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文檔簡介

編號：收養評估報告（樣本）收養申請人：家庭住址：聯系電話：評估機構名稱（評估小組）：出具日期：***民政局印制收養申請人情況姓名男：女：出生日期身份證件號民族宗教信仰受教育程度職業工作單位健康狀況婚姻狀況家庭收入狀況子女情況（包括婚生子女、非婚生子女、繼子女、養子女）家庭其他成員（包括父母、兄弟姐妹等）現居住地戶籍所在地聯系方式主要經歷興趣愛好業余生活溝通技能收養動機和準備經濟狀況（包括工資性收入、非工資性收入；家庭年支出；參加社會保險情況；家庭負債情況等）撫養、教育能力和安排（包括生活照料、培養、教育計劃，特殊情況和變故的監護安排）居住狀況（包括房產地址、面積、戶型、建房年代、環境等）品德品行鄰里關系社區環境（包括基礎公共服務設施、醫療、教育及交通配套情況）共同生活家庭成員狀況對待收養態度健康狀況品德品行及家庭和睦情況收養家庭與被收養人融合情況（包括收養申請人及共同生活的家庭成員與被收養人融合情況）被收養人意愿（8周歲以上或不滿8周歲但有表達意愿能力的兒童）送養人對收養人意見評估過程中發現需要報告的情形其他需要說明的情況評估指標收養能力評分：融合評估：（優）（良）（差）評估意見評估人員簽名：年月日評估結論評估機構負責人簽名（公章）：年月日備注收養申請人對“不合格”的評估結論有異議的，應當自收到評估報告之日的次日起5個工作日內，書面向收養登記機關提出復核申請，逾期視為認可評估結論。聯系電話：。注：收養登記機關開展收養評估的，“評估機構名稱”處填寫管轄民政部門的名稱，“評估機構負責人簽名”處由民政部門主要負責人簽名，“評估機構蓋章”處加蓋民政部門公章；第三方機構開展收養評估的，“評估機構負責人簽名”處由評估機構法定代表人簽名，“評估機構蓋章”處加蓋評估機構公章。收養評估小組工作情況評估小組組成評估小組組成文件或合同依據/評估小組成員及資質情況工作實施工作計劃/會談、調查情況/有無遇阻、利誘等影響評估實施

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