（HeartFailure）心力衰竭參加人員簽名:課程目標

1.了解心力衰竭概念。

2.掌握心力衰竭病因,誘因。3.掌握心力衰竭分型、臨床表現。

4.掌握心力衰竭患者的治療及護理。

5.能判斷急性左心衰及治療與護理。

病例導入患者李玉實男91歲既往有冠心病病史本次“因發作性胸悶喘憋5天”來我院就診，于2016.2.11日收入院。入院評估T:37.3℃P:86次/分R:22次/分BP:133/74mmHg患者神志清，呼吸急促，憋喘貌，半坐臥位，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺聞及干濕性啰音，心率90次/分，心律不齊，雙下肢不水腫心電圖檢查:房撲。血標本檢查:BNP3148K+3.31mmol/LCT檢查:符合支氣管炎表現，右側胸膜鈣化。心臟彩超檢查:二尖瓣輕度反流，主動脈瓣輕度返流，三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低。病例導入入院診斷:冠狀動脈硬化性心臟病、心功能IV級(NYHA)分級、肺部感染診療計劃:1.CCU護理常規、一級護理、通知病重、心電監測，氧氣吸入2.利尿劑減輕心臟負荷，坎地沙坦抑制心肌重塑3.阿司匹林抗血小板聚集，欣康擴冠4.抗感染、止咳祛痰、解痙平喘:頭孢唑污、氨溴索、多索茶堿、異丙托溴胺5.完善三大常規、血生化等輔助檢查。簡單復習？

1：心力衰竭的定義？2：心力衰竭病因、誘因、臨床分型？定義王敏回答:心力衰竭是由于各種心臟結構或功能異常導致心室充盈和(或)射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現是呼吸困難、疲乏和液體潴留。病因袁家菊回答:1.原發性心肌損害:包括缺血性心肌損害如冠心病心肌缺血或心肌壞死、心肌炎、心肌病等2.心室負荷增加:1）.壓力負荷（后負荷）增加:左室壓力負荷增加常見于高血壓、主動脈瓣狹窄；右室壓力負荷常見于肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺栓塞等。2）.容量負荷（前負荷）增加:如二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全引起的血液反流等。誘因袁家菊回答:1.感染呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。2.心律失常。房顫是誘發心力衰竭的重要因素。3.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動。4.心臟負荷加重:如妊娠、分娩.。5.血容量增加:如鈉鹽攝入過多，輸液或輸血過快、過多。6.治療不當:不恰當的停用利尿劑等。臨床類型（一）、發展速度（二）、按心力衰竭的發生部位（三）、按功能來分臨床類型張玲玲回答:(一)、發展速度急性心衰以左心衰為常見，發病急，常有誘因，主要表現為急性肺水腫。

慢性心衰呈慢性經過以右心衰或全心衰常，其間可有好轉和急性加重，大多伴有水鈉潴留、內臟淤血和水腫。(二)按心力衰竭的發生部位:

1.左心衰:特征是肺淤血和心排血量下降。

2.右心衰:特征是體循環淤血。

3.全心衰:上述二者皆有。

(三)按功能來分:

1.收縮性心力衰竭:特點是心腔擴大，收縮末期容積增大，射血分數降低。

2.舒張性心力衰竭:特點是舒張期心室充盈受損，心室舒張末期容積減少，心室壓力的容積曲線向左上方移位。多見于高血壓性心臟病、冠心病、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病等。

3.混合性心力衰竭:臨床表現左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表現為主肺循環淤血為主的癥狀

(1)呼吸困難:勞力性、夜間陣發性、端坐呼吸、重者并發急性肺水腫。

該患者夜間不能平臥，半臥位休息，經常入睡后因憋氣而驚醒，被迫做起，端坐休息后可緩解。其原因為平臥時回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更為困難。(2)咳嗽、咯痰（是由于肺泡和支氣管粘膜淤血所致）咯血。（2）心排血量降低為主的癥狀

疲乏、無力、發紺等:由于心排血量降低，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致（3）.尿量及腎功的損害3.體征:(1)脈搏加快，出現交替脈，脈壓減少，甚至血壓下降，呼吸淺促并發感染者體溫可升高(2)雙肺布滿濕羅音、哮鳴音該病人主要表現為雙肺聞及干濕羅音（3）心率加快，舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區第二心音亢進。右心衰竭

主要表現為體循環淤血為主的綜合征癥狀:主要有:煩悶不適，食欲不振，惡心、嘔吐，腹脹，少尿等。體征: (1)頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。 (2)充血性肝腫大和壓痛 (3)水腫 (4)胸水和腹水（該患者心臟彩超未見胸水腹水）(5)其它:右心室擴大、三尖瓣收縮期雜音全心衰竭臨床常見先有左心衰,而后出現右心衰,此時病人同時出現肺淤血及體循環淤血的表現,但由于右心排血量減少,肺淤血緩解,呼吸困難反而有所減輕。心功能分級

美國紐約心臟病協會NYHA于1928年提出并沿用至今,是按誘發心力衰竭癥狀的活動將心功能分為四級王娟回答:Ⅰ級病人患有心臟病，但日常活動不受限制，一般活動不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級體力活動輕度受限。休息時無癥狀，但平時一般活動即可引起上述癥狀，休息后很快能緩解。III級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于日常的活動量即可引起上述癥狀，休息較長時間后方可緩解。Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。（該患者屬于此級。）參考內科護理學第五版心力衰竭分期

由美國心臟病學會及美國心臟學會（ACC/AHA）于2001年提出安紅曼回答:A期無器質性心臟病變或心衰癥狀，但有發生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等。B期已有器質性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分數降低，但無心衰癥狀。C期有器質性的心臟病且目前或既往有心衰癥狀。D期需要特殊預治療的難治性心力衰竭。盡管采用強化藥物治療，但靜息狀態時病人仍有明顯心衰癥狀，常年反復住院或沒有特殊干預治療不能安全出院。參考內科護理學第五版案例分析

該病人是哪種類型心衰？診斷依據？針對該患者的治療與護理要點？狄純樸回答:按發展速度是慢性心衰急性發作按心力衰竭的發生部位左心衰按功能來分:為收縮性的心力衰竭診斷依據趙傳梅回答:1.病史:主訴2.體征:臨床表現、查體3.輔助檢查:心電圖檢查血標本結果CT、超聲心動圖檢查治療原則于金榮回答:（一）病因治療基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負荷休息臥床休息，減少活動量飲食本患者營養狀況較差，囑其優質蛋白飲食控制鈉鹽攝入利尿劑的應用噻嗪類利尿劑:氫氯噻嗪；袢利尿劑:呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑:螺內酯（安體舒通）該病人主要應用的利尿劑為呋塞米、螺內酯。老年人應用本藥時發生低血壓、電解質紊亂，血栓形成和腎功能損害的機會增多，已交待病人及家屬注意事項，緩慢起身，漸進下床。電解質示該患者血鉀偏低(3.31mmol/L)，遵醫囑給予氯化鉀溶液口服。（三）血管擴張劑的應用硝酸酯類、硝普鈉（四）降低心肌耗氧量β受體拮抗劑:美托洛爾、比索洛爾（五）改善心室重構血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）:卡托普利、貝那普利血管緊張素受體拮抗劑（ARB）:厄貝沙坦、替米沙坦等醛固酮拮抗劑:螺內酯（六）正性肌力藥物洋地黃類藥物:洋地黃可增強心肌收縮力，抑制心臟的傳導系統，對迷走神經系統直接興奮作用非洋地黃類正性肌力藥:腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，能增強心肌收縮力，擴張血管而心率加快不明顯，有利于心衰治療。對該患者提出護理診斷？對該患者提出護理措施？董曉麗提出護理診斷1.氣體交換受損:與肺淤血有關2.活動無耐力:與心排出量下降有關3.體液過多:與水鈉潴留有關4.潛在并發癥;洋地黃中毒、電解質紊亂楊開靜提出護理措施1、休息:適當休息，避免過度疲勞。有明顯呼吸困難時應給予高枕臥位或半臥位，必要時雙腿下垂。2、飲食：低鹽清淡易消化，少量多餐，低蛋白血癥者可靜脈補充白蛋白，限制鈉鹽攝入，每天食鹽在5g以下。3、控制液體入量：以“量出為入”為原則，控制輸液速度和總量。4、使用利尿劑的護理：使用利尿劑容易發生電解質紊亂，該患者K+3.31mmol/L，囑其多進食橙汁，西紅柿汁，香蕉，深色蔬菜等。5、病情監測：每天在同一時間、同一著裝、同一體重計測量體重，準確記錄24小時出入量。觀察患者是否出現水腫。6.保護皮膚：保持床褥清潔、柔軟、平整、干燥、臥床時定時變換體位減輕局部壓力，使用便盆時動作輕巧，勿強行推拉，防止擦傷皮膚。囑其穿寬松、柔軟的衣服。7.活動指導：如患者下床活動后感胸悶，心悸，呼吸困難等情況時應立即停止活動，就地休息，如休息不緩解，應立即通知醫生。情景設置(一)

早上大夫查房時，該患者自述感食欲下降，惡心、嘔吐，腹脹，頭痛，乏力，看東西模糊。作為當班護士，考慮患者發生了什么？需要進一步觀察什么？一組代表唐萱回答:1.考慮患者發生洋地黃中毒（觀察有無心率失常，有無嘔吐，有無黃綠視等）2.低血鉀癥（乏力、腹脹、腸鳴音減弱、心電圖出現U波、T波倒置等）3.心衰加重（觀察尿量，入量，有無四肢水腫等）洋地黃中毒表現:洋地黃中毒最重要的反應是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯律或三聯律其他如房性期前收縮、心房顫動、房室傳導阻滯等。胃腸道反應如食欲下降、惡心、嘔吐和神經系統癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法給藥時已相對少見。低鉀表現:乏力、腹脹、腸鳴音減弱、心電圖出現U波、T波倒置等洋地黃中毒的處理:一組代表劉曉蒙回答:洋地黃中毒的處理:①立即停用洋地黃。②低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑③糾正心律失常:快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復律，因易致心室顫動；有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時心臟起搏器低鉀處理:口服補鉀或外周靜脈補鉀，毎500ml液體中鉀含量不宜超過1.5g，口服補鉀宜在飯后，以減輕腸胃道不適，平時多進食橙汁，西紅柿汁，香蕉，深色蔬菜等。必要時遵醫囑補充鉀鹽。預防洋地黃中毒:二組代表王敏回答:①洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能衰退等情況對洋地黃較敏感，使用時應嚴密觀察病人用藥后反應。②與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機會，在給藥前應詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史。③必要時監測血清地高辛濃度。④嚴格按時按醫囑給藥，口服地高辛期間若病人脈搏低于60次/分或節律不規則應暫停給藥，報告醫生。用毛花苷丙或毒毛花苷K是務必稀釋后緩慢（10~15分鐘）靜注，并同時監測心率、心律及心電圖變化。情景設置(二)

1床患者XX，女，82歲，既往有高血壓、混合性結締組織病、癲癇等病史。本次因“發作性胸悶、憋氣10天”于2016年2.5日收入院，入院時T36.6℃，P78次/分，R19次/分，BP120/70mmHg,心電圖示頻發室性早搏，律不齊，查體神志清，雙肺呼吸音正常，雙肺底聞及細濕羅音，患者晚上如廁后突然出現胸悶、憋氣，伴大汗、惡心、嘔吐胃內容物，咳粉紅色泡沫痰，無頭疼，胸痛，測心率120次/分，律不齊BP190/90mmHg,聽診雙肺較多哮鳴音、濕羅音，心尖區及主動脈瓣聽診區聞及雜音。上述病例患者出現了什么情況？作為當班護士你怎樣處理？發病機制心排血量急劇下降肺毛細血管壓力突然增高肺毛細血管內液體大量滲出急性肺水腫二組代表康懷蘭回答:考慮患者出現了急性左心衰。搶救配合與護理康懷蘭回答：1、體位：立即端坐位，雙腿下垂。以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。2、吸氧：給予高流量6-8L/min鼻導管吸氧，酒精濕化給氧，病情嚴重時采用面罩呼吸機加壓給氧。濕化瓶中加入20%-30%的酒精濕化，使肺泡內泡沫的表面張力減低而破裂，以利于改善肺泡通氣。3、鎮靜：嗎啡皮下或靜脈注射?？墒够颊哝傡o減少躁動，同時擴張小血管而減輕心臟負荷4、用藥：利尿、擴血管、強心、平喘。5、有條件的醫院可以采用主動脈內球囊反搏。6.觀察：生命體征、神志、尿量、痰色。7、心理護理，嚴格交接班。思考：為什么采取上述措施？目標回顧1.了解心力衰竭概念。

2.掌握心力衰竭病因、誘因。

3.掌握心力衰竭分型、臨床表現。

4.掌握心力衰竭患者的治療及護理。

5.能判斷急性左心衰及治療與護理。

護士長做查房小結

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力,并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題,評價護理計劃、護理措施的落實與效果,確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容,積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類:1.由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2.由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類:以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類:傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論,帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點:A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數:1次/月，1小時左右1查房對象:現住院病人2查房者要求:被查者:實習同學、護士查房者:帶教老師或護士長3教學查房要求:（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1.查房前準備2.床旁查房3.評價、總結查房1.查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?.查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4.查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6.查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2.床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1.病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2.床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2.帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5.離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3.評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點