（質控部分）聊城市人民醫院張春燕2011.12.5二級綜合醫院評審細則

(試行)

二級綜合醫院評審內容第五章醫療質量與安全十五、組織管理十六、管理制度十八、落實患者安全目標二十一、門診管理二十二、住院管理三十四、病案管理三十五、介入診療管理第八章社會監督評價四十四、患者滿意度調查四十五、社會監督評價四十六、醫院職工滿意度調查第九章統計指標二級綜合醫院評審科室質量管理二十、急診管理二十三、手術管理二十四、重癥醫學科管理二十五、麻醉管理二十八、臨床用血管理三十、臨床實驗室管理三十一、病理科管理三十二、醫學影像科管理三十三、血液透析管理三十五、介入診療管理二級綜合醫院評審第五章醫療質量與安全

十五、組織管理

5．15．1有醫院、科室的質量管理責任體系，院長為醫院質量管理第一責任人，負責制定醫院質量與患者安全管理方案，定期專題研究醫院質量和安全管理工作，科主任全面負責科室質量管理工作，履行科室質量管理第一責任人的管理職責。二級綜合醫院評審5．15．1．1健全的質量管理體系，

院長是第一責任人。【Ｃ】1．醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、6個委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。2．有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。3．各質量與安全管理組織有明確的質量管理職責。4．院領導、各部門負責人應致力于質量與安全管理和持續改進。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各質量管理組織每半年專題研究質量與安全工作，有記錄。2．院領導、各部門負責人在質量與安全管理及持續改進措施執行過程中起到領導作用。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依據醫院規模，設置獨立的質量與安全管理部門，配置充足人力。2．醫院質量管理組織架構及職能分工體現決策、控制與執行三個層次。二級綜合醫院評審5．15．1．2

質量管理部門履行指導、檢查、考核、評價和監督職能。（質量管理部門主要指專職的質量管理部門、承擔質量管理職責的職能部門等）二級綜合醫院評審【Ｃ】1．根據醫院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。2．對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行每季度檢查與評估。3．定期分析醫療質量評價工作的結果。4．有履行指導、檢查、考核的工作記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有專門的質量管理部門，配置充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監督職能。2．各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。3．有多部門質量管理協調機制。4．運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監控，有相應措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫院質量與安全管理工作有持續改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫院文化。二級綜合醫院評審5．15．1．3

科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。【Ｃ】1．有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2．有科室質量與安全管理工作計劃并實施。3．有科室質量與安全工作制度并落實。4．有科室質量與安全管理的各項工作記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2．對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。3．能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室質量與安全水平持續改進，成效明顯。二級綜合醫院評審5．15．2有醫院質量管理委員會組織體系，包括醫院質量與安全管理委員會、醫療質量與安全管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等。定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

二級綜合醫院評審5．15．2．1

有醫院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會，人員構成合理，職責明確。

【Ｃ】1．院長作為醫院質量與安全管理第一責任人，統一領導和協調各相關委員會工作。2．各相關委員會包括：醫療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等。3．各委員會有明確的職責與人員組成。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有由院長擔任主任委員的醫院質量與安全管理委員會，統一領導和協調各相關委員會工作。2．各委員會人員構成合理，能履行職責，確保發揮委員會功能。【Ａ】符合“Ｂ”，并在醫院質量與安全管理委員會統領下，各相關委員會運行良好，在質量與安全管理及持續改進中發揮作用。二級綜合醫院評審5．15．2．2

醫院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會能在質量與安全管理中發揮作用。

【Ｃ】1．各委員會定期召開相關質量與安全會議，每年不少于2次，有記錄。2．各相關委員會定期向醫院質量與安全管理委員會做工作匯報，為醫院制定年度質量與安全管理目標及計劃，提供決策支持。【Ｂ】符合“Ｃ”，并依據醫院總體質量與安全管理目標，研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關領域的質量與安全工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并各委員會分工協作，共同推進醫院質量與安全管理及持續改進，效果明顯。二級綜合醫院評審十六、管理制度5．16．1有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。二級綜合醫院評審5．16．1．1

有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。【Ｃ】1．有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。2．有醫療質量管理考核體系和管理流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實醫療質量考核，有記錄。2．對方案執行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進有成效。二級綜合醫院評審5．16．1．2

有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。

【Ｃ】1．有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理標準與措施。2．有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。3．有主管職能部門監管。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。2．主管部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進有成效。二級綜合醫院評審5．16．2

建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。二級綜合醫院評審5．16．2．1根據法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量。【Ｃ】1．醫院制度符合法律法規、規章規范及相關標準，且符合本院實際。2．有完善的質量管理制度規章制度，并有明確的核心制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能夠覆蓋本院醫療全過程。2．對制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并對制度能夠定期修訂和及時更新。二級綜合醫院評審5．16．2．2

執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。【Ｃ】1．落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。2．有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3．有主管職能部門監管。【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科兩級對制度的執行情況有督導檢查與整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進有成效。二級綜合醫院評審5．16．2．3

有臨床技術操作規范和臨床診療指南。

【Ｃ】1．有各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。2．對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對規范、指南的執行情況有督導檢查與整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據醫學發展和本院實際，對規范和指南及時進行補充完善。二級綜合醫院評審5．16．3建立醫療風險防范確保患者安全的機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

二級綜合醫院評審5．16．3．1

有醫療風險管理方案。【Ｃ】1．有醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。2．針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，嚴格落實，防范不良事件的發生。3．發生不良事件，相關人員主動報告，無隱瞞和漏報。4．根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對醫療風險的防范流程執行情況有檢查、反饋、改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立跨部門的協調與討論機制。2．有信息化的醫療風險監控與預警系統。二級綜合醫院評審5．16．3．2

落實患者安全目標。【Ｃ】1．醫院及科室計劃中體現“患者安全目標”。2．組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者安全目標在醫院日常運行的工作流程中得到完全落實。2．員工有較強的患者安全服務意識，醫院逐步形成人人參與的安全文化。二級綜合醫院評審5．16．3．3

開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。【Ｃ】1．有防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2．有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容。3．有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并對培訓效果進行追蹤與評價，有持續改進。二級綜合醫院評審5．16．4醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。二級綜合醫院評審5．16．4．1

醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。

【Ｃ】1．醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。2．醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫院領導與職能部門能將管理工具運用于日常質量管理活動，有案例說明。【Ａ】符合“Ｂ”，并對落實情況進行追蹤與評價，醫院管理工作有持續改進。二級綜合醫院評審5．16．4．2

科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

【Ｃ】科室質量管理小組人員，接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并應用質量管理技能開展質量管理與改進活動，有案例說明。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持續改進。二級綜合醫院評審5．16．5定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。二級綜合醫院評審5．16．5．1

有全員質量與安全教育和培訓。【Ｃ】1．根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2．開展院、科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓效果明顯。經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用ＰＤＣＡ方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。二級綜合醫院評審5．16．6建立醫療質量控制、安全管理信息統計制度，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

二級綜合醫院評審5．16．6．1

建立醫療質量控制、安全管理信息統計制度，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。【Ｃ】1．有醫療質量控制、安全管理信息統計制度，為質量管理提供依據。2．有指定的部門負責收集和處理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能提供一般常規數據統計。2．職能部門能夠運用數據統計結果開展質量管理活動。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．統計除一般常規數據外，至少應包括下列有關數據：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、麻醉操作、醫院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。2．職能部門開展質量管理活動體現持續改進。二級綜合醫院評審十八、落實患者安全目標二級綜合醫院評審5．18．1對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。二級綜合醫院評審5．18．1．1

對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

【Ｃ】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫保卡、新型農村合作醫療卡編號或身份證號碼等。【Ａ】符合“Ｂ”，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ｌＣＵ、產房、手術室）使用條碼管理。二級綜合醫院評審5．18．2在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。二級綜合醫院評審5．18．2．1

在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★重點）【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴格執行查對制度。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續改進有成效。二級綜合醫院評審5．18．3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。二級綜合醫院評審5．18．3．1

完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

【Ｃ】1．患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間的轉接。2．對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有轉科交接登記。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續改進有成效。二級綜合醫院評審5．18．4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。二級綜合醫院評審5．18．4．1

使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。

【Ｃ】1．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。2．至少在重癥醫學病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續改進有成效。2．使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。二級綜合醫院評審5．18．5

在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。

二級綜合醫院評審5．18．5．1

按規定開具完整的醫囑或處方。

【Ｃ】1．有開具醫囑相關制度與規范。2．醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫囑、處方合格率≥95%。二級綜合醫院評審5．18．6在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護理人員應對口頭臨時醫囑完整重述確認。在執行時雙人核查，事后及時補記。二級綜合醫院評審5．18．6．1

有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。

【Ｃ】1．有緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程。2．醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。3．下達口頭醫囑應及時補記。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫囑制度規范執行，持續改進有成效。二級綜合醫院評審5．18．7接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。二級綜合醫院評審5．18．7．1

有危急值報告制度與處置流程。【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。3．醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值報告和接收處置規范，持續改進有成效。

二級綜合醫院評審5．18．8擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確無誤后方可提供醫師使用。二級綜合醫院評審5．18．8．1

有手術患者術前準備的相關管理制度。【Ｃ】1．有手術患者術前準備的相關管理制度。2．擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并術前準備制度落實，執行率100%。二級綜合醫院評審5．18．9有手術部位識別標示制度與工作流程。息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確無誤后方可提供醫師使用。二級綜合醫院評審5．18．9．1

有手術部位識別標示相關制度與流程。

【Ｃ】1．有手術部位識別標示相關制度與流程。2．對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記。3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。4．患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執行率100%。二級綜合醫院評審5．18．10有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。二級綜合醫院評審5．18．10．1

有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★重點）

【Ｃ】1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3．準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4．手術安全核查項目填寫完整。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術核查、手術風險評估執行率100%。二級綜合醫院評審5．18．11按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。二級綜合醫院評審5．18．11．1

按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。【Ｃ】1．有手部衛生管理相關制度和實施規范。2．手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手衛生依從性≥95%。二級綜合醫院評審5．18．12醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。二級綜合醫院評審5．18．12．1

醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

【Ｃ】1．對員工提供手衛生培訓。2．有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。3．洗手正確率≥85%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．洗手正確率≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．洗手正確率≥90%。

二級綜合醫院評審5．18．13對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。二級綜合醫院評審5．18．13．1

嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

【Ｃ】1．嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的相關規定。3．相關員工知曉管理要求，并遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法相關規定，符合率100%。二級綜合醫院評審5．18．13．2

有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

【Ｃ】1．有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物做到全院統一“警示標識”，符合率100%。二級綜合醫院評審5．18．14處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。二級綜合醫院評審5．18．14．1

處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

【Ｃ】1．所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護理人員按時發藥，確保服藥到口。3．開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4．有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。5．正確執行核對程序≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。2．臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并正確執行核對程序≥100%。二級綜合醫院評審5．18．15根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。二級綜合醫院評審5．18．15．1

根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度制度與工作流程。2．醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。3．相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。二級綜合醫院評審5．18．16嚴格執行“危急值”報告制度與流程。二級綜合醫院評審5．18．16．1

嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★重點）

【Ｃ】1．醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2．接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。3．醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。二級綜合醫院評審5．18．17對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發生。二級綜合醫院評審

5．18．17．1

對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生。

【Ｃ】1．有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3．主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4．醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6．相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。2．高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率100%。二級綜合醫院評審5．18．18有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。二級綜合醫院評審5．18．18．1

有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。

【Ｃ】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者安全。二級綜合醫院評審5．18．19有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。二級綜合醫院評審5．18．19．1

有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

【Ｃ】1．有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護理規范。3．高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．對發生壓瘡案例有分析及改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持續改進有成效。2．高危患者入院時壓瘡的風險評估率100%。二級綜合醫院評審5．18．20實施預防壓瘡的有效護理措施。

二級綜合醫院評審5．18．20．1

落實預防壓瘡的護理措施。

【Ｃ】1．有預防壓瘡的護理規范及措施。2．護理人員掌握操作規范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發生。二級綜合醫院評審5．18．21有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。二級綜合醫院評審5．18．21．1

有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點）

【Ｃ】1．有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3．對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。二級綜合醫院評審5．18．22有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

二級綜合醫院評審5．18．22．1

有激勵措施鼓勵醫務人員參加《醫療安全（不良）事件報告系統》網上自愿報告活動。

【Ｃ】1．建立有醫務人員主動報告的激勵機制。2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。3．嚴格執行《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度》的規定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．激勵措施有效執行。2．使用衛生部《醫療安全（不良）事件報告系統》報告。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫院醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部《醫療安全（不良）事件報告系統》建立網絡對接。二級綜合醫院評審5．18．23將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。二級綜合醫院評審5．18．23．1

定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。

【Ｃ】1．定期分析安全信息。2．對重大不安全事件進行根本原因分析。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2．對改進措施的執行情況進行評估。【Ａ】符合“Ｂ”，并應用安全信息分析和改進結果，持續完善和優化醫院患者安全管理方案或制度規范。二級綜合醫院評審5．18．24針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。二級綜合醫院評審

5．18．24．1

針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。

【Ｃ】1．有醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。2．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。3．宣傳并鼓勵患者參與醫療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有持續改進。二級綜合醫院評審5．18．25主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

二級綜合醫院評審5．18．25．1

主動邀請患者參與醫療安全活動。

【Ｃ】1．邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對患者參加醫療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并患者主動參與醫療安全活動，持續改進醫療安全管理。二級綜合醫院評審

二十一、門診管理5．21．1優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。二級綜合醫院評審

5．21．1．1

優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。【Ｃ】1．門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2．有門診管理制度并落實。3．有各種便民措施。4．有縮短患者等候時間的措施。5．有急危重癥患者優先處置的相關制度與程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．針對門診重點區域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2．有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。3．切實落實急危重癥患者優先處置制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并門診管理工作有分析評價，持續改進門診工作。二級綜合醫院評審5．21．2公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。二級綜合醫院評審5．21．2．1

公開出診信息，保障醫務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

【Ｃ】1．以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2．醫務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。3．有咨詢服務，幫助患者有效就診。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環節。2．有獎懲措施和考核機制不斷提高醫務人員按時出診率。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展滿意度調查等措施，不斷完善門診服務。2．醫務人員出診情況有登記與分析評價，持續改進出診服務。二級綜合醫院評審5．21．3根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。二級綜合醫院評審5．21．3．1

根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。

【Ｃ】1．有門診流量實時監測措施。2．有醫療資源調配方案。3．有門診與輔助科室之間的協調機制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．門診滿足患者就診需要，無因醫院原因出現退號現象。2．普通醫技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診就診情況分析評價，持續改進門診工作。二級綜合醫院評審5．21．3．2

有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

【Ｃ】1．有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。2．有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有門診突發事件預警系統，能有效地識別預警信息。2．工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發事件報告和處理流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。2．有應急事件分析評價，持續改進應急管理。二級綜合醫院評審5．21．4有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。二級綜合醫院評審5．21．4．1

有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

【Ｃ】醫院績效考評和分配方案與門診服務質量密切掛鉤。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫院開放節假日門診，夜間門診，實行無休日門診。2．有措施使門診資源利用率最大化。【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診服務監管評價，持續改進門診服務質量。二級綜合醫院評審二十二、住院管理5．22．1住院病區規劃科學、合理，床位設置應與醫院規模及區域衛生服務需求相適應。二級綜合醫院評審5．22．1．1

住院病區規劃科學、合理，床位設置應與醫院規模及區域衛生服務需求相適應。

【Ｃ】1．住院病區規劃科學、合理，床位設置應與醫院規模及區域衛生服務需求相適應。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．重點科室設置符合學科建設指南。2．重點科室床位設置應與醫院規模及區域衛生服務需求相適應。【Ａ】符合“Ｂ”，并住院管理工作有分析評價，有持續改進。二級綜合醫院評審5．22．2住院患者收治依據應符合有關規定，診療計劃和病案記錄詳實、準確、規范，診治方案安全、有效。應在確保醫療質量和安全的前提下，采取有效措施，縮短平均住院天數。二級綜合醫院評審5．22．2．1

住院患者收治依據應符合有關規定，診療計劃和病案記錄詳實、準確、規范，診治方案安全、有效。【Ｃ】1．有住院患者收治依據規定。2．診療計劃和病案記錄詳實、準確、規范。3．診治方案安全、有效。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．診療計劃和病案記錄詳實、準確、規范，可追溯。2．有案例證實診治方案安全、有效。【Ａ】符合“Ｂ”，并監管科室有檢查、反饋、改進措施，體現持續改進。二級綜合醫院評審5．22．2．2

應在確保醫療質量和安全的前提下，采取有效措施，縮短平均住院天數。

【Ｃ】1．有縮短住院患者平均住院天數的措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有實例證實縮短住院患者平均住院天數的措施有效。【Ａ】符合“Ｂ”，并有持續改進。二級綜合醫院評審5．22．3建立患者轉院、轉科工作制度，確保患者相關臨床信息有效交接，提供鄉鎮衛生服務機構與醫院的標準化連續服務。有效開展出院患者健康教育和隨訪預約，提升患者對出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。二級綜合醫院評審5．22．3．1

建立患者轉院、轉科工作制度，確保患者相關臨床信息有效交接，提供鄉鎮衛生服務機構與醫院的標準化連續服務。

【Ｃ】1．有患者轉院、轉科工作制度，確保患者相關臨床信息有效交接，提供鄉鎮衛生服務機構與醫院的標準化連續服務。2．有患者轉院、轉科流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者轉院、轉科工作制度有落實。2．嚴格執行患者轉院、轉科流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并患者轉院、轉科工作制度、流程落實有記錄。二級綜合醫院評審三十四、病案管理5．34．1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。二級綜合醫院評審

5．34．1．1

按照《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，設置病案科，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續改進工作配設相應的設施、設備與人員梯隊。

【Ｃ】1．設置病案科（室）。2．配置病案管理人員滿足工作需要。3．有從事醫療、護理或管理中中級職稱的人員負責病案科（室）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、高、中、初級人員結構梯隊滿足醫院需求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．且從事病案管理五年以上或高級職稱的人員負責病案科（室）。2．配設計算機系統等相應的設施、設備二級綜合醫院評審5．34．1．2

制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育。【Ｃ】1．有病案工作制度和人員崗位職責。2．有病案工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人員培訓的規劃。2．有參加病案專業繼續教育的記錄。3．工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規和規章。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查2．職能部門有監管，對改進措施進行追蹤與成效評價。二級綜合醫院評審5．34．2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，按現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。二級綜合醫院評審5．34．2．1

按規定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。

【Ｃ】1．醫師要按照規范書寫門診、急診、住院患者病歷。2．保存每一位來院就診患者的基本信息。3．住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯系人、電話、住院科室等詳細信息。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每一位醫師知曉有關病歷書寫的要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規范進行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。二級綜合醫院評審5．34．2．2

為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。【Ｃ】1．對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2．為急診留觀患者建立病歷。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.急診病房的病歷按照住院病歷規定執行。2.質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規范進行監督檢查。【Ａ】符合“Ｂ”，并對存在問題與缺陷提出整改措施。二級綜合醫院評審5．34．2．3

為每一位住院患者建立并保存病案。【Ｃ】1．每一位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2．有唯一識別病案資料的規定。3．有為患者及時調取病案具體時間規定，保證患者就診時對所需病案的可及性。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄。2．保證病案的完整性、連續性。3.病案保存規范，調取方便【Ａ】符合“Ｂ”，并1．職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。2.臨床科室對病案室提供服務滿意度高。二級綜合醫院評審5．34．2．4

住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。【Ｃ】1．病案首頁上，各級醫師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現二級醫師負責制。2．病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到95%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛生部與國際疾病分類規定要求。2．病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病歷中各種手術與操作并發癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規范地填寫在病案首頁中，無遺漏。2．有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。二級綜合醫院評審5．34．2．5

病程記錄及時、完整、準確，符合衛生部《病歷書寫基本規范》。【Ｃ】1．病程記錄及時、完整、準確，符合《病歷書寫基本規范》。2．相關人員知曉崗位職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病程記錄根據病情觀察、查房情況結合檢查結果有分析、有判斷，體現醫療組二級醫師的診斷思路和處理方案。2．臨床科室對本科室醫師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質量。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進有成效，病歷質量不斷提高。二級綜合醫院評審5．34．2．6

保持病案的可獲得性。【Ｃ】1．保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統）控制每份病案的去向，（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。2．對未歸的病案有催還的實際記錄。3．對病案使用期限和使用范圍有明確的規定。4．患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達≥90％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者出院后，住院病歷在5個工作日之內回歸病案科達≥90％。2．病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸率。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者出院后，住院病歷在3個工作日之內回歸病案科達≥９５％，在7個工作日內回歸病案科100%。2．病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。二級綜合醫院評審5．34．3加強安全管理，保護病案及信息的安全。二級綜合醫院評審5．34．3．1

醫院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。【Ｃ】1．有保護病案及信息安全的相關制度有應急預案。2．病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。3．配置相應的消防器材，消防安全符合規范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案科工作人員知曉應急預案及處置流程。2．指定專人負責安全管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。二級綜合醫院評審5．34．4有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。二級綜合醫院評審5．34．4．1

有《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師。【Ｃ】1．有《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師。2．病歷書寫作為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病歷書寫作為醫師崗前培訓的主要內容之一。2．有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。2.病歷書寫考核合格率100%。二級綜合醫院評審5．34．4．2

有病歷質量控制與評價組織。【Ｃ】1．有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。2．有病歷質量監控評價標準，相關醫師均知曉標準內容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。2．主管部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。3．院、科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．醫院有專職的質控醫師，科室有兼職的質控醫師。2．醫院至少每季度對病歷質量進行總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質量。3.病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。二級綜合醫院評審5．34．5采用衛生部發布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。二級綜合醫院評審5．34．5．1

采用衛生部發布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★重點）【Ｃ】1．對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．疾病分類編碼人員有資質與技能要求。2．有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。3．編碼員編碼準確性不斷提高。二級綜合醫院評審5．34．5．2

建立出院病案信息的查詢系統。（★重點）【Ｃ】1．有出院病案信息的查詢系統。2．病案首頁內容完整、準確。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統，至少能為評審提供2年以上完整信息。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．查詢系統資料完整、功能完善。（1）根據病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。2．能提供3年內的完整病歷首頁信息。二級綜合醫院評審5．34．6嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。二級綜合醫院評審5．34．6．1

有病案服務管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務。【Ｃ】1．有病案服務管理制度，有明確的服務規范與程序。2．病案服務限于相關醫務人員及管理人員，患者及其代理人，公安機關，檢察院、法院等有關司法機關，醫療保險機構相關人員。3．依照法律、法規和規章為患者及其代理人、司法機關和醫療保險機構人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。4．有回避與保護患者隱私的規范與措施。5．有完整的病案服務登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并病案服務能力不低于當年出院的病案人數。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門對病案服務有監管，保障病案依法借閱、調取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。二級綜合醫院評審5．34．7推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。二級綜合醫院評審5．34．7．1

醫院有電子病歷系統的建設的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。

【Ｃ】1．建立電子病歷系統。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有電子病歷系統建設方案與計劃。2．在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協調機制。3．有具體措施、有信息需求分析文件。【Ａ】符合“Ｂ”，并電子病歷系統應符合衛生部《病歷書寫基本規范》與《電子病歷基本規范（試行）》要求。二級綜合醫院評審5．34．7．2

由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。【Ｃ】1．對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規定。2．對禁止使用“模版拷貝復制病歷記錄”有明確的規定。3．病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，存檔。【Ｂ】符合“Ｃ”，并計算機打印病歷的書寫符合衛生部《病歷書寫基本規范》，按照病歷管理要求進行質量控制。【Ａ】符合“Ｂ”，并有職能部門監管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結，持續改進措施有效。二級綜合醫院評審二十三、手術管理5．23．1實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。二級綜合醫院評審5．23．1．1

有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。【Ｃ】1．醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫師。（2）手術醫師的手術權限與其資格、能力相符。（3）手術醫師知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術醫師資格分級授權管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。二級綜合醫院評審5．23．1．2

有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。【Ｃ】1．醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。2．手術醫師知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有手術醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并公開手術醫師權限，及時更新相關信息。二級綜合醫院評審5．23．1．2

有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。【Ｃ】1．醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。2．手術醫師知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有手術醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并公開手術醫師權限，及時更新相關信息。二級綜合醫院評審5．23．2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范,制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

二級綜合醫院評審5．23．2．1

有患者病情評估與術前討論制度。

【Ｃ】1．有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2．有術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。3．對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4．對相關崗位人員進行培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并術前討論規范，記錄完整，有術前討論質量持續改進成效。二級綜合醫院評審5．23．2．2

根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。【Ｃ】1．為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2．手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。3．根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。二級綜合醫院評審5．23．2．2

根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。【Ｃ】1．為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2．手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。3．根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。二級綜合醫院評審5．23．3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。二級綜合醫院評審5．23．3．1

在患者手術前履行知情同意。

【Ｃ】1．有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。（1）手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術前應向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。2．對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3．知情同意書應由手術醫師先簽署，然后由患者或家屬簽署。4．對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2．主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者及近親屬對知情同意內容充分理解。2．知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。二級綜合醫院評審5．23．4醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。二級綜合醫院評審5．23．4．1

有重大手術報告審批制度。1．有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2．有明確需要報告審批的手術目錄。3．對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。4．相關人員知曉上述制度與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監管職責，必要時參加術前討論。【Ａ】符合“Ｂ”，并審批資料完整，無違規案例。二級綜合醫院評審5．23．4．2

有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

1．有急診手術管理的相關制度與流程。2．對相關人員進行教育與培訓。3．相關人員知曉上述制度和流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．1．有急診手術綠色通道的保障措施和協調機制。2．2．主管部門履行監管職責，并有分析