Matrixmetalloproteases）淡鹽水漱口，清除口腔致病微生物。食醋在室內(nèi)熏蒸15-20分鐘，抑制居室致病微生物；老年易感染者，高發(fā)季節(jié)少去公共場(chǎng)所。慢性阻塞性肺病患者生活注意事項(xiàng)腹式呼吸增強(qiáng)呼吸深度；治療鼻炎、咽喉炎、牙周炎以清除隱患；預(yù)防感冒；老年人慢性阻塞性肺病急性發(fā)作表現(xiàn)隱匿（腹痛、嘔吐、神志改變等）應(yīng)常規(guī)胸部X線檢查，以免漏診。慢性阻塞性肺病防治支氣管舒張劑：氨茶堿；沙丁胺醇、舒利迭、信必可、噻托溴銨；三藥聯(lián)合吸入療效佳；祛痰藥；長(zhǎng)期家庭氧療：鼻導(dǎo)管低流量，

15小時(shí)/天提高生活質(zhì)量和生存率。治療流感疫苗預(yù)防流感疫苗接種；WHO依據(jù)每年全球83個(gè)國(guó)家地區(qū)；110個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)偵測(cè)流感病毒，2月選定病毒株，制造廠商生產(chǎn)供應(yīng)。糖皮質(zhì)激素副作用-HPA軸抑制

長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素下丘腦抑制

垂體功能抑制促腎上腺皮質(zhì)激素減少腎上腺皮質(zhì)萎縮全身長(zhǎng)期應(yīng)用抑制免疫功能

①長(zhǎng)期靜脈和口服應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮；②體液、細(xì)胞免疫抑制。祛痰劑。吸入給藥方式裝置pMDI（氣霧劑）DPI（干粉劑）Nebulizer（霧化器）超聲霧化器噴射霧化器顆粒直徑2-5微米沉積肺部實(shí)質(zhì)專家共識(shí)推薦使用噴射霧化器超聲霧化器*氣體驅(qū)動(dòng)流速設(shè)定為6-8L/min；超聲霧化有加熱作用可破壞蛋白質(zhì)活性；*禁用超聲方式進(jìn)行糜蛋白酶霧化治療。慢性阻塞性肺病防治依據(jù)氣候變化增減衣服，室內(nèi)通風(fēng)，勤曬被褥；適當(dāng)體育鍛煉（太極拳、慢走等），提高機(jī)體免疫力；寒冷季節(jié)可飲姜湯，癥狀加重（發(fā)熱、咳膿痰-合并肺炎）及時(shí)就醫(yī)。

男性72歲；7年前咳嗽咳痰伴氣喘，滯留病房近6年。血?dú)猓憾趸间罅簦豢垢腥竞虸CS+LABA+

LAMA。病例分析：滯留病房近6年，期間反復(fù)發(fā)熱和咳嗽氣促加重。曾痰培養(yǎng)中分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等。2012年2月20日胸片2013年10月16日胸片2014年7月17日CT：左上葉和右下葉厚壁空洞，內(nèi)壁不規(guī)整周邊滲出；血?dú)猓篜H7.350，氧分壓40.6二氧化碳分壓60.9mmHg，尿葡萄糖3+。超敏C反應(yīng)蛋白61.10mg/L。2014年8月7日不治。病例分析：滯留病房近6年，反復(fù)發(fā)熱和咳嗽氣促。LABA+ICS*LAMA；痰培養(yǎng)中分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等。雙肺野出現(xiàn)廣泛浸潤(rùn)滲出和厚壁空洞病灶：多重耐藥菌株（肺炎克雷白桿菌、大腸埃希氏桿菌、銅綠色假單胞菌、產(chǎn)AmpC酶菌株、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌等）感染以及真菌感染有關(guān)。AECOPD病例男性70歲江蘇興化人；慢性咳喘40年；2003年右肺腫塊胸腔鏡切除；病理：腺癌；化療4次；2010年8月急性發(fā)作2天從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救護(hù)車轉(zhuǎn)來(lái)；入住949床意識(shí)不清、煩躁、紫紺；BP200/120，心率150次/分；血?dú)釶H7.22，PaO241；PaCO287mmHg；EKG竇速肺型P波，極度順鐘向轉(zhuǎn)位；茶堿、糖皮質(zhì)激素、吸入β2激動(dòng)劑、呼吸氣囊未緩解；皮下注射腎上腺素1mg病情改善；血壓和心率隨支氣管擴(kuò)張缺氧和高碳酸血癥糾正趨向穩(wěn)定；用力呼氣壓25cmH2O面罩機(jī)械通氣（BiPAP19/5cmH2O）。WBC24180/mm3，N95.6%；CRP32mg/L；CEA10.98ng/ml；阿奇霉素+亞胺培南/西司他丁8天口腔真菌斑遂改莫西沙星+內(nèi)酰胺類／

內(nèi)酰胺酶抑制劑（舒普深）+氟康唑14天；住院22天；WBC5240/mm3，N51.7%；2014年1月因呼吸衰竭入住泰州醫(yī)院。

1月3日2月3日男性85歲；COPD、肺不張、呼吸衰竭（肺動(dòng)-靜脈樣分流

使靜脈血未與肺泡進(jìn)行氣體交換）；抗感染、霧化ICS濕化祛痰治療左肺復(fù)張，肺動(dòng)-靜脈樣分流糾正，呼吸衰竭緩解。慢性阻塞性肺病飲食營(yíng)養(yǎng)選擇高蛋白、高碳水化合物、低脂肪食物及富含維生素A、維生素C