陳方我國革蘭陽性致病球菌的耐藥現狀及防治對策2024/11/291革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策主要內容一、致病微生物耐藥———世紀難題!二、微生物間的抗生現象與細菌耐藥性的產生三、革蘭陽性致病球菌的耐藥現狀四、多重耐藥球菌的耐藥機理五、革蘭陽性球菌感染的防治對策2024/11/292革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策一、致病微生物耐藥----世紀難題!2024/11/293革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2024/11/294革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策美國統計數據*2005-2007年每年預計有超過9萬人嚴重感染MRSA病菌，全球有超過5000萬人為MRSA帶菌者。*每年因耐藥性感染多花400億美元，其中僅因抗耐藥金葡菌感染要多花費1.22億美元，院內感染要多花費45億美元。

全世界范圍內，目前能夠被證實對MRSA有效的只有萬古霉素。因此，MRSA被列為世界三大最難解決感染性疾患的第一位。專家警告:MRSA在美國每年致死的人數可能超過艾滋病!中國政府門戶網站.全國抗菌藥物臨床應用及細菌耐藥監測網建立.2024/11/295革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策中國統計數據

我國臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位，耐藥菌引起的醫院內感染人數，已占到住院感染患者總人數的30%左右，每年有8萬人死于抗菌藥濫用。

—甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）70%

。甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）80%

居全球前列

—紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列

—喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位中國政府門戶網站.全國抗菌藥物臨床應用及細菌耐藥監測網建立.2024/11/296革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策多重耐藥金葡菌表現特點

1)高抗藥性：強力抗生素和抗菌藥物對該菌都不具殺菌作用,具有強抗藥性；

2)具有致命性：該菌可釋放致命性物質，即產生一種可溶性蛋白(PSMs),有“分子炸彈”之稱,由其引起的感染病死率就大大地增加；

3)還可摧毀人體免疫系統,其效力甚至高于HIV。

中國工程院院士許文思指出：“可以毫不夸張的說，細菌耐藥性是21世紀全球關注的熱點，它對人類生命健康所構成的威脅絕不亞于艾滋病、癌癥和心血管疾病。”

2024/11/297革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策資源有限，研發費用昂貴：

一種抗菌新藥研發費用10億美元以上，周期10年，而新一代耐藥菌產生只要2年！科學家研制抗菌藥物的速度，趕不上抗菌藥物失效的速度！

2005年第五十八屆世界衛生大會（WHA）上指出：“確認遏制抗菌藥物的抗藥性是實現聯合國千年宣言中所載的，經國際商定的若干衛生相關目標的一個先決條件”。如何遏制細菌耐藥性已經成為各國研究的難點和熱點問題！2024/11/298革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策自然界微生物抗生素（抗生物質）殺滅其他微生物抑制自身的功能活動耐受和抵御外來抗生物質侵入的能力（耐藥）產生具有二、微生物間的抗生現象與細菌耐藥性的產生2024/11/299革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策細菌耐藥性

固有耐藥性(intrinsicresistance)

獲得耐藥性(acquiredresistance)。

固有耐藥性：是指一種抗菌藥的天然譜(naturalspectrum)，是由細菌染色體基因決定而代代相傳的耐藥，如腸道桿菌對青霉素的耐藥；

獲得性耐藥：是細菌與藥物反復接觸后對藥物的敏感性降低或消失，如金葡菌對青霉素的耐藥。耐藥菌的生命力如何？2024/11/2910革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

細菌耐藥這種自然現象能被多種因素放大和加速，包括人類的實踐活動。大量使用抗菌藥迫使細菌要么適應，要么死亡，這種現象被成為“選擇性壓力”（selectivepressure）。

南極冰川流淌大量紅色液體堪稱血瀑布

《探索雜志》稱：“這些液體來源于冰下1300英尺(約400米)的高鹽分湖泊。新研究發現，即使在這樣惡劣的環境里，仍然有細菌生存。這些頑強的生命依靠硫和鐵的化合物生活。研究人員稱，自從冰川將這座湖泊掩蓋，創造了如此寒冷、黑暗、無氧的生態環境時起，這種細菌菌落已被隔離了約150多萬年。”

2024/11/2911革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策醫學權威雜志《柳葉刀》8月11日刊登的一篇論文警告說，研究者最近發現一種可以抵御幾乎所有抗生素的“超級病菌”！2024/11/2912革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

醫學權威雜志《柳葉刀》8月11日刊登的一篇論文警告說，研究者最近發現一種可以抵御幾乎所有抗生素的“超級病菌”，攜帶NDM-1（“新德里金屬-β-內酰胺酶1”）基因。

首名確診患者：2010年在印度一名入院治療的瑞典病人身上確認的。研究報告稱，這種“超級細菌”攜帶的NDM-I基因能存在于大腸桿菌等不同細菌DNA結構的一個線粒體上，并讓這些細菌變得威力巨大，對幾乎所有的抗生素都具備抵御能力。現有用于治療其他“超級細菌”——比如說對付耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)——的抗生素對攜帶NDM-1的細菌都束手無策。類似的NDM-1感染也出現在了美國、加拿大、澳大利亞和荷蘭曾去印度旅游的患者。盡管目前在英國只發現了約50例病例，但科學家們擔心它還會繼續蔓延。現在這無疑加劇了人們對“超級細菌”全球性蔓延的擔憂。2024/11/2913革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

當抗菌藥被不正確地使用——使用時間過長或過短、應用劑量過低、不適當的抗菌譜、或用法錯誤等情況下，病原體為了生存，被迫產生一些使藥物失活的酶、或改變膜通透性阻滯藥物進入、或改變藥物靶結構、或改變原有代謝過程，從而使細菌適應和復制的能力大大提高，形成“耐藥性”。2024/11/2914革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策耐藥的原因是??????抗菌藥濫用！2024/11/2915革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策人類大量使用抗菌藥物微生物改變生物合成功能，加強防御能力導致細菌、真菌、病毒等微生物對抗菌藥物產生耐藥性的主要原因!2024/11/2916革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策新型抗菌藥對付耐藥致病菌進一步耐藥出現多重耐藥菌2024/11/2917革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

事實上．由于抗菌藥物濫用的結果．連最新開發的一種對付MRSA和VRE的新型抗菌藥－利奈唑胺（1inezo1id）在美國上市僅一年多，就己經發現有數株抗藥性細菌了。靠研發新型抗菌藥已難以遏制細菌耐藥情況的進一步惡化，細菌耐藥已成為一個全球環境惡化的問題。因此，人類要想遏制細菌耐藥情況的進一步惡化，唯有全社會來重視合理使用抗菌藥物!

雖然目前的情況很嚴峻，但是只要我們能盡早意識到這個問題，從“現在做起”、“從我做起”，相信人類是可以戰勝超級耐藥細菌的!2024/11/2918革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策抗菌藥物耐藥性問題越來越嚴峻，許多國家正在采取行動，但需要作出緊急和鞏固的努力以避免倒退到發現抗菌藥物之前的時代。在2011年的世界衛生日，世界衛生組織將推出六點政策一攬子計劃，制止抗菌素耐藥性的傳播。世界衛生日—2011年4月7日2024/11/2919革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

臨床常見的革蘭陽性致病球菌主要包括：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬等。

三、革蘭陽性致病球菌的耐藥現狀2024/11/2920革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策㈠臨床分離革蘭陽性球菌的分布2007年中國CHINET細菌耐藥性監測

革蘭陽性菌臨床株的分布2024/11/2921革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2008年中國CHINET細菌耐藥性監測

革蘭陽性菌臨床株的分布2024/11/2922革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策（二）革蘭陽性球菌臨床分離率呈上升趨勢

臨床主要分離菌種構成比在20世紀80～90年代主要以革蘭陰性細菌占優勢，近10年來革蘭陽性致病球菌臨床分離率呈上升趨勢，一些條件致病菌也成為了重要病原菌，特別是在兒科和燒傷感染性疾病中，革蘭陽性致病球菌已成為臨床主要優勢分離菌種。2024/11/2923革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策院內感染分離致病菌構成(全國9城市13家三甲醫院)葡萄球菌已成為院內感染首要致病菌！！19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌屬 19.2%(351/1830)綠膿桿菌 13.8%(252/1830)克雷伯菌屬 13.4%(224/1830)大腸桿菌 12.2%(246/1830)不動桿菌屬 9.7%(177/1830)腸球菌屬

6.1%(112/1830)其他致病菌 25.6% 感染菌分布特點2024/11/2924革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策黑龍江大慶市油田總醫院燒傷整形科齊齊哈爾醫學院學報2008年第30卷第3期：316-3172024/11/2925革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策實用臨床醫學2009年第10卷第1期：97-992024/11/2926革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策年份G-桿菌G+球菌其他細菌合計199945(57.69)25(32.05)8(10.26)78(6.56)200042(52.50)24(30.00)14(17.50)80(6.73)200160(48.00)56(44.80)9(7.20)125(10.51)2002112(30.94)217(59.94)33(9.12)362(30.45)2003169(31.07)326(59.93)49(9.00)544(45.75)合計428(36.00)648(54.50)113(9.5)1189(100.00)湖南省兒童醫院2164例新生兒肺炎需氧菌的分布中國感染控制雜志，2004，3（4）：345～347轉3342024/11/2927革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2002年~2006年江蘇省揚州市第一人民醫院3455例兒童血培養結果分析《海南醫學》2006年第17卷第10期2024/11/2928革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策1996-2004年四川大學華西第二醫院

新生兒敗血癥病原菌種類的變遷四川醫學2005年9月第26卷(第9期)2024/11/2929革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2001-2006年云南省昆明市兒童醫院

458例新生兒敗血癥的病原菌分析2024/11/2930革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策（三）革蘭陽性球菌耐藥情況嚴重

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）

甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌（MRSE）

甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）

青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）

萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）具有重要臨床意義的耐藥球菌2024/11/2931革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策中國細菌耐藥監測研究組提醒

革蘭陽性球菌耐藥性攀升

中國細菌耐藥監測自１９９８年啟動，至今已持續了３屆。北京大學第一醫院臨床藥理研究所的李耘、李家泰、王進等研究人員６年來從京津滬等地１８家大醫院共收集到革蘭陽性菌２５０６株。2024/11/2932革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策研究人員按照國際標準對這些菌株進行檢測分析得知，葡萄球菌屬對所監測的４０余種藥物的耐藥率增長了１０％～２０％，腸球菌屬增長１０％～３０％。其中，金黃色葡萄球菌對左氧沙星，表皮葡萄球菌對青霉素Ｇ和頭孢類藥物，溶血葡萄球菌對甲氧西林和頭孢類藥物，糞腸球菌對青霉素Ｇ和氨芐西林，屎腸球菌對喹諾酮類藥物的耐藥率上升最為明顯。2024/11/2933革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2002-2008年上海地區細菌耐藥性監測革蘭陽性菌耐藥變遷年份MRSA(%)MRCNS(%)兒童PISP+PRSP(%)兒童PISP+PRSP(%)(按2008CLSI標準)200268.275.340.0

200359.880.362.8

200463.982.970.1

200565.682.272.0

200664.682.287.06.6200765.171.988.37.4200862.377.0

21.52024/11/2934革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2005-2008年中國CHINET細菌耐藥性監測革蘭陽性菌耐藥變遷年份MRSA(%)MRCNS(%)兒童PISP+PRSP(%)200569.082.061.0200658.476.388.2200758.077.088.5200862.377.090.42024/11/2935革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2006年至2007年大連醫科大學附屬第一醫院

重癥監護病房臨床分離病原菌耐藥性及細菌譜變化2024/11/2936革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策⑴、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球（MRSA）90年代后期以來，MRSA居醫院感染病原菌首位，在我國綜合性大醫院臨床分離的金黃色葡萄球菌中，MRSA的分離率達80％以上。2024/11/2937革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策北京協和醫院金黃色葡萄球菌的耐藥性變遷抗生素1988～1989（244株）R%1990～1994（563株）R%1995～1999（1450株）R%2000～2003（1879株）R%青霉素94.990.59596.6苯唑西林0855.766.9頭孢唑林05.348.661.6慶大霉素16.815.856.168.8環丙沙星013.954.767.8紅霉素61.559.77983.1萬古霉素0000中國醫學科學院中國協和醫科大學北京協和醫院孫宏莉徐英春金葡菌的耐藥性為何突然暴漲？2024/11/2938革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策MRSA特點1：90年代以來MRSA分離率在醫院獲得性感染臨床分離金葡菌中增長迅速

上海地區1977年～1979年MRSA分離率為5％，1985年～1986年為24％，1990年綜合性大醫院增至50％，而1993年則上升至60％，1998年達64％，2007年達65.1。在我國，MRSA分離率在綜合性大醫院可高達80～90％。2024/11/2939革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策MRSA特點2：MRSA為多重耐藥菌株

自從60年代出現對甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）以來，現在實際上MRSA早已不是單純對甲氧西林（Methicillin）耐藥的問題了，MRSA是一種多重耐藥菌株，它對頭孢菌素、四環素類、氯霉素、紅霉素、克林霉素、慶大霉素和氟喹諾酮類的耐藥率高達60-80%以上。2024/11/2940革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策李家泰李耘王進代表中國細菌耐藥監測研究組中華醫學雜志2003年3月10日第83卷第5期MRSA對28種抗菌藥物耐藥率分析（％）2024/11/2941革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策MRSA特點3：MRSA臨床分離率在經濟發達地區的綜合性大型醫院最為嚴重據國家細菌耐藥性監測中心報道：1999~2000年北京和湖北地區呼吸道臨床分離金葡菌中MRSA分別為：北京地區59.2%（161/272），湖北地區39.9%（105/263）。

----（引自：馬越，中國臨床藥理學雜志2002，18（3）185-187）2024/11/2942革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策協和醫院61.9%北京醫院73.7%華山醫院84.4%瑞金醫院68.8%兒童醫院13.8%兒科醫院23.7%

浙大一附院54%廣醫一附院63%武漢同濟醫院58.5%重醫一附院63.2%MRSA

在中國2007中國CHINET2024/11/2943革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策MRSA特點4：MRSA感染治療選藥困難，缺乏安全有效的一線抗菌藥物—摘自《抗菌藥物臨床應用指導原則》第33～35頁醫院獲得性肺炎、肺膿腫和膿胸的病原治療甲氧西林耐藥的金葡菌感染：

宜選：萬古霉素或去甲萬古霉素

可選：磷霉素，利福平，SMZ

與萬古霉素或去甲萬古霉素聯合，不宜單用！2024/11/2944革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)ⅩⅩⅢ——心胸大血管外科感染的防治《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組

心臟大血管手術后感染及經驗性治療2024/11/2945革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)ⅩⅩⅢ——心胸大血管外科感染的防治《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組。中國實用外科雜志.2006,26(6):473～475

心內膜炎應用抗生素的目標性治療2024/11/2946革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策治療MRSA感染的新型抗菌藥不能仿制!*鏈陽性菌素類：喹寧始霉素（Quinupristin/Dalfopritin）—法國朗納-普蘭公司，1999年英國上市。*惡唑烷酮類：利奈唑烷（Linezolid）—法瑪西亞公司，2000年美國上市。2024/11/2947革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策⑵、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌

和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）

凝固酶陰性的葡萄球菌(coagulasenegativestaphylococci,CNS或CoNS)廣泛存在于自然界,屬人體正常菌群之一，隨著醫院現代化發展，大量介入性治療、免疫制劑、激素、抗生素等廣泛應用,使該菌引起的感染日益增多，且耐藥性逐年增加，為控制感染帶來一定麻煩，已成為臨床治療的難題之一。

2024/11/2948革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策CNS因不能產生游離血漿凝固酶而與金黃色葡萄球菌不同,目前已發現的CNS有32種,其中16種從人身體分離出來的,而其余主要從動物體內分離,極少對人類致病，臨床感染中最常見的是表皮葡萄球菌,約占分離CNS的70%以上,其次為溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌。2024/11/2949革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）呈多重耐藥性

哈爾濱醫科大學學報報道了MRCNS菌株多重耐藥性的分析，結果表明869株MRCNS有75%(652/869)的菌株對3種以上抗生素耐藥,所有菌株對萬古霉素敏感,對丁胺卡那霉素、利福平、慶大霉素、環丙沙星、氯霉素、復方磺胺、紅霉素和青霉素的耐藥率分別為89.1％、19.2％、29.6％、46.9％、56.3%、64.5%、86.3%和100%"哈爾濱醫科大學學報第38卷第3期張和光,等耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌分布及多重耐藥性2024/11/2950革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2024/11/2951革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

CNS相關性疾病小兒菌血癥關于小兒菌血癥的致病菌,我國以往主要為金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌,而進入20世紀80年代中后期以來,CNS呈持續上升趨勢,近年來已成為小兒血培養的首位菌，主要為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。CNS為低毒力條件致病菌,患者感染后病情多輕微,非常不典型,因此臨床上遇到新生兒不明原因黃疸,也無其他明顯癥狀時,應常規進行血培養檢驗,以免誤診或漏診。2024/11/2952革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策導管相關性感染(CRI)

中心靜脈導管在臨床上廣泛用于血流動力學監測、給藥、補液及靜脈營養支持治療,但因此產生的導管性感染卻是置管術后較常見和嚴重的并發癥。國內有專家對心臟直視手術后與中心靜脈導管相關感染的病原學進行了探討,并對85例中心靜脈相關感染患者分離出的97株病原菌進行分析發現,中心靜脈導管CNS相關感染的發生率較高,主要的致病菌為表皮葡萄球菌。2024/11/2953革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策慢性前列腺炎慢性前列腺炎為男性多發病,且不易治愈，有研究對428例慢性前列腺炎患者進行細菌培養,其中248例(57.94%)分離出細菌,提示細菌感染是慢性前列腺炎的重要病因,其中CNS占絕對優勢。在1880份前列腺液中分離出了304株細菌,其中也以CNS為主,占40.8%,說明CNS是導致慢性前列腺炎的最常見的致病菌。2024/11/2954革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策泌尿系感染通常認為泌尿系感染的病原菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌,近年來CNS引起的尿路感染呈增高趨勢。國內有人對近幾年急性尿路感染的尿培養陽性結果進行了分析,發現病原菌中CNS占主要地位,特別是年輕女性,由腐生葡萄球菌引起的尿道炎逐年增多,應引起臨床重視。2024/11/2955革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策⑶、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）

近年來VRE的感染急劇增加，美國的流行情況較為嚴重，據美國CDC的院內感染監測報告分析表明，VRE的醫院感染從1989年的0.3％增加至1993年的7.9％,從1996年的17.9％增加至2004年的31.3％。我國VRE的分離率低于5％。2024/11/2956革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2008年中國CHINET細菌耐藥性監測2024/11/2957革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2008年上海地區細菌耐藥性監測2024/11/2958革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2002年~2005年第三軍醫大學附屬

新橋醫院338株糞腸球菌的臨床分析338株糞腸球菌對常用抗生素的耐藥率:

紅霉素91.1%,青霉素90.2%,

環丙沙星78.4%,四環素66.3%,

慶大霉素63.6%,氧氟沙星61.5%,

氨芐西林48.2%,氯霉素30.5%,

呋喃妥因24.8%,萬古霉素3.5%2024/11/2959革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

VRE為多重耐藥菌，在一些國家引起難以治療的嚴重感染。有文獻表明，嚴重感染、敗血癥和感染性休克中，直接由VRE感染所致的死亡占37％。在一燒傷科病房，有6例VRE感染的患者，其中4例死亡，2例住院時間很長。VRE的危害性2024/11/2960革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策1993~2001年院內肺部感染分離的腸球菌對臨床常用抗生素的耐藥率（%）抗生素青霉素氨芐西林萬古霉素慶大霉素阿米卡星氧氟沙星環丙沙星氨芐西林/舒巴坦亞胺培南糞腸球菌21.418.57.184.375.762.958.614.312.9屎腸球菌81.066.733.390.585.781.085.761.957.1鳥腸球菌35.429.112.585.477.166.764.627.121.8中國抗生素雜志，2003，28（4）：246~248注：12例VREF感染病例死亡11例，其他的VRE感染病死率為70%。2024/11/2961革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策當您治療嚴重感染的時候，您也許不會有第二次

機會！2024/11/2962革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策（四）醫院獲得性感染耐藥狀況嚴重2024/11/2963革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策醫院與社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

耐藥性的研究

萬鈞，李羲，賈坤茹，陳美華，胡龍華(江西醫學院第二附屬醫院)

ChinJNosocomio1Vo1．15No．620052024/11/2964革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策四川省達州市中心人民醫院2024/11/2965革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策基層醫院葡萄球菌醫院感染的耐藥性分析

甘新華(湖北省蘄春縣人民醫院)ChinJNosocomiolVol.15No.92005

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為29.9%;耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為31.3%，MRSA和MRCNS檢出率不斷升高。2024/11/2966革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策（五）甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS)

在社區獲得性感染中橫行

在20世紀80年代以前，甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS)僅局限在醫院獲得性感染中出現，90年代以來MRS已在社區獲得性感染中傳播流行。值得引起臨床根據經驗治療選用抗菌藥物的醫師們高度重視。2024/11/2967革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是社區獲得性肺炎的病原

美國CDC的流行病學專家C．HagemanMHS指出，MRSA是一種在社區新出現的可引起皮膚和軟組織疾病的致病菌，去年的流感季節它可能是引發肺炎的原因。在研究的17例病例中，15例為MRSA感染。令人驚訝的是社區獲得性肺炎通常侵襲65歲以上的老人。而該組病人的平均年齡為21歲，而且其中的大部分人也沒有基礎性疾病。

Hageman博士和同事們研究了來自9個州的17例社區獲得性肺炎病人的資料，發現他們中的15人(88％)患有MRSA感染。平均病人年齡為20．6歲。2024/11/2968革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策1細菌產生滅活酶滅活抗生素2細菌降低外膜通透性阻止或減少抗生素進入菌體3細菌增強主動外排系統把進入菌體的抗生素泵出菌體外4細菌改變靶位蛋白，如產生親和力極低的青霉素結合蛋白（PBP-2a）不與抗生素結合

四、多重耐藥球菌的耐藥機理2024/11/2969革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策圖1細菌4種耐藥機制示意圖2024/11/2970革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

在MRSA中還可檢測到新的PBP(PBP2a)，這是一種獨特的分子量為78kDa的青霉素結合蛋白，它對?－內酰胺類抗生素的親和力很低，但其生理功能與其他PBPs相同。所以當抗生素濃度高到一定程度而使其他高親和力的PBPs滅活時，PBP2a能執行PBPs的功能，使細胞壁合成不受影響，從而使細菌存活，成為耐藥菌株。MRSA對?－內酰胺類抗生素的耐藥機制2024/11/2971革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

決定這種耐藥性的基因叫做mec(甲氧西林耐藥決定因子)基因，其中編碼PBP2a的部分即稱為mecA基因。近年來的研究已經證明mecA基因是金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的主要分子基礎，是甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌所不具備的，檢測mecA基因是目前國內外學者判別甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)的“金標準”。2024/11/2972革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2024/11/2973革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2024/11/2974革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

２００１年十大城市β－內酰胺類藥使用金額占全身抗菌藥金額比例

（％）

北京58.96、上海77.03、天津69.81、廣州66.31、長沙68.12、哈爾濱66.88、西安72.54、武漢67.76、南京70.97、杭州69.6

十大城市平均：68.8

摘自醫藥經濟報

2024/11/2975革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策樣本醫院連續5年使用抗感染藥物金額排名1998年排名1999年排名2000年排名2001年排名2002年排名萬古霉素18016814512499左氧氟沙星6913431頭孢克洛3440271919頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉1712955阿奇霉素2429391712亞胺培南/西司他丁2827292616頭孢他啶97766克林霉素1937230523172003年上半年全國樣本醫院使用抗感染藥物分析

2003-12-192024/11/2976革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2007年全國樣本醫院使用抗感染藥物分析

2007-12-19抗菌素2004年排名2005年排名2006年排名2007年排名去甲萬古52546268替考拉寧67655050利福平183119124115頭孢呋辛3211頭孢硫脒26212626頭孢克肟50352727頭孢克洛13131519頭孢丙烯69708164頭孢他啶43617頭孢曲松5458樣本醫院2004～2007年第三季度使用抗感染藥物金額排名2024/11/2977革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策五、革蘭陽性球菌感染防治對策

以上流行病學資料提示，MRSA和MRCNS已經成為當今最重要的醫院內感染病原菌。MRSA和MRCNS引起的全身感染（包括敗血癥、心內膜炎）在治療上非常困難，唯一有效的藥物是萬古霉素等糖肽類抗生素。但隨著萬古霉素等糖肽類抗生素臨床應用的不斷擴大，VRE和VRSA必定會不斷增多，若不加以控制，必將陷入無藥可治的境地。因此，專家呼吁：必須嚴格控制糖肽類抗生素的使用，以延緩萬古霉素耐藥性的產生。2024/11/2978革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策衛生部辦公廳文件（衛辦醫政發[2011]56號）《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（2011年4月18日）衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知中華人民共和國衛生部

2012-03-06衛辦醫政發〔2012〕32號

2024/11/2979革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知

衛辦醫政發〔2009〕38號

一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理

2024/11/2980革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策附件1

常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱

抗菌藥物選擇

顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松

頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星

一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）81革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。2024/11/2982革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策三、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度

“特殊使用”抗菌藥物須經：專家會診同意；

高級職稱醫師開處方；嚴格掌握適應證；

處方量不得超過1日量。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）糖肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。2024/11/2983革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制

2024/11/2984革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

到目前為止，MRSA的治療首選萬古霉素，長此以往，必將增加萬古霉素的選擇壓力，導致耐萬古霉素金黃色葡萄球菌的產生與流行。當然開發新的抗菌藥物代替萬古霉素是今后治療的一個方向，但是從減輕選擇壓力這一方面來著手未必不是一種可行的辦法。對耐藥性相對較弱的社區獲得性MRSA和其它低度耐藥株選用萬古霉素以外的藥物來治療，這勢必減輕萬古霉素的選擇壓力，對延緩耐萬古霉素金黃色葡萄球菌在我國的出現是有益的。2024/11/2985革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策臨床缺乏：用于治療耐藥球菌感染，安全有效的一線藥物！2024/11/2986革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌β-溶血葡萄球菌1米諾環素阿米卡星阿米卡星2氯霉素米諾環素米諾環素3呋喃妥因利福平氯霉素4復方磺胺甲基異惡唑呋喃妥因利福平5頭孢硫脒頭孢硫脒呋喃妥因6萬古霉素萬古霉素頭孢硫脒7替考拉寧替考拉寧萬古霉素8利奈唑胺利奈唑胺替考拉寧9利奈唑胺目前對葡萄球菌屬敏感率＞70%以上的抗菌藥物可用于治療革蘭陽性球菌感染的抗菌藥物2024/11/2987革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策糞腸球菌屎腸球菌1青霉素G氯霉素2氨芐西林頭孢硫脒3呋喃妥因萬古霉素4頭孢硫脒替考拉寧5萬古霉素利奈唑胺6替考拉寧7利奈唑胺目前對腸球菌屬敏感率＞70%以上的抗菌藥物可用于治療革蘭陽性球菌感染的抗菌藥物2024/11/2988革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策肺炎鏈球菌釀膿鏈球菌溶血鏈球菌1頭孢唑啉頭孢硫脒青霉素G2頭孢硫脒頭孢呋辛頭孢唑啉3頭孢呋辛頭孢吡肟頭孢硫脒4頭孢噻肟米諾環素頭孢呋辛5頭孢曲松氯霉素頭孢噻肟6頭孢吡肟萬古霉素頭孢曲松7氯霉素利奈唑胺頭孢吡肟8左氧氟沙星氯霉素9莫西沙星左氧氟沙星10利福平萬古霉素11萬古霉素利奈唑胺12利奈唑胺目前對鏈球菌屬敏感率＞70%以上的抗菌藥物可用于治療革蘭陽性球菌感染的抗菌藥物2024/11/2989革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

頭孢硫脒和萬古霉素對MRSA、MRSE和腸球菌的體外抗菌活性(mg/L）摘自唐英春等.頭孢硫脒的體外抗菌活性測定。中國藥師，2001，4（1）：46-48可用于治療革蘭陽性球菌感染的抗菌藥物頭孢硫脒萬古霉素2024/11/2990革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策頭孢硫脒（Cefathiamidine,CTM)，頭孢唑林(Cefazolin,CEZ)，頭孢呋辛(Cefuroxine,CXM),頭孢曲松(Ceftriaxone,CRO),苯唑西林(Oxdcillin,MPIPC)，萬古霉素(Vancomycin,VCM),王睿，中國抗生素雜志2003年4月第28卷第4期可用于治療革蘭陽性球菌感染的抗菌藥物2024/11/2991革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策頭孢硫脒與其它頭孢菌素對MRS體外抗菌活性結果比較

王睿等；頭孢硫脒等6種抗菌藥物對革蘭氏陽性球菌體外抗菌活性研究，《中國抗生素雜志》2003，28（4）：221-223。可用于治療革蘭陽性球菌感染的抗菌藥物2024/11/2992革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策李仲興等，中國抗生素雜志2005年2月第30卷第2期頭孢硫脒對224株凝固酶陰性葡萄球菌的體外抗菌活性研究可用于治療革蘭陽性球菌感染的抗菌藥物2024/11/2993革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策王睿1

裴斐1

柴棟1

方翼1

王辰允2

王春3（解放軍總醫院臨床藥理研究室，北京100853)頭孢硫脒與6種抗菌藥物對革蘭陽性球菌的聯合藥敏研究可用于治療革蘭陽性球菌感染的抗菌藥物2024/11/2994革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策頭孢硫脒與六種藥物聯合應用對金葡菌的協同作用構成比（%）可用于治療革蘭陽性球菌感染的抗菌藥物2024/11/2995革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策頭孢硫脒與萬古霉素單用與聯用對金黃色葡萄球菌（n=30）濃度-累積抑菌百分率可用于治療革蘭陽性球菌感染的抗菌藥物2024/11/2996革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策頭孢硫脒與萬古霉素聯用治療腹部感染的療效——申安等（濰坊醫學院附院肝膽外科）；《中國抗生素雜志》2010，35（6）：469-471。典型案例注：*AvsBP﹤0.052024/11/2997革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策三組細菌學的療效比較注：*AvsBP﹤0.05；△

AvsCP﹤0.01——申安等（濰坊醫學院附院肝膽外科）；《中國抗生素雜志》2010，35（6）：469-471。2024/11/2998革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策2024/11/2999革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策頭孢硫脒的特點對G+球菌(含耐藥菌）敏感率僅次于萬古霉素！頭孢硫脒是有別于其它一代頭孢菌素新的第一代頭孢！2024/11/29100革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策仙力素的缺點

⑴對革蘭氏陰性桿菌作用不如第3代頭孢菌素！

⑵不耐高溫，需冷鏈運輸！

⑶國家權威專家論文缺乏！個別科室論文缺乏！2024/11/29101革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

達托霉素（daptomycin）是一種廣譜抗革蘭陽性菌的快速殺菌劑,開發于20世紀80年代早期，為環狀結構的脂肽類抗生素,通過干擾細菌胞膜對氨基酸的轉運,阻礙細菌胞壁肽聚糖的合成,由于其作用機制較為獨特，較少出現交叉耐藥。目前對該藥治療革蘭陽性球菌心內膜炎的療效予以評價。健康志愿者接受該藥多劑靜脈給藥后可出現一過性肌無力、肌痛及肌酸磷酸激酶（CPK）升高。肽內酯類（peptolides）2024/11/29102革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策噁唑烷酮類

利奈唑胺通過干擾70S起始復合物的形成抑制細菌合成蛋白，對革蘭陽性菌有較好的抑菌活性，在肺、腦脊液等組織部位有較高濃度，已在歐美用于VRE、VISA和VRSA感染的治療。但是隨著使用的增加，利奈唑胺耐藥的VRE已經出現，其耐藥機制是由于23SRNA第2576位出現G-T突變，導致核糖體與藥物親和力減低。2024/11/29103革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

奎奴普丁/達福普丁是原始霉素ⅠA的衍生物和原始霉素ⅡB的衍生物的混合物(3:7)，可抑制蛋白合成，對葡萄球菌、屎腸球菌效果好，對糞腸球菌作用差，不良反應主要為肌痛和關節痛。由于大環內酯-林可霉素-鏈陽菌素的交叉耐藥和鏈陽菌素在動物飼養中的應用，其耐藥情況已經受到關注。2000年臺灣的一項調查表明，已經有66％的耐萬古霉素屎腸球菌和31％MRSA對奎奴普丁/達福普丁不敏感。鏈陽性菌素類（Streptogramins）2024/11/29104革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策新一代糖肽類抗生素

奧利萬星（oritavancin）是萬古霉素的二磷酸鹽衍生物，雖然其作用靶位與萬古霉素相同，但在低濃度下，對細胞膜就有一定的親和力，所以對VRE、VRSA也有作用;

泰利霉素（telavancin）為萬古霉素衍生物，是快速及濃度依賴型殺菌劑;

Dalbavancin為替考拉寧衍生物，半衰期長，每周給藥1次。奧利萬星和泰利霉素，對vanA型VRE和VRSA有效，Dalbavancin對vanB、vanC型VRE有效，對VRSA效果稍差。

雷莫拉寧（ramoplanin）是一種新的糖肽類藥物，分離自游動放線菌，作用機制不同于萬古霉素和替考拉寧，它是一種膜上反應的抑制物，抑制UDP-N一乙酞-D-葡萄糖胺的摻入作用。2024/11/29105革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策甘氨酰環類（Glycyleyclines）

替加環素屬甘氨酰環類，該藥為半合成四環素米諾環素（minocycline）的衍生物。替加環素體外抗菌作用顯示該藥對四環素耐藥或敏感的革蘭陽性菌及革蘭陰性菌均可具良好抗菌作用，尤其是對多重耐藥的革蘭陽性球菌MRSA、PRSP均具抗菌活性，也包括對萬古霉素中度敏感金葡菌（GISA或VISA）、對萬古霉素耐藥的屎腸球菌（VREF）。2024/11/29106革蘭氏陽性球菌耐藥現狀及防治對策

酮內酯類由大環內酯類衍生而來，基本結構為紅霉素A（erythromycinA）的3-克拉定糖（cladinose）為羰基基團（car-bonylgroup）所取代，也有稱為酮基大環內酯類者。目前有兩個品種已進入臨床試驗階段，即telithromycin（HMR3647，RU66647CP606786）和ABT773。由于結構的改變該類藥物抗菌作用增強，尤其對呼吸道感染病原菌耐藥者抗菌活性明顯增高。酮內酯類對肺炎鏈球菌、A組、B組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌均具高度抗菌活性，包括上述細菌對紅霉素耐藥者，青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PISP、PRSP）仍對該類藥物呈現高度敏