概述

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。臨床上有多系統受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現，晚期常出現上消化道出血，肝性腦病，繼發感染等嚴重的并發癥。

當前1頁，共82頁，星期日。上述定義中需要強調的是：

①肝硬化的病變為彌漫性，累及整個肝臟。局部纖維化不是肝硬化。

②纖維化和結節再生必須同時存在。只有再生結節或纖維化不是肝硬化。（如肝門脈性硬化癥沒有結節再生）。

③肝小葉、血管結構改變，即假小葉形成。如小葉結構大部分完好（先天性肝纖維化）也不是肝硬化。

當前2頁，共82頁，星期日。代謝障礙

營養障礙

免疫紊亂

隱原性肝硬化血吸蟲性肝纖維化**********病因Aetiology當前3頁，共82頁，星期日。引起肝硬化的病因較多，同一病因可發展為不同病理類型的肝硬化，而同一病理類型的肝硬化亦可由不同病因引起。常見的病因包括：病毒性肝炎(viralhepatitis)酒精性肝炎(alcoholichepatitis)膽汁郁積(cholestasis)嚴重心力衰竭（severeheartfailure)肝豆狀核變性(hepatolenticulardisease)-抗胰蛋白酶缺乏癥（-antitrypsindeficiency)。病因Aetiology當前4頁，共82頁，星期日。一、病毒性肝炎(viralhepatitis)（肝炎后肝硬化）我國肝炎發病率達137/10萬以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬人口。成人期感染HBV，10%左右演變為慢性肝炎，約3%發展為肝硬化。丙肝的發病率遠遠低于乙肝，但感染HCV后約8～33%可演變為慢性肝炎，最后導致肝硬化。在我國可能演變為肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發展為慢性肝炎和肝硬化。

HBV感染→免疫異常→肝細胞炎癥、壞死、再生→纖維化→假小葉病因Aetiology當前5頁，共82頁，星期日。

病因Aetiology二、酒精中毒(alcoholichepatitis)

長期大量飲酒（每日攝入乙醇８０g達１０年以上）乙醇及中間代謝產物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發展為肝硬化。當前6頁，共82頁，星期日。

三、膽汁瘀積(cholestasis)

持續肝內瘀膽或肝外膽管阻塞時，可引起原發性或繼發性膽汁性肝硬化。

病因Aetiology當前7頁，共82頁，星期日。慢性充血性心力衰竭

縮窄性心包炎

肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞

肝細胞長期瘀血缺氧、壞死和結締組織增生

瘀血性（心源性）肝硬化四、循環障礙（severeheartfailure)

病因Aetiology當前8頁，共82頁，星期日。長期接觸CL4

磷砷等

服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環素等

中毒性肝炎

肝硬化五、工業毒物或藥物病因Aetiology當前9頁，共82頁，星期日。六、代謝障礙

由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產物沉積于肝，引起肝細胞壞死和結締組織增生，如肝豆狀核變性（銅沉積）。

病因Aetiology當前10頁，共82頁，星期日。慢性炎癥性腸病

長期食物中缺乏蛋白質、維生素、抗脂肪肝物質等

肝細胞脂肪變性和壞死

降低肝細胞對其它致病因素的抵抗力七、營養障礙病因Aetiology當前11頁，共82頁，星期日。八、免疫紊亂

自身免疫性肝炎

病因Aetiology目錄當前12頁，共82頁，星期日。

發病機理

Pathogenesis

當前13頁，共82頁，星期日。

演變過程有四個方面

廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷

殘存肝細胞無正常支架做模板支撐，形成不規則結節狀肝細胞團（再生結節）

纖維間隔形成，包繞再生結節或將殘留肝小葉重新分割，形成假小葉――典型、特異性

肝臟血液動力學變化發病機理Pathogenesis1234當前14頁，共82頁，星期日。肝臟血液動力學變化：

1）血管床縮小、閉塞、扭曲

2）血管受再生結節擠壓

3）肝內門V、肝V、肝A小支三者失去正常關系，出現吻合支。這既是形成門V高壓的基礎，更加重肝細胞的營養障礙，促使肝硬化進一步發展。

發病機理pathogenesis當前15頁，共82頁，星期日。近年肝纖維化的研究

纖維組織形成纖維組織降解

早期肝纖維化是可逆的，但到后期有再生結節時則不可逆發病機理Pathogenesis當前16頁，共82頁，星期日。病理

Pathology當前17頁，共82頁，星期日。

大體形態：

肝臟變形，早期由于結節再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結節。

病理Pathology當前18頁，共82頁，星期日。*當前19頁，共82頁，星期日。當前20頁，共82頁，星期日。組織學：

正常肝小葉結構消失或破壞，全部被假小葉取代。

根據結節形態分3型

1.小結節性肝硬化：最常見。結節D<1cm

2.大結節性肝硬化：結節D1-3cm

3.大小結節混合性肝硬化：

病理Pathology當前21頁，共82頁，星期日。假小葉的結構特征：由幾個不完整的肝小葉構成，內含多個中央靜脈或無中央靜脈。肝細胞排列和血竇分布不規則，假小葉內肝細胞變性壞死，脂肪浸潤，甚至壞死再生，匯管區纖維結締組織增生增寬，伴有炎癥細胞浸潤及假膽管形成。病理Pathology當前22頁，共82頁，星期日。當前23頁，共82頁，星期日。其它器官病理：

1.側枝循環形成

2.脾大

3.門脈高壓性胃病：胃粘膜瘀血、水腫、糜爛呈蛇皮狀改變。

4.肝肺綜合征：由于門體分流及血管活性物質升高，肺內毛細血管擴張，通氣/血流比值失調引起低氧血癥。

5.睪丸、卵巢、腎上腺皮質萎縮、退行性變病理Pathology當前24頁，共82頁，星期日。

臨床表現

Clinicalpresentation當前25頁，共82頁，星期日。一般起病隱匿、發展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數因大片肝壞死，3-6月發展為肝硬化*。

肝功代償期

肝功失代償期臨床表現Clinicalpresentation當前26頁，共82頁，星期日。一、代償期：

1.

乏力、食欲減退出現較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現，經休息或治療后緩解。

2.營養狀態一般、肝輕度腫大、質地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大

3.肝功：正常或輕度異常*

臨床表現Clinicalpresentation當前27頁，共82頁，星期日。二、失代償期：

主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時出現全身癥狀。

（一）肝功能減退

1.

全身癥狀：營養狀態較差、消瘦乏力、精神不振；嚴重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規則低熱、夜盲、浮腫等

。*

臨床表現Clinicalpresentation當前28頁，共82頁，星期日。2.

消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐*；對脂肪和蛋白質耐受性差，進油膩肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。

原因：門V高壓胃腸道瘀血水腫

消化吸收障礙

腸道菌群失調

半數以上患者有輕度黃疸，少數有中、重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。臨床表現Clinicalpresentation當前29頁，共82頁，星期日。

黃疸約50～60%的病人出現黃疸，一般輕～中度，與肝細胞損害程度有關，黃疸進行性加重說明有肝細胞持續壞死，或有膽汁郁積，往往提示預后不良。臨床表現Clinicalpresentation當前30頁，共82頁，星期日。3.

出血、貧血：

出血：凝血因子減少

脾功能亢進

毛吸血管脆性增加有關*

貧血：營養不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進臨床表現Clinicalpresentation當前31頁，共82頁，星期日。4.

內分泌紊亂：臨床表現Clinicalpresentation肝功能減退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂體－性腺軸垂體－腎上腺軸雄激素減少糖皮質激素減少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睪丸萎縮女月經失調,閉經,不孕少尿,浮腫,腹水水吸收增加色素沉著鈉重吸收增加當前32頁，共82頁，星期日。

男性乳房發育肝掌(liverpalms)臨床表現Clinicalpresentation當前33頁，共82頁，星期日。蜘蛛痣（spidernevi)

蜘蛛痣沿上腔靜脈引流的區域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢。由小動脈為中心，向四周呈輻射狀的毛細血管組成，形似蜘蛛。蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌與肝功有關，隨著肝功改善，雌激素水平下降而減少、減輕。

臨床表現Clinicalpresentation當前34頁，共82頁，星期日。(二)門靜脈高壓

門V系統阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發生機制。

三大表現：脾大、側枝循環、腹水

其中側枝循環對門V高壓癥的診斷有特征性意義

臨床表現Clinicalpresentation當前35頁，共82頁，星期日。

1、脾大

脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數減少，稱為脾功能亢進。當前36頁，共82頁，星期日。2、側枝循環建立和開放

門靜脈壓力增高>200mmH2O時正常消化道器官和脾的回心血液流經肝臟受阻導致門-體側支循環建立.

食管、胃底V曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張

臨床表現Clinicalpresentation當前37頁，共82頁，星期日。1．門V—胃冠狀V—胃底、食管下段V—奇V—上腔V

常因食管粘膜炎癥，進食粗糙，刺激性食物，或腹內壓突然增高而破裂出血，發生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀。2．門V—附臍V—臍周V叢—胸腹壁V胸廓V—上腔V

腹壁淺V腹壁下V—下腔V3．門V—腸系膜下V—直腸上V—直腸V叢—直腸中下V—下腔V

*

臨床表現Clinicalpresentation當前38頁，共82頁，星期日。三、膽汁瘀積(cholestasis)

持續肝內瘀膽或肝外膽管阻塞時，可引起原發性或繼發性膽汁性肝硬化。*一般治療

*藥物治療

*腹水的治療當前78頁，共82頁，星期日。常見的病因包括：病毒性肝炎(viralhepatitis)酒精性肝炎(alcoholichepatitis)膽汁郁積(cholestasis)嚴重心力衰竭（severeheartfailure)肝豆狀核變性(hepatolenticulardisease)-抗胰蛋白酶缺乏癥（-antitrypsindeficiency)。嚴重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；當前54頁，共82頁，星期日。引起肝硬化的病因較多，同一病因可發展為不同病理類型的肝硬化，而同一病理類型的肝硬化亦可由不同病因引起。常因食管粘膜炎癥，進食粗糙，刺激性食物，或腹內壓突然增高而破裂出血，發生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀。肝肺綜合征：由于門體分流及血管活性物質升高，肺內毛細血管擴張，通氣/血流比值失調引起低氧血癥。診斷與鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosis并發癥Complications實驗及其他檢查laboratorytestsandinvestigations其它器官病理：

1.當前75頁，共82頁，星期日。交感神經興奮性升高，去甲腎上腺素增高2.當前39頁，共82頁，星期日。3、腹水

肝硬化最突出的表現，失代償期患者75%以上有腹水。

表現：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水*臨床表現Clinicalpresentation當前40頁，共82頁，星期日。腹水形成機制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關：

門V壓力增高>300mm水柱、靜水壓增高

低蛋白血癥<30g/L

淋巴液形成增加

繼發性醛固酮增加

抗利尿激素增加

有效循環血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少臨床表現當前41頁，共82頁，星期日。當前42頁，共82頁，星期日。全身癥狀：營養狀態較差、消瘦乏力、精神不振；病理Pathology當前41頁，共82頁，星期日。當前6頁，共82頁，星期日。當前20頁，共82頁，星期日。三、膽汁瘀積(cholestasis)

持續肝內瘀膽或肝外膽管阻塞時，可引起原發性或繼發性膽汁性肝硬化。限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg(氯化鈉1.當前4頁，共82頁，星期日。當前61頁，共82頁，星期日。臨床表現Clinicalpresentation當前13頁，共82頁，星期日。二、失代償期：

主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時出現全身癥狀。當前13頁，共82頁，星期日。腹水形成機制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關：

門V壓力增高>300mm水柱、靜水壓增高

低蛋白血癥<30g/L

淋巴液形成增加

繼發性醛固酮增加

抗利尿激素增加

有效循環血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少男性欲降低,睪丸萎縮

（三）肝觸診

肝大小與肝內脂肪浸潤、再生結節、纖維化程度有關

質硬、通常無觸痛，在肝細胞壞死或炎癥時可有壓痛并發癥

（脾臟觸診）臨床表現當前43頁，共82頁，星期日。并發癥Complications當前44頁，共82頁，星期日。一、上消化道出血

(Uppergastrointestinalhemorrhage)

最常見，多突然發生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發肝性腦病，死亡率很高。

原因：食道、胃底靜脈曲張破裂

急性胃粘膜糜爛

消化性潰瘍并發癥Complications當前45頁，共82頁，星期日。二、肝性腦病

(Hepaticencephalopathy)

是肝硬化最嚴重的并發癥,也是其最常見的死亡原因并發癥

Complications當前46頁，共82頁，星期日。三、感染(Infection)

原因：抵抗力低

疾病：細菌感染---肺炎、膽道感染、大腸桿菌、敗血癥、自發性腹膜炎

自發性腹膜炎：致病菌多為G-桿菌，一般起病急，表現為腹痛、腹水迅速增長，嚴重者出現中毒性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續不退，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥（+）。

并發癥Complications當前47頁，共82頁，星期日。四、肝腎綜合癥(Hepatorenalsyndrome)

失代償期肝硬化出現大量腹水時，由于有效循環血流量不足及腎內血液重新分布等因素出現功能性腎衰竭。

特征：自發性少尿或無尿，氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎無重要器質性改變。

關鍵環節：腎血管收縮腎皮質血流量、腎小球濾過率持續降低。并發癥Complications當前48頁，共82頁，星期日。

發病機制

1.交感神經興奮性升高，去甲腎上腺素增高2.腎素一血管緊張素系統活動增強致腎血流量和腎小球濾過率降低

3.腎前列腺素合成減少，血栓素A2增加（NSAID）

4.內毒素血癥

5.白細胞三烯增加

并發癥Complications當前49頁，共82頁，星期日。五、肝肺綜合征是指嚴重肝病、肺血管擴張和低血氧血癥組成的三聯征。由于：肝硬化時血管活性物質增加，肺內毛細血管擴張，肺動靜脈分流，造成通氣／血流比例失調。表現：呼吸困難及低氧血癥，肺血管擴張。治療：內科治療無效，吸氧僅能暫改善癥狀。當前50頁，共82頁，星期日。六、原發性肝癌

（Primarycarcinomaoftheliver)

肝迅速增大、持續性肝區疼痛、肝表面發現腫塊、血性腹水等

并發癥

Complications當前51頁，共82頁，星期日。七、電解質和酸堿平衡紊亂

1.低鈉血癥：攝入不足

長期利尿

大量放腹水*

抗利尿激素增高

2.低鉀低氯血癥與堿中毒：

攝入不足

嘔吐、腹瀉

長期利尿、高滲葡萄糖

醛固醇繼發增多并發癥Complications當前52頁，共82頁，星期日。

實驗室及其它檢查

Laboratorytestsandinvestigations當前53頁，共82頁，星期日。

一、血常規

貧血、脾亢時:白細胞下降血小板下降

二、尿常規

尿膽紅素、尿膽原，有時可見到蛋白、管型、血尿

實驗及其他檢查

laboratorytestsandinvestigations當前54頁，共82頁，星期日。三、肝功

代償期：正常或輕度異常

失代償期：轉氨酶：一般以ALT(GPT)升高為主，肝細胞嚴重壞死時AST(GOT)升高為主。

膽固醇常低于正常

白蛋白減少球蛋白升高

凝血酶原時間延長經注射Vk不能糾正

膽紅素：半數升高

血清三型前膠原肽、透明質酸、板層素等常顯著升高實驗及其他檢查laboratorytestsandinvestigations當前55頁，共82頁，星期日。四、免疫功能檢查

1.

細胞免疫：半數以上患者T淋巴細胞減少CD3、CD4、CD8細胞下降

2.

體液免疫：免疫球蛋白1gG升高1gA升高，一般以1gG升高為主，且與r-球蛋白升高相平行

3.

非特異性自身抗體：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體

4.

病毒標志物：乙型、丙型、乙型+丁型（+）實驗及其他檢查laboratorytestsandinvestigations當前56頁，共82頁，星期日。五、腹水檢查

漏出液

如合并自發性腹膜炎則介于滲漏之間

如并發結核性腹膜炎，以淋巴細胞為主

如合并肝癌，可出現血性腹水*

如疑診自發性腹膜炎可進行腹水培養并進行藥敏試驗作為參考。實驗及其他檢查laboratorytestsandinvestigations當前57頁，共82頁，星期日。六、影像學檢查

1.食道鋇透

食道靜脈曲張一一蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損

胃底靜脈曲張一一菊花樣充盈缺損

2.CT或MRI

早期肝大;晚期左、右葉比例失調，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規則，脾大，腹水

3.

超聲：門V>13mm脾V>8mm

實驗及其他檢查laboratorytestsandinvestigations當前58頁，共82頁，星期日。當前59頁，共82頁，星期日。七、內鏡

1.靜脈曲張程度

2.門脈高壓性胃病

八、肝穿活檢*

假小葉

九、腹腔鏡

實驗及其他檢查laboratorytestsandinvestigations當前60頁，共82頁，星期日。診斷與鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

當前61頁，共82頁，星期日。1.

病毒性肝炎或長期大量飲酒等病史

2.肝功減退，門脈高壓表現

3.肝質地堅硬，結節感

4.肝功能試驗異常（+）

5.肝穿活檢：假小葉診斷

Diagnosis當前62頁，共82頁，星期日。1.

肝增大疾病鑒別

慢性肝炎、原發性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病*、肝包蟲病、累及肝的代謝病和血液病

2.

腹水及腹部脹大疾病鑒別

結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內腫物、巨大卵巢囊腫*

鑒別診斷

Differentialdiagnosis當前63頁，共82頁，星期日。

3.

肝硬化并發癥鑒別

上消化道出血－消化性潰瘍\胃癌\糜爛出血性胃炎

肝性腦病－低血糖\尿毒癥\糖尿病酮癥酸中毒

肝腎綜合征－慢性腎小球腎炎\急性腎小管壞死鑒別診斷

Differentialdiagnosis當前64頁，共82頁，星期日。治療

Treatment當前65頁，共82頁，星期日。無特效治療，采用綜合治療措施

關鍵在于早期診斷，針對病因加強一般治療，使病情緩解，延長代償期；對失代償期主要是對癥治療，改善肝功，搶救并發癥。

*一般治療

*藥物治療

*腹水的治療治療Treatment*門靜脈高壓的手術治療

*并發癥治療

*肝移植手術當前66頁，共82頁，星期日。一、一般治療

1.

休息

代償期：宜適當減少活動，可參加輕工作

失代償期：應臥床休息治療Treatment當前67頁，共82頁，星期日。2.飲食

*高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物

*禁用損害肝臟藥物

*肝功嚴重損壞或有肝腦病先兆：應限制或禁蛋白飲食

*腹水：應少鹽或無鹽

治療Treatment當前68頁，共82頁，星期日。3.

支持治療

失代償期:

*靜脈補充高滲葡萄糖液、Vc、In、Kcl

*維持水、電解質平衡

*病情較重者應用復方氨基酸、白蛋白或鮮血

治療Treatment當前69頁，共82頁，星期日。二、藥物治療

目前尚無特效藥物，可應用維生素和消化酶

水飛薊素：有保護肝細胞膜的作用，每次2片，一日三次

秋水仙堿：抗炎、抗纖維化，對代償期肝硬化有一定作用。

用法：1mg/天一日二次，每周5天

副作用：胃腸道反應、粒細胞減少

中藥：以活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。

治療Treatment當前70頁，共82頁，星期日。三、腹水的治療

1.限制水、鈉的攝入

約15%患者通過鈉、水攝入的限制，可產生自發性利尿，使腹水減退。腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現。

限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg(氯化鈉1.2-2.0g)

限水：1000ml/天、如有顯著低鈉血癥，則應限制在500ml以內。治療Treatment當前71頁，共82頁，星期日。2.

利尿劑

主要為螺內酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)

聯合應用以加強療效減少副作用

兩者比例：螺內酯：速尿=100mg：40mg

最大劑量：螺內酯400mg/天

呋塞米160mg/天

利尿速度：每天體重減輕不超過0.5kg

治療Treatment當前72頁，共82頁，星期日。3.

放腹水加輸注白蛋白

*單純放腹水只能臨時改善癥狀，2-3天后既恢復原狀。

*放腹水+輸注白蛋白

*方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同時輸注白蛋白40-60g*。

治療Treatment當前73頁，共82頁，星期日。

4.

提高血漿膠體滲透壓

每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白，可改善機體一般狀態，改善肝功能，提高血漿膠體滲透壓、促進腹水消退*。治療Treatment當前74頁，共82頁，星期日。5.腹水濃縮回輸治療難治性腹水

方法：放腹水(5000ml-10000ml)

濃縮處理(500ml)

回輸

并發癥：發熱、感染、電解質紊亂*

治療Treatment當前75頁，共82頁，星期日。6.

腹腔-頸靜脈引流（LeVeen引流）

腹腔頸內靜脈

并發癥：腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染等。

經頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療Treatment當前76頁，共82頁，星期日。臨床表現Clinicalpresentation當前5