醫療文書驗證管理制度1.前言1.1目的：為了保證醫院醫療文書的真實、準確和完整，確保醫療服務的質量和安全，規范醫院醫療文書的管理流程和操作步驟，訂立本《醫療文書驗證管理制度》。1.2適用范圍：本制度適用于醫院內涉及醫療文書的全部科室、部門。2.醫療文書的定義2.1醫療文書是指醫院內醫務人員在診療過程中所書寫的各類記錄、報告和證明等相關文件，包含但不限于病歷、手術記錄、檢驗報告、影像學資料等。2.2醫療文書記錄應當真實、準確、完整，符合法律法規和醫療行業相關標準的要求。3.醫療文書驗證管理的原則3.1真實性原則：醫療文書應當真實反映患者的病情、醫療過程和治療效果，不得夸大或隱瞞事實。3.2完整性原則：醫療文書應當記錄醫療服務的全部過程和結果，不得顯現漏填漏寫等現象。3.3安全性原則：醫療文書應當妥當保管，嚴禁竄改、偽造、遺失或泄露。3.4規范性原則：醫療文書應當符合醫院規定的格式和要求，統一標準，易于閱讀和理解。4.醫療文書驗證管理的責任部門和人員4.1質控科：負責訂立醫療文書驗證管理的具體規定和流程，組織實施文書驗證工作，并對驗證結果進行監督和檢查。4.2科室負責人：負責本科室醫療文書的填寫、審核、歸檔等工作，并對醫療文書的真實性、完整性負責。4.3醫務人員：負責依照規定的流程填寫醫療文書，并確保文書的準確性和完整性。4.4質量管理部門：負責對醫療文書驗證管理工作進行監督和評估，及時發現問題并提出改進措施。5.醫療文書的填寫與審核流程5.1醫務人員應當依照規定的格式和標準填寫醫療文書，包含患者的個人信息、主訴、現病史、既往史、體格檢查、診斷、治療措施等內容。5.2醫務人員填寫完畢后，應當將醫療文書提交給所屬科室的審核人員進行審核。5.3審核人員應當認真核對醫療文書的各項內容，確保其真實、準確和完整。5.4審核人員若發現醫療文書存在問題或不符合規定要求，應當及時返還給填寫人員進行修改，并填寫審核看法。5.5填寫人員在收到審核看法后，應當及時進行修改并重新提交給審核人員進行復核。5.6審核人員對修改后的醫療文書進行復核，確保修改的內容符合規定要求。5.7審核人員在確認醫療文書符合規定要求后，應當簽署審核看法，并將醫療文書歸檔。5.8醫療文書歸檔后，不得再進行修改，如需修改應依照規定的程序進行。6.醫療文書的保管和管理6.1醫院應當建立完善的醫療文書管理系統，確保醫療文書的安全和可靠性。6.2醫療文書應當依照規定的時間、地方和方式進行保管，包含電子檔案和紙質檔案。6.3醫療文書的保管期限應當符合法律法規和行業標準的要求，嚴禁隨便銷毀或轉移。6.4醫療文書的管理人員應當做好文書的保密工作，確保患者個人信息的安全和隱私。6.5醫療文書的歸檔人員應當依照規定的次序和標識進行整理和存放，方便查詢和保管。6.6醫療文書在歸檔后，如有需要供應給相關部門或個人使用，應當依照規定的程序進行。7.違規處理和責任追究7.1對于違反醫療文書驗證管理制度的行為，將依照規定進行處理和追究責任，包含但不限于口頭警告、書面警告、扣減績效工資、記過、降低職務、辭退等。7.2對于有意偽造醫療文書、竄改醫療文書等嚴重違規行為，將移交給有關部門依法追究刑事責任。7.3對于不依照規定保管和管理醫療文書、泄露患者隱私等違規行為，將依法追究相應的法律責任。8.后果和效力8.1全部醫務人員應當遵守本管理制度的規定，不得違反或破壞。8.2對于醫務人員的違規行為，醫院將依法依規予以處理，確保紀律的嚴厲性和管理的有效性。8.3本管理制度自頒布之日起生效