最新：膽管癌患者圍手術期營養支持中國專家共識（2023版）摘要目的制訂膽管癌患者圍手術期營養支持中國專家共識，為臨床醫務人員開展針對膽管癌患者的規范化營養支持提供參考。方法通過系統檢索、評價和匯總膽管癌患者圍手術期營養支持的最佳證據，形成共識初稿；采用德爾菲專家函詢形成推薦級別，并通過專家現場論證對共識初稿和推薦級別進行討論與修改，最終形成終稿。結果共識從組建營養支持多學科團隊，營養風險篩查、評估與診斷，營養支持適應證，圍手術期能耗需求,營養支持啟動時機及時長，營養支持方式的選擇，膽汁回輸的應用，營養支持的實踐，營養隨訪9個方面達成一致性意見。結論共識形成基于循證醫學依據的膽管癌患者圍手術期營養支持推薦意見，以期為醫務人員制訂科學化、規范化及全程化的營養支持方案提供依據和參考。關鍵詞膽管腫瘤；圍手術期；營養支持；專家共識；德爾菲法膽管癌是一種起源于膽管上皮的惡性腫瘤，占消化系統惡性腫瘤的3%~5%,根治性手術切除是其主要治療手段[1]o膽管癌患者因膽管或胰管梗阻，引起反復炎癥、膽汁分泌受阻或排泄減少等，常出現脂質消化、吸收和代謝異常，導致不同程度的營養狀況不良和免疫缺陷[2-3]0此外，手術也會引起膽管癌患者能量消耗增加、蛋白質分解、肌肉組織減少等代謝改變，導致免疫功能下降、胃腸道功能紊亂而進一步加重營養狀況不良[4-5]0而營養狀況不良與患者治療耐受性下降、治療效果不佳、住院時間延長、生存時間縮短等因素密切相關[6]o圍手術期營養支持可改善膽管癌患者肝功能、促進胃腸道功能早期恢復[7-9]0目前，國內外已有膽道系統腫瘤、圍手術期營養管理、惡性腫瘤患者營養支持等指南與共識，但針對膽管癌患者圍手術期營養支持的既往報道多為觀察性或經驗性研究,暫無基于證據的共識或指南[10-11]0因此,中國抗癌協會肝膽腫瘤整合護理專業委員會、重慶市醫學會肝膽胰外科分會、重慶市護理學會肝膽外科護理專業委員會組織我國肝膽外科學、營養學、循證醫學及護理學等領域專家，制訂基于臨床證據并結合多學科專家經驗的《膽管癌患者圍手術期營養支持中國專家共識（2023版）》（以下簡稱共識），以期為醫務人員制訂科學化、規范化及全程化的營養支持方案提供依據和參考。一、適用人群本共識適用于成年膽管癌患者及所有參與圍手術期營養支持的醫務人員、健康教育者、醫院管理者等衛生保健人員。二、共識形成過程（-）共識指導組和編寫組的成立中國抗癌協會肝膽腫瘤整合護理專業委員會、重慶市醫學會肝膽胰外科分會、重慶市護理學會肝膽外科護理專業委員會組織7名專家成立共識指導組，10名專家成立共識編寫組，共包括2名主任醫師，3名主治醫師，4名主任護師，2名營養科醫師J名護理學教授J名護理學副教授，1名方法學專家，3名主管護師。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊，注冊號為PREPARE-2023CN257o（二）文獻檢索和證據質量評價.文獻檢索：按照〃6S〃證據模型從上至下檢索：臨床決策支持系統、國內外臨床實踐指南庫、國內外文獻數據庫、專業協會及網站［12］o時限為數據庫建庫至2023年6月,語言限定為中文或英文。經文獻篩選與質量評價后納入17篇文獻,提取質量較高、與主題相關的證據，對無直接證據的主題，通過專家論證與討論后形成推薦意見［3,10?11,13?26］o.證據質量評價：采用澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JB1）循證衛生保健中心提出的證據預分級及推薦級別系統（2014版）［27］根據每條證據的研究設計類型將其劃分為1~5級，推薦級別分為A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦1（三）德爾菲專家函詢和專家會議.專家邀請：邀請肝膽外科學、營養學、循證醫學、臨床護理、護理教學及護理管理等專業領域學歷本科及以上、職稱中級及以上、專業領域工作年限5年及以上的專家參與共識審閱。.第一輪專家函詢：共邀請17名專家進行函詢問卷調查，內容包括填寫說明書、證據條目、修改建議等。專家依據JBIFAME原則,即Feasibi1ity:可行性，Appropriateness:適宜性，Meaningfu1ness:意義，Effectiveness:有效性,對證據維度、證據內容進行評價并提出修改建議。.第二輪專家函詢：共邀請28名專家對推薦意見進行等級評定,并提出修改、刪除或增添內容的具體意見。.現場專家會議：現場專家會議中，21名專家對推薦意見逐條討論，以投票方式（設置：洞意〃〃基本同意〃〃不同意〃和〃不明確意見"）評價推薦意見的一致性程度［28JO以現場選擇〃同意〃〃基本同意〃的專家人數比例＞75%視作該條〃陳述〃達成共識，比例為50%~75%的共識意見進一步討論與修訂，比例＜50%的則視作淘汰意見。三、共識內容（-）組建營養支持多學科團隊膽管癌患者圍手術期常合并復雜營養問題和代謝障礙，組建多學科團隊實施營養支持有利于提供精準的營養評估和全程營養管理、改善患者肝功能、縮短術前減輕黃疸時間、促進術后康復。多學科團隊成員應包括營養（醫）師、臨床醫師與護士、康復醫師、臨床藥師以及心理咨詢師等，各專業明確分工，促進專業間協作，共同制訂與實施營養支持方案［23］o營養（醫）師負責營養評估，并提出營養支持方案；臨床醫師與護士負責觀察并反饋患者營養狀況、執行營養支持方案，督導患者落實營養支持方案；康復醫師提供圍手術期運動方案的指導和建議；臨床藥師根據患者病情需求提供用藥指導；心理咨詢師對影響患者進食或診斷與治療的心理問題進行判斷與動態監測，疏導及咨詢并予以治療［29］o多學科團隊強調以患者為中心，綜合衡量擬實施的營養支持方案帶給患者的實際風險、額外花費和獲益［171CaSadi。等［30］的研究結果顯示：每周組織1次多學科團隊討論效果較好，并強調護士應積極參與，發揮專業性和協作性。1項隊列研究結果顯示：具有營養?？谱o士的團隊，可交由其對膽管癌患者進行營養風險篩查，并承擔聯絡、溝通和初步評估等工作［7］0推薦意見1:應組建營養支持多學科團隊，包括營養（醫）師、臨床醫師與護士、康復醫師、臨床藥師以及心理咨詢師等成員。（證據級別：5級，推薦等級：A級）（二）營養風險篩查、評估與診斷1.營養風險篩查的時機與工具：營養干預主要圍繞〃篩查、評定、診斷、干預與監測〃的臨床管理路徑執行［31］o營養風險篩查基于人體測量學及實驗室檢查等指標,其可靠性取決于篩查者的專業程度，因此建議由營養（醫）師、經過營養學相關知識與技能培訓的醫師或護士承擔［17,32I,在加速康復外科理念指導下，為保證患者圍手術期獲取充足且及時的營養支持，患者在門診疾病確診、治療初始時，即應同時接受營養篩查［10］o住院患者在入院24h內或病情發生變化時（如手術前后）應給予營養風險篩查，旨在及時發現患者因外科原發疾病、合并因素或手術計劃而導致的較高營養風險并及時開展營養干預及支持,改善其營養狀況13,32］0目前尚無針對膽管癌患者圍手術期的特異性營養風險篩查工具。營養風險篩查工具2002版（nutritiona1riskscreening2002zNRS2002）是歐洲腸外腸內營養學會（EuropeanSocietyofParentera1andEntera1Nutrition,ESPEN）推薦的成年住院患者營養風險快速篩查工具，包括疾病嚴重程度評分、營養狀況受損評分和年齡評分，評分總分≥3分提示患者有營養風險［11,171對于初步篩查無營養風險的患者建議在1周后再次篩查。1項單中心、回顧性研究將NRS2002用于膽管癌患者營養風險篩查，結果顯示：與無營養風險（NRS2002評分為≤2分）患者中位生存時間（12.6個月）比較,中風險患者（NRS2002評分為3分）和高風險患者（NRS2002評分≥4分）中位生存時間均顯著下降（6.1個月和3.9個月）提示NRS2002營養篩查高風險患者生存時間顯著縮短33］0推薦意見2:患者在門診疾病確診時或治療初始，入院24h內，病情發生變化時（如手術前后），應由營養（醫）師、接受過營養學相關知識與技能培訓的醫師或護士行營養風險篩查。（證據級別：5級，推薦等級：A級）推薦意見3:NRS2002可用于膽管癌患者營養風險篩查。（證據級別：3級，推薦等級：A級）2.營養評估與診斷：對存在營養風險的患者應進一步實施營養評估以確定和量化具體營養問題。沒有一種指標可以全面評估營養狀況，需結合多種指標綜合考慮。評估內容包括主觀和客觀參數，如疾病史、膳食攝入和用藥情況、是否存在味覺和嗅覺改變或胃腸道不適等營養不良相關癥狀、體格檢查、肌肉質量、精神心理狀態、實驗室檢查和全身炎癥程度等［101長期、慢性營養不良患者應加強維生素C、D、E、K、B1xB6、B12,葉酸和微量元素（鋅、硒、鐵）的檢測。能量缺乏會影響肌肉力量以及整體身體狀況，可通過身體成分分析觀察患者早期肌肉質量變化。應評估患者使用的處方藥物是否會對其營養狀況產生不良影響或存在與營養相關的副作用。評估患者膳食攝入是否受咀嚼和（或）吞咽問題、身體功能或心理狀況所限制［34］0宋鵬等［35］建議對肝門部膽管癌患者行人體成分分析、定期復查A1b、前白蛋白等與營養相關的生化指標。陳志宇等［36］以前白蛋白水平170mg∕1為臨界點，將膽管癌患者分為低前白蛋白和正常前白蛋白2組，研究結果顯示：低前白蛋白是影響患者總生存時間和無復發生存時間的獨立危險因素。慢性全身炎癥反應是引發癌癥惡病質的主要特征，C反應蛋白濃度升高提示機體處于較嚴重的應激狀態，營養不良狀況加重［37］o英國國家衛生與臨床優化研究所臨床指南推薦每周檢測1次A1b,每2~3d檢測1次C反應蛋白，直至患者情況穩定［381ESPEN2023年的指南指出：為及早發現營養狀況紊亂，建議根據患者臨床情況定期評估營養攝入、體質量變化、BM1等［101營養攝入量評估可采用24~72h膳食回顧法、食物頻率問卷等,需患者本人、家屬和(或)其他照料者或護理機構的積極配合，客觀準確回憶患者每天食物和(或)營養攝入的種類、數量和質量、用餐次數、有無進食障礙等［39］0Zhou等［40］研究術前BM1與膽管癌患者術后并發癥之間的關系，結果顯示：彳氐BMI(≤18.4kg∕m2)和高BMI(≥24.9kg∕m2)均是術后并發癥增力口的獨立危險因素。因此，需評估與監測BM1并將其盡量控制在正常范圍。手術患者應每周測量1次體質量，評估變化趨勢，有助于反映患者營養狀況［18］o可采取標準化體質量測量(如同一時間，穿著相同數量的輕薄衣物進行測量)，以獲得可靠的體質量趨勢。膽管癌圍手術期患者營養評估尚無特異性工具。主觀全面評定(subjectiveg1oba1assessment,SGA)和患者主觀全面評定(patient-generatedsubjectiveg1oba1assessmentzPG-SGA)是臨床應用廣泛且具有良好效果的惡性腫瘤患者營養狀況評估工具。SGA由患者的詳細疾病史和體格檢查結果構成,將受試者分為3大類：營養良好（SGA-A級X輕中度營養不良（SGA-B級\重度營養不良（SGA＜級），但不能精準反映營養狀況的細微變化[34,41]oPGSGA包括由患者自評的〃近期體質量改變、進食情況、消化道癥狀與活動能力〃4部分內容，和由醫務人員評估的‘疾病與營養需求的關系、代謝方面的需要以及體格檢查〃等3部分內容組成[37]βPG-SGA評分＜4分,提示無營養不良；評分4~9分,提示有營養風險，可以實施營養支持同時按期行手術治療；評分＞9分，提示術前應予7~14d營養支持后再考慮實施手術[7]0既往研究結果顯示：術前評估PG-SGA評分≥4分的肝門部膽管癌患者，術后并發癥發生率較高[11]o因此，可采用SGA或PG-SGA動態、持續監測膽管癌患者營養狀況。2018年由ESPENx美國腸外與腸內營養學會等制訂的全球領導人營養不良倡議（g1oba11eadershipinitiativeonma1nutritionzG1IM）針對具有營養風險的患者，依據表現型指標（非自主的體質量減輕、低BM1肌肉量減少）和病因型指標（食物攝入或吸收減少、疾病或炎癥）診斷營養不良及程度[42]O1項針對肝膽胰腫瘤患者的橫斷面研究結果顯示：經G1IM、PG-SGA評估的患者營養不良發生率分別為36.75%.44.58%[43]0PG-SGA與G1IM標準在癌癥患者中是具有較好靈敏度、特異度和準確度的營養不良評估工具[441GUM標準僅需2步即可診斷營養不良，且假陰性率較低，可納入更多需要營養支持的人群。因此，可使用GUM標準對膽管癌患者進行營養診斷和營養不良程度的判定。推薦意見4:對經營養風險篩查存在異常的患者,應進一步實施營養評估，主要包括營養不良相關癥狀、肌肉質量、體格檢查、實驗室檢查和全身炎癥程度等?？刹捎?4~72h膳食回顧法或食物頻率問卷定期評估營養攝入量，同時監測體質量變化和BMIe（證據級別：5級，推薦等級：B級）推薦意見5:SGA或PG-SGA可作為動態、持續監測膽管癌患者營養狀況的評估工具。（證據級別：5級，推薦等級：B級）推薦意見6:可使用G1IM標準對膽管癌患者進行營養診斷和營養不良程度的判定。（證據級別：3級，推薦等級：B級）（三）營養支持適應證對營養的需求與適應存在個體差異，針對患者不同疾病階段、狀況和程度應給予個性化營養支持。是否進行營養支持需結合患者肝膽器官狀況和胃腸道功能恢復情況，并依據前期營養風險篩查、評估與診斷結果綜合考慮營養支持適應證［451當預期膽管癌手術患者會經歷長時間禁食和（或）嚴重分解代謝，如患者接受復雜膽管癌手術或因膽道反復感染接受再次手術時，術前應增加營養儲備，定期、反復篩查營養風險，術后及時實施營養支持［11,13］β推薦意見7:患者出現以下≥1項狀況時，需進行營養支持。（1）接受復雜膽管癌手術。（2）存在營養風險（NRS2002評分≥3分工（3）月旦道反復感染接受再次手術。（4）術后短期內不能經口進食。（5）術后存在吻合口屢、胃腸道功能障礙、嚴重感染等。（證據級別：5級，推薦等級：A級）（四）圍手術期能耗需求肝膽疾病的代謝改變以高動力改變、高代謝和分解代謝增加為特征。這都會增加心臟排血量、激活交感神經系統、降低全身血管阻力，導致能量消耗增多[45]o因此，膽管癌患者圍手術期需補充充足能量以滿足高代謝需求，維持核心體溫并促進傷口愈合。但膽管癌患者術后因消化液分泌不足，無法耐受過高的能量支持，目前間接測熱法仍然是監測患者能量代謝的〃金標準〃，推薦用營養代謝車對患者進行能量代謝測定。受專業設備不足，需嚴格培訓操作者專業操作的知識與技能，測量耗費時間長、費用高等原因限制，臨床應用中常依據標準體質量進行能量估算。因此，建議圍手術期每天總能量消耗依據25-30kca1∕(kg?d進行經驗估算[10f23]oMa等[3]的研究結果顯示：膽管癌患者術后營養支持在第1、2、3、4天分別給予10、20、30、35kca1∕kg的總能量消耗，能滿足患者能量需求，術后免疫指標恢復較好。膽管癌患者術后由于傷口疼痛、臥床等原因引起的日常活動減少，所需能量消耗也相應減少，應結合患者狀態個性化供給營養支持。推薦意見8:膽管癌患者所需能量消耗應結合個體化考慮，常規推薦為25~30kca1/(kg?d\(證據級別：5級，推薦等級:A級)(五)營養支持啟動時機及時長有嚴重營養風險的手術患者，尤其是重大、復雜手術患者，需在術前加強營養支持。滿足以下任意一項標準即存在嚴重營養風險：(1)6個月內非自主體質量丟失率>15%o(2)BMI<18.5kg∕m2o(3)NRS2002評分>5分。(4)血清A1b<30g∕1(無肝腎功能障礙)[13]o針對此類患者，ESPEN指南建議推遲手術時間，并給予7~14d的術前營養支持[13z46]o對于>5d不能進食或經口攝入量無法滿足推薦攝入量60%>7d的患者，在術后生命體征平穩，血流動力學穩定的情況下，應早期（≤24h）實施個性化營養支持［11,13］o推薦意見9:有嚴重營養風險的患者應在術前至少給予7~14d營養支持。（證據級別：5級，推薦等級：A級）推薦意見10:患者無法經□進食、預期>5d不能進食、經口攝入量無法滿足推薦攝入量60%>7d時，應盡早實施營養支持。（證據級別：5級，推薦等級：A級）（六）營養支持方式的選擇.營養教育、經口攝入膳食與口服營養補充：住院患者的營養教育與咨詢通常由營養（醫）師或專科營養護士實施，主要包括病情狀況、膳食調查、營養狀況評估、建立營養咨詢報告、制訂飲食處方以及疑問解答和信息反饋,以期幫助患者了解營養相關知識并自主調整飲食習慣［47］oAIIeaBeIIe等［48］的研究結果顯示：術前接受營養教育與咨詢的患者，如口服攝入量與需求量評估、營養優化建議、營養方案制訂等，其術后體質量下降更低、平均住院時間更短、因術后并發癥再入院率更低。TU等［49］的研究結果顯示：腫瘤患者在接受營養教育與咨詢后，其營養狀況、體質量及飲食攝入量都能較快速恢復到正常水平。對于能經口進食的患者，如存在營養不良或營養不良風險，多學科團隊應提供營養教育。內容包括提供膳食建議、促進口服攝入量的增加，同時積極處理影響患者經口進食的不良因素，如腹脹、惡心、嘔吐等。對于經□攝入量長期不足的患者，應定期檢測血糖，血液鉀、鈣、鎂、磷及維生素水平，尤其在大手術后應持續監測患者有無低血糖、高血糖、低鈣、低磷血癥［45］o對于長時間缺乏營養后接受膳食補充者，應在數天內為其緩慢增加營養攝入量，并制訂預防措施避免再喂養綜合征［10］O此外，對于無法經口攝入足夠營養但消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ艿幕颊撸扑]使用口服營養補充劑，即在常規飲食之外，增加至少含有1種營養成分或特別需要的營養物以補充膳食不足的情況［50］o該方式比管飼途徑更加方便、簡單、經濟和便利。Kim等［51］的1項RCT結果顯示：為進展期胰腺癌和膽管癌患者每天提供2包口服營養補充劑，持續8周后，與未獲得營養補充劑組患者比較，獲得營養補充劑組患者脂肪量明顯增加，且營養狀況和疲勞癥狀均改善。止矽卜，患者于術后應保持補充口服營養補充劑，以促進食欲，改善經口進食能力，減少高代謝壓力下身體產生的分解反應，促進術后創傷愈合［10,13?14,22］o護士應每天記錄患者口服營養補充劑的攝入量，評估其依從性和耐受性，如出現體質量下降等耐受性差的情況,應及時查找原因并聯合臨床醫師、營養（醫）師共同處理。推薦意見11:對存在營養不良或營養不良風險能經口進食的患者，多學科團隊應提供膳食指導、促進患者口服攝入量的增加，并積極處理阻礙經口進食的不良因素。（證據級別：1級，推薦等級：B級）推薦意見12:對于經口攝入量長期不足、存在嚴重營養不良的患者，應定期監測血液電解質（如磷、鉀、鎂等），維生素（尤其是B族水溶性維生素、脂溶性維生素K等），并啟動口服營養補充劑至術后。糾正紊亂的同時，在數天內緩慢增加攝入量，制訂預防措施避免再喂養綜合征。（證據級別：5級，推薦等級：A級）.腸內營養和腸外營養途徑術后早期經口進食已被證實安全、有效且耐受性好，可減少手術感染并發癥，促進切口愈合，有效縮短住院時間［52］0患者若無腸內營養禁忌證，應盡早啟動腸內營養。Ma等［3］將60例接受手術治療的膽管癌合并惡性梗阻性黃疸的患者隨機分為試驗組和對照組，其中對照組術后給予全胃腸外營養，試驗組術后給予早期腸內營養和腸外營養，結果顯示：試驗組患者術后7dIgG、IgM、IgA水平均顯著高于對照組，且住院費用顯著減少。膽管癌術后腸內營養可考慮如下方式：鼻空腸管、經皮胃造口或空腸造口管和外科空腸造口加胃造口。經鼻空腸喂養比空腸吻合術更安全，且僅伴隨輕微并發癥。與經皮途徑比較，經鼻空腸喂養可顯著降低胃排空延遲發生率,縮短術后住院時間［45,53］o若患者有腸內營養禁忌證，如完全性腸梗阻、活動性消化道出血、高流量小腸屢等，應盡快啟動全胃腸外營養?；颊邇H靠口服及腸內營養攝入不能滿足60%目標需要量并＞7d時，建議聯合采用腸內營養和腸外營養［13］o1項研究結果和指南均指出：與使用多瓶系統串聯輸注比較，使用〃全合一〃的多腔袋進行腸外營養更契合機體生理代謝過程，能降低衛生保健資源的使用成本和血液感染發生率［13,54］o推薦意見13:患者若無腸內營養禁忌證，應盡早啟動腸內營養。（證據級別：5級，推薦等級：A級）推薦意見14:若患者有完全性腸梗阻、活動性消化道出血、高流量小腸屢等腸內營養禁忌證，應盡快啟動全胃腸外營養。若僅靠口服及腸內營養攝入不能滿足60%目標需要量并＞7d時，應聯合采用腸內營養和腸外營養。（證據級別：5級，推薦等級：A級）推薦意見15:腸外營養首選〃全合一〃模式（多腔袋或院內配制），而非單瓶輸注。（證據級別：1級，推薦等級：A級）（七）膽汁回輸的應用膽汁酸是肝臟中膽固醇分解代謝的最終產物，作為膽汁活性成分從肝臟分泌至腸腔，對膳食脂肪、藥物和脂溶性維生素在腸道中乳化、吸收和運輸至關重要。膽汁回輸能調節膽道、胰腺及消化道各種消化酶的活性及功能,有助于恢復腸道屏障功能，對維持水、電解質的穩定和酸堿平衡有重要作用。WU等［55］建立小鼠膽道引流與膽汁回輸模型，研究結果顯示：與不回輸膽汁比較，回輸膽汁有利于小鼠膽汁酸的恢復，并可恢復因膽道梗阻而縮短的結腸隱窩長度。多項研究結果顯示：術前腸內營養聯合膽汁回輸符合人體肝腸循環的生理功能，有助于保持腸道屏障完整性，避免水、電解質過多丟失，穩定胃腸道對營養素和脂類物質的消化吸收功能，從而改善患者營養狀況和肝功能［35z56］0應結合患者意愿、膽汁質量、患者耐受情況以及臨床實際情況，由臨床醫師評估患者是否適合膽汁回輸?；剌斶^程遵循循序漸進原則，依據患者耐受情況適時調整方案［25］oShinkawa等［57］調查29家醫療機構的膽汁回輸情況，結果顯示：膽汁中分離出耐藥微生物和細菌負荷量高是膽汁回輸的禁忌證。當膽汁性狀呈混濁或化膿狀，顏色呈綠色，懷疑發生感染時，應暫停膽汁回輸［58］o膽汁不能過于黏稠，應不含絮狀物、泥沙樣結石、血性物等雜質。收集過程應遵循無菌操作，每隔4~6h將引流袋中的膽汁倒入無菌容器，經雙層無菌紗布過濾［59］o在膽汁回輸途徑方面，經鼻空腸管、空腸造口或直接口服在改善患者營養狀態或降低并發癥方面，差異無統計學意義，對口服膽汁耐受者，推薦經口服用［11,601膽汁味道濃郁而苦，可使用各種食物或飲料添加劑（如薄荷糖、巧克力、咖啡、蜂蜜、蘇打水等）適當調味。口服膽汁前應做好瓶口消毒，于三餐后半小時口服，少量多次，口服后清潔口腔［59］o對接受經皮肝穿刺膽道引流術、經內鏡鼻膽管引流術患者，或因生理性不適如合并嚴重消化道反應，或存在心理障礙患者，推薦經鼻飼管或空腸造屢管回輸膽汁，2~3次/d［11z16-17］o同時，也可參考國外采取患者一側鼻腔內放置單根鼻膽管引流管，另一側鼻腔內放置腸內喂食管的方式閉環回輸膽汁，在減少患者不適的同時滿足治療需要［61］o不同患者膽汁排泄量不同，通常為500-1000m1∕d,個別患者可達3000m1∕d,膽汁回輸量應根據患者膽汁排泄量進行個性化確定。1項納入2778例肝門部膽管癌患者的調查研究結果顯示：口服回輸膽汁的時間應在體外引流后立即或2~3d后進行［58］0何承龍等［62］為術后第1天膽汁檢查無膿細胞的患者實施膽汁回輸，初始速度為3~5m1∕min,在患者適應后逐漸增加至5~10m1/min,持續7d后，患者胃腸道功能恢復和肝功能改善情況較好。同時，需注意定期監測肝功能、血清電解質水平以及營養學相關指標等。推薦意見16:應保證回輸膽汁的質量,感染性或血性膽汁禁忌回輸。（證據級別：5級，推薦等級：B級）推薦意見17:對口服膽汁耐受者，推薦經口服用。（證據級別：5級，推薦等級：B級）推薦意見18:對接受經皮肝穿刺膽道引流術、內鏡鼻膽管引流術患者，或因生理性不適如嚴重消化道反應或心理上排斥患者，推薦經鼻飼管或空腸喂養途徑回輸膽汁。（證據級別：2級，推薦等級：B級）（A）營養支持的實踐實施管飼營養支持時,初始應以低流速（10~20m1∕h）給予，并依據患者耐受情況逐漸增加流速,通常給予5~7d后達到目標攝入量[13]o給予患者術后管飼營養支持后，應重點觀察有無腹痛、腹脹等胃腸道并發癥。腹瀉是肝門部膽管癌患者術后腸內營養常見并發癥,因輸注速度過快或溫度過低，腸內滲透壓逐漸增高而刺激胃腸蠕動導致。若發生腹瀉、腹脹及惡心等癥狀時，不能習慣性停止持續輸注，需調整輸注速度（如依據腸內營養耐受性評分表得分）并積極查找原因[63]0實施管飼營養支持時，應將患者床頭抬高30~45。以防止發生喂養不耐受相關并發癥（如嗆咳、嘔吐、誤吸等），管飼營養支持結束后維持該體位≥30min[21]0對于術后留置胃管的患者應在拔管前試餐，并指導患者進行過渡飲食，觀察其胃腸道功能情況，在拔除胃管當天進食流質飲食，此后依據自身耐受逐漸恢復至正常飲食[17]β患者術后傷口愈合與其營養狀況密切相關。醫務人員需持續關注患者是否存在術后感染和創傷愈合不良的風險。建議及時評估患者術后臨床病程進展及傷口愈合情況，如傷口大小、深度、基底情況、愈合速度以及是否有其他并發癥，同時應將干體質量（身體無缺水也未出現水潴留的理想體質量）、肌肉量、實驗室檢查結果的趨勢變化與臨床營養評估相結合，這有助于早期識別傷口愈合延遲或愈合不良，監測術后營養干預效果[18]o適當的開展軀體活動能通過增加胰島素敏感性、抑制炎癥介質和促進蛋白質合成來減輕肌肉萎縮［64］o1iU等［65］對膽管癌患者進行身體機能鍛煉、心理狀態調整、社會家庭功能恢復等多項協同綜合康復治療，結果顯示術后1個月顯著改善患者心理健康狀況、營養狀況和整體生命質量，