02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院全麻設(shè)計(jì)及注意事項(xiàng)02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院1989年麻醉人數(shù)4382例

02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院22.522.546.38.702.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院臨床工作量02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院全身麻醉過程：誘導(dǎo)、維持和蘇醒要素：遺忘、無(wú)痛、肌松藥物：入睡、鎮(zhèn)痛、肌松技術(shù)：控制呼吸、插管等保障：監(jiān)測(cè)、輔助用藥等02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院全身麻醉

生理狀態(tài)穩(wěn)定鎮(zhèn)痛遺忘肌松02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院麻醉藥物靜脈麻醉藥：丙泊酚、咪唑安定等吸入麻醉藥：異氟醚、七氟醚等阿片鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、瑞芬太尼等肌肉松弛藥：維庫(kù)溴銨、司可林等02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院現(xiàn)代麻醉技術(shù)阿片激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜劑芬太尼衍生物丙泊酚吸入麻醉劑舒芬太尼瑞芬太尼異氟醚七氟醚+02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院全麻后理想狀態(tài)即刻清醒、配合無(wú)疼痛、能耐受無(wú)呼吸抑制危險(xiǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院外科能做的手術(shù)我們就能給麻醉夢(mèng)醒之間游刃有余02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院臨床情況手術(shù)開始時(shí)病人麻不住！手術(shù)結(jié)束后病人醒不了！一名外科教授的話02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院LC手術(shù)全麻病例：女、48歲、58kg，LC手術(shù)誘導(dǎo)：咪唑安定1mg,萬(wàn)可松0.6mg，丙泊酚

25mg+25mg+30mg，瑞芬80μg/4min0.25μg/kg/min,萬(wàn)可松5.4mg維持：異氟醚1.5%(1~2%)，瑞芬

0.20μg/kg/min蘇醒：停異氟醚吸入，丙泊酚25mg，停瑞芬太尼，芬太尼15μg拔管：術(shù)畢6min,病人完全清醒02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院病例報(bào)告男，25歲，約55kg,民工，從7樓墜下診斷：脾破裂，入室神智清楚誘導(dǎo)：咪唑安定2mg+丙泊酚50mg；KTM50mg

+Fentanyl0.1mg＋維庫(kù)溴銨6mg術(shù)中：異氟醚吸入維持麻醉，誘導(dǎo)后1h和1.5h分別追加維庫(kù)溴銨1mg，術(shù)中生命體征，手術(shù)持續(xù)2.5h術(shù)畢：1.5h病人仍不清醒02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院臨床表現(xiàn)經(jīng)拮抗后呼吸可瞳孔對(duì)稱、正常動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｑ牵?.2mmol/L02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院原因？腦外傷？挫裂傷

顱內(nèi)血腫腦缺氧？

術(shù)前休克02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院但是……一般病人也有蘇醒延遲多發(fā)生在某些醫(yī)生身上效率、病人安全、形象02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院?jiǎn)栴}的提出廚師備料一樣配料一樣廚具一樣為什么菜的質(zhì)量不同？麻醉醫(yī)師麻醉藥一樣消耗品一樣設(shè)備相同為什么麻醉質(zhì)量不同？02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院麻醉計(jì)劃術(shù)前用藥

藥物選擇及劑量苯二氮卓類、異丙嗪吸入為主、靜脈麻醉為主？藥物及劑量選擇02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院內(nèi)容全麻設(shè)計(jì)前提條件全麻設(shè)計(jì)一般原則全麻設(shè)計(jì)臨床舉例02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院內(nèi)容全麻設(shè)計(jì)前提條件全麻設(shè)計(jì)一般原則全麻設(shè)計(jì)臨床舉例02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院前提條件必要的藥理學(xué)知識(shí)對(duì)病人情況的熟悉了解外科手術(shù)步驟了解外科醫(yī)生性格培養(yǎng)良好臨床思維有較好的麻醉藥物02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院藥理學(xué)藥效動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)藥物相互作用滿足手術(shù)要求的最小劑量02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院概念的理解藥代動(dòng)力學(xué)

機(jī)體對(duì)藥物的作用藥效動(dòng)力學(xué)

藥物對(duì)機(jī)體的作用02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)后哪去了？（分布與排泄）腦內(nèi)濃度？（效應(yīng)室與麻醉）血中濃度？（深度與清醒）肺泡內(nèi)濃度？（吸入麻醉）02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院生物相（biophase）概念：指藥物的作用部位血漿藥物濃度≠生物相濃度血液到生物相組織的分布02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院

Ke0描述靜脈麻醉藥從血漿到生物相的速度快慢定義：藥物在血漿和生物相濃度達(dá)到平衡的速率常數(shù)02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院Ke0概念和意義芬太尼ke0=0.105/min丙泊酚ke0=0.239/min咪唑安定ke0=0.173/min02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院t1/2keo概念

維持一個(gè)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)，效應(yīng)室濃度達(dá)到血漿濃度50%時(shí)所需時(shí)間t1/2keo越小，所需時(shí)間越少t1/2keo=0.693/keo芬太尼t(yī)1/2keo=0.693/0.105min-1=6.6min丙泊酚t1/2keo=0.693/0.239min-1=2.9min02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院藥物Ke0(min-1)T1/2ke0（min)效應(yīng)室達(dá)峰時(shí)間芬太尼0.1056.63.6阿芬太尼1.410.91.0蘇芬太尼0.2273.054.8雷米芬太尼1.140.761.2丙泊酚0.2392.92.2硫噴妥鈉0.5771.23.4咪達(dá)唑侖0.1734.02.8乙醚酯0.4621.52.002.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院時(shí)—量相關(guān)半衰期

(Context-sensitivehalftime)

持續(xù)輸注一段時(shí)間停藥后，血藥濃度下降50%所需的時(shí)間1992HughesMa等02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院時(shí)—量相關(guān)半衰期

(Context-sensitivehalftime)半衰期短的藥物，時(shí)-量相關(guān)半衰期可能很長(zhǎng)反映了持續(xù)給藥后藥物在體內(nèi)的實(shí)際狀態(tài)02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院120240360480600306090120蘇芬太尼芬太尼輸注時(shí)間(min)瑞芬太尼0阿芬太尼150血漿濃度下降50％的時(shí)間(min)02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院

40200180120

80120240300480600丙泊酚咪達(dá)唑侖硫噴妥鈉輸注時(shí)間(min)血漿濃度下降50％的時(shí)間(min)

0芬太尼乙咪酯氯胺酮02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院DrugInteractions

Additiveinteraction

Synergisticinteraction

Infra-additiveinteraction

Antagonism:Fentanyl+naloxone02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院0.00.51.01.52.02.53.00咪達(dá)唑侖(mg/Kg)

Propofol誘導(dǎo)劑量（mg/kg)誘導(dǎo)02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院誘導(dǎo)00.51.01.32.53.000.02-45%咪達(dá)唑侖(mg/Kg)Propofol誘導(dǎo)劑量（mg/kg)2.002.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院01234560阿芬太尼(ng/ml)propofol血藥濃度(μg/ml)維持02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院維持012345080阿芬太尼(ng/ml)propofol血藥濃度(μg/ml)02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院吸入麻醉的蘇醒1、新鮮氣流量和通氣量2、麻醉藥種類3、吸入麻醉維持時(shí)間4、其他藥物/麻醉方法作用5、體溫6、疼痛刺激02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院麻醉時(shí)間對(duì)蘇醒的影響02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院熟悉外科手術(shù)步驟熟悉手術(shù)步驟掌握手術(shù)進(jìn)程與外科醫(yī)交流了解外科醫(yī)生預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間外科醫(yī)生估計(jì)時(shí)間的2倍02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院

培養(yǎng)良好臨床思維能力02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院男，5歲，面部腫瘤02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院病例男，41歲，肝血管瘤手術(shù)麻醉誘導(dǎo)：所有藥注射完畢病人仍清醒，呼吸正常發(fā)現(xiàn)：所有藥物注射皮下WHY沒有早發(fā)現(xiàn)，能避免嗎？02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院建議用藥順序Midazolam0.02mg/kg(1mg)肌松劑預(yù)充（1/8-10)Fentanyl2ug/kg丙泊酚1mg/kg病人入睡后通氣正常時(shí)萬(wàn)可松0.1-0.12mg/kg據(jù)BP和HR追加丙泊酚（Total>1.5mg/kg)02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院靜脈誘導(dǎo)注意事項(xiàng)肌松劑預(yù)注(1/10誘導(dǎo)量）如：維庫(kù)溴銨0.08mg芬太尼2ug/kg丙泊酚氣管內(nèi)利多卡因50mg02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院麻醉誘導(dǎo)注意事項(xiàng)危重病人應(yīng)改靜推為泵入（Propofol）必要時(shí)同時(shí)用多巴胺3－5ug/kg/min好處：血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、麻醉深度夠嚴(yán)重休克病人改其他誘導(dǎo)藥

如乙咪酯、KTM等02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院思考這個(gè)病人要是別人麻醉會(huì)出問題嗎？是不是滿足手術(shù)要求的最小麻醉劑量臨床工作中一定要提倡標(biāo)新立異嗎？每例麻醉結(jié)束后要思考需要改進(jìn)之處02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院病例女性、51歲，10年前胃癌手術(shù)術(shù)畢作化療致腎功能不全本次病情加重需腎透析治療置入靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)血凝塊為繼續(xù)透析行尿激酶溶栓治療結(jié)果：昏迷（顱內(nèi)出血）02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院較好的藥物選擇靜脈麻醉藥：丙泊酚吸入麻醉藥：七氟醚阿片鎮(zhèn)痛藥：瑞芬太尼肌肉松弛藥：美維松？有效拮抗藥：

咪唑安定－氟馬西尼羅庫(kù)溴銨－Suggamadex02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院內(nèi)容全麻設(shè)計(jì)前提條件全麻設(shè)計(jì)一般原則全麻設(shè)計(jì)臨床舉例02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院全麻設(shè)計(jì)應(yīng)遵循的原則麻醉有效安全用藥盡量簡(jiǎn)單個(gè)體化用藥（特殊病人）新藥物及新技術(shù)應(yīng)用02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院術(shù)后怎樣能早拔管？淺麻醉＋肌松

降血壓藥、β-受體阻斷藥早停藥

病人痛苦新藥物

丙泊酚、地氟醚等強(qiáng)行拔管

病人危險(xiǎn)02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院住院總的經(jīng)歷“我喜歡病人哼哼，表示病人還活著”

一名進(jìn)修醫(yī)師02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院術(shù)中知曉英國(guó)的婦科手術(shù)病人（1966）西京醫(yī)院心外手術(shù)病人（1988）某院醫(yī)療糾紛病人（2003）內(nèi)科ICU用肌松病人（2001）02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院美國(guó)、瑞典資料過度鎮(zhèn)靜與術(shù)后死亡率高有關(guān)。

5057個(gè)40歲以上非心臟手術(shù)病人（前瞻性）

BIS<45（深麻醉）術(shù)后一年死亡率明顯增加。

160萬(wàn)病人來(lái)自4537家醫(yī)院得出同樣的結(jié)果。（多元回歸證實(shí)）02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院麻醉過深與術(shù)后1年死亡率間的關(guān)系“unknownmechanism”影響免疫反應(yīng)影響術(shù)后早期恢復(fù)增加術(shù)后發(fā)病率老年人術(shù)后呼吸道感染應(yīng)該引起麻醉醫(yī)生注意02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院病例：聯(lián)合用藥男，67歲，胃Ca.根治術(shù)術(shù)后90min仍不清醒催醒藥：多沙普侖、納絡(luò)酮胃復(fù)安……聯(lián)合！Q：用藥合理嗎？A：合理！全麻用藥：1%Procaine復(fù)合液＋I(xiàn)so哌替啶、芬太尼、安定……一定要簡(jiǎn)單明了的聯(lián)合用藥！！！02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院簡(jiǎn)明聯(lián)合用藥丙泊酚＋芬太尼（舒芬）丙泊酚＋瑞芬太尼吸入麻醉＋芬太尼吸入麻醉＋瑞芬太尼02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院新技術(shù)吸入麻醉藥精確控制02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院靜脈推注靶血藥濃度靶控輸注時(shí)間血藥濃度靶控輸注麻醉技術(shù)02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院PandaSurgery

02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院高齡危重病人心輸出量減少藥物濃度比預(yù)測(cè)高肝血流量減少藥物分布慢肝功能降低藥物清除慢自身代償機(jī)制差藥物副作用放大02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院休克病人血容量不足－血藥濃度比預(yù)測(cè)高微循環(huán)灌注差－藥物分布慢肝血流量減少－藥物清除慢02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院丙泊酚對(duì)自身藥理學(xué)的影響減少心輸出量減少肝血流量對(duì)Propofol清除率降低藥物的分布減慢02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院易忽視的問題咪唑安定用量偏大認(rèn)為吸入麻醉清醒快按建議的量給所有病人02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院常見錯(cuò)誤定時(shí)給肌肉松弛藥滿足外科醫(yī)生要求單純?nèi)鸱姨崧樽?2.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院內(nèi)容全麻設(shè)計(jì)前提條件全麻設(shè)計(jì)一般原則全麻設(shè)計(jì)臨床舉例02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院LC手術(shù)全麻病例：女、48歲、58kg，LC手術(shù)誘導(dǎo)：咪唑安定1mg,萬(wàn)可松0.6mg，丙泊酚

25mg+25mg+30mg，瑞芬80μg/4min0.25μg/kg/min,萬(wàn)可松5.4mg維持：異氟醚1.5%(1~2%)，瑞芬

0.20μg/kg/min蘇醒：停異氟醚吸入，丙泊酚25mg，停瑞芬太尼，芬太尼15μg拔管：術(shù)畢6min,病人完全清醒02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院清醒插管02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院纖維支氣管鏡引導(dǎo)下明視氣管插管02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院清醒插管后誘導(dǎo)誘導(dǎo)用藥量要小于快速誘導(dǎo)02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院病例

男，66歲，體重95kg,膽結(jié)石問題：高血壓、冠心病、房顫，OSAS計(jì)劃：先表麻行清醒插管，順利用藥：芬太尼0.1mg,丙泊酚100mg,維庫(kù)溴銨6mg維持：瑞芬0.1~0.15ug/kg/min異氟醚吸入,關(guān)腹時(shí)予萬(wàn)可松1mg術(shù)畢：20min拔出氣管導(dǎo)管02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院巴黎軍醫(yī)院的病例男86歲，腦瘤（肺Ca轉(zhuǎn)移）手術(shù)Propofol4μg/mlTCI瑞芬太尼

0.25~0.3μg/kg/min不用肌松劑氣管插管02.全麻設(shè)計(jì)-西南醫(yī)院AlbertinA,etal.Effectsoftwotarget-controlledconcentrations(1and3ng/ml)ofremifentanilonMACBARofsevoflurane.Anesthesiology2004;100:255-9Aged20-50yr,propofol,cisatra